邓浩然朱诗乒俞正秋蔡宛如

1.杭州市丁桥医院 杭州 310007 2.杭州市中医院 3.浙江中医药大学附属第二医院

蔡宛如教授，浙江中医药大学教授，博士生导师，浙江省名中医，第六批国家级名老中医学术经验继承工作指导老师，临证三十余载，对肺胀、喘病、咳嗽等肺系疾病经验颇丰。笔者幸得跟师伺诊，现将其“脏腑同治”辨治慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)经验荟萃如下，以飨同道。

1 理论基础

1.1 COPD脏腑同治的理论依据 中医认为脏腑呈阴阳表里关系，一脏或一腑得病易传变其他脏腑，故治疗上强调脏腑病同治的整体观念，标本兼治。《素问·咳论》第三十八曰：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之……五脏之久咳，乃移于六腑。”慢阻肺虽为肺疾，起初临床表现为咳喘等肺系征象，但是久则五脏六腑疾病相互传化，除咳喘症外亦可见心痛、两胁下痛、动则咳剧、咳涎等表现；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，金土两脏关系密切；从经络循行、藏象生克等角度分析，阳明、少阳、少阴、厥阴经脉及其所属脏腑亦与肺经、肺脏有密切联系。由此可见COPD与体内诸脏腑有密切联系，“脏腑同治”法可以充分体现中医的整体观念和辨证论治的特点，在COPD的治疗中具有重要意义。

五脏六腑均可致COPD受病，故治疗COPD需有整体观念，不可拘泥于肺脏一脏之病变。《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳而喘息有音……肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”指出五脏六腑咳嗽的特点，COPD属肺胀、咳喘的范畴，也可见五脏六腑之咳状。肺咳为肺气亏虚，外邪犯肺，或痰浊内蕴等，肺气失宣，气机上逆而咳；心咳为瘀血内阻，水气凛心，或心病兼咳等，瘀阻气道，壅而为咳；肝咳为肝气或肝火犯肺所致，常与情志有关；脾咳多为土不生金，或湿热蕴肺所致；肾咳是由肺病及肾，肾水上泛或肾不纳气所致。综上可见，五脏六腑均可使肺受病，然仍以肺为之主，诸脏腑气机失调，上犯于肺则咳喘。西医指出COPD的形成是一个反复迁延的过程，主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应，这与上文有异曲同工之处。另外根据中医理论，COPD的根本在于本虚标实，常涉及到五脏六腑，这时应辨清诸脏腑病变之虚实，着重于治五脏，治六腑，亦或脏腑同治，为邪去正复创造有利时机，这些均为脏腑同治COPD提供了一定的理论基础。

1.2 蔡教授对COPD的认知 COPD在中医一般归属“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴。蔡师认为该病需宗“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”为纲，根据其病程常虚实错杂，肺气亏虚为本源，旷久衍化则易传变他脏，故医者需有整体观念，明清虚实，脏腑同治，其效屡试不爽。

2 脏腑论治

2.1 治五脏 蔡师认为COPD与五脏关系密切，尤以肺脾肾三脏亏虚为本。如《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》所述：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽、咳不甚，其大较也。”[1]肾水不足，肺肾不能互根，可见动则喘促；脾土虚弱，运化失职，则咳喘痰多；肺气亏虚，卫气不固，宣降失职，气逆而咳且易感外邪。气虚痰滞，经脉瘀阻，痰浊瘀血互结，导致疾病迁延不愈，反复发作。故蔡师临床上治疗COPD，以分期论治、标本兼顾。急性期以“治肺”为主，予以清肺豁痰之剂，常选用金荞麦、金银花、重楼、鱼腥草、黄芩等。在豁痰清热的同时，配合使用通宣利肺之品，诸如桑白皮、桔梗、浙贝、浮海石等，这样才能取得更好的疗效。此外，如急性期患者出现谵妄、昏迷等症状，可根据病情选用温病“三宝”通醒神窍。缓解期，则以补肺脾肾为主，常选用党参、野山参、太子参、黄芪、蛤蚧等药物，使正气得充，邪不可干。不过蔡师指出缓解期患者，不可一味过补，此时“九分虚，仍有一分实”，部分实邪未尽，故仍需酌加清肺化痰、活血化瘀之品以清泄余邪。

2.2 治六腑 《素问·咳论》认为，“五脏之久咳，乃移于六腑”“脾咳不已，则胃受之……肝咳不已，则胆受之……”，指出六腑咳常为五脏久病不愈所致。其实从脏腑可以相互移传影响来说，既可以由脏传腑，也可由腑传脏。如胃腑不适，胃气上传于肺而咳喘。蔡师认为COPD患者，日久常兼有五脏受损，五脏久病不已，或传于六腑为病。反之，六腑受邪，反攻五脏，肺气失宣，亦可加重病情，如此相互影响。如临床上COPD患者病久，常有“便秘、腹胀、小便不畅”等临床表现，也可遇到COPD合并便秘的患者，其喘闷气急等临床表现会有所加重的情况，此时要及时疏通腑气，可用大黄、麻仁、玄参等药。六腑为病，多为久病而出现了他脏腑症候，常夹杂虚象，实乃虚实错杂之症候，临床上单独治六腑的情况较少见，故常为虚实共治，脏腑同疗。

2.3 脏腑同治

2.3.1 从肺胃论治黄元御[2]《四圣心源》谓：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”蔡师[3]认为“脾胃一虚，肺气先绝”，肺属金，胃属土，肺胃为母子关系，两脏腑密切相关，经络相通，仅一膜之隔，外邪入肺，津液输布失常则伤胃，胃津受损，上灼于肺，致肺难以受气，而致咳喘。蔡师[4]认为“治气”与“治痰饮”是治疗慢阻肺的两个关键点，以“和、温、清、消、补”五法为主，注重健运脾胃，滋阴润燥，温肺化饮。脾胃健而痰浊消，难以上泛于肺为病，可用“补土生金”之法，选用六君子汤合玉屏风散加减；阴液足而脏腑润，胃液充足，受损脏腑得以修养，可用“滋阴润燥”之法，选用沙参麦冬汤合芍药甘草汤辅之；肺脏得温，痰饮得化，中州得固，可用仲景“苓桂术甘汤合麻杏薏甘汤”主之。蔡师也指出，COPD患者每于秋冬季节反复发作，是因肺脾胃素虚，卫表不固，鬼门大开，易着外邪，稳定期可服用黄芪、白术、防风、山药、茯苓等品御敌于外，或冬病夏治，做到“未病先防”。

2.3.2 从肺与大肠论治 COPD临床表现除咳、痰、喘、闷等症状外，往往也兼有腹胀、便秘等胃肠道症状。《杏轩医案》载：“肺与大肠相表里，肠热上熏，肺燥则痒，痒则咳，此咳嗽之故，非关于风，而实由于燥也。”[5]现代很多学者发现运用肺肠同治法治疗COPD可以提升临床疗效[6-8]。蔡师认为，COPD患者久病，下传腑脏，大肠与肺互为表里，尤善传变，肺主气及通调水道功能失司，易致大肠腑气不通，津液难以输布，故见腹满痞胀，大便秘结。而痰瘀浊气上逆于肺，壅塞气机则咳嗽气喘发作，如此循环往复。故遇此症当以宣肺降气、通腑逐瘀为主要治法。蔡师指出临床虽同为肺肠治法，但用药上亦有不同，仍以辨证为主。如肠热下利者，可用桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连等清热养阴；肺燥津伤者，可用玉竹、麦冬、百合、天花粉等滋阴润燥；若肺热移肠致阳明腑实证，则常用清热为主的石膏、大黄、虎杖等；若肺失宣降致便秘，须用“提壶揭盖”之法，多用紫苏子、麻黄、厚朴、枳壳；肺气亏虚致气虚便秘，常用黄芪、党参之属；肺气不固导致泄泻，常用人参、五味子、乌梅之收敛药。

2.3.3 从肺与三焦论治 吴鞠通[9-10]认为“上焦咳嗽，其治在肺；中焦咳嗽，治在脾胃；下焦咳嗽，治在肝肾。”蔡师临证多年，在古人认知基础上，对此又有新的见解。一为COPD患者单独一焦而病者少，常见二焦相兼为病，甚或三焦共病。COPD不同于慢性咳嗽的治疗，病情往往并不局限于一脏，正如上述，常传至中下二焦脏腑，辨证仍需有整体观念。如单以咳嗽为主，偏治上焦，“非轻不举”，选用清轻宣发的药物；以湿痰盛而咳，则同治中上二焦，专攻脾肺，痰液无以得生；以动则喘甚，则治上下二焦，裨益肺肾，纳气平喘等。另一为上焦咳嗽，不单治肺，而应治在心肺，需心肺同治。蔡师认为COPD除肺脏为病外也常累及心脏，心主血脉，瘀血常贯穿疾病始终，导致症状加重或迁延不愈。正如唐容川[11]言：“盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”主张症见瘀阻脉络之象，可沿用唐氏治疗“血家咳嗽”之法[12]，根据其“虚瘀痰热”不同病理特点，在清宣的同时，酌加活血化瘀之品，如当归、地龙、虎杖根等，使之气机通，瘀血化，而心血行。

临床脏腑为病，并不仅限于所述几种，目前中西参衷学派较多，文献报道亦可见从胃胆治肺[13-14]、从小肠治肺[15]、从膀胱论治[16-17]等新观点，蔡师临证时也遇及从其他脏腑诸如膀胱治肺的病案，本文所论及的仅仅是慢性阻塞性肺疾病脏腑同治的主要观点。

3 医案举隅

张某，女，78岁，2015年2月26日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰、气急10余年，再发伴加重半月。患者罹患“慢性阻塞性肺疾病”10余年，素日气短，劳作则喘。半月前，因贪食肥厚，复勉强作劳，遂扰动宿疾，咳痰肿满，气息急迫，曾于当地医院诊断为“肺源性心脏病”，并予西药治疗一周无效。刻诊：面色晦紫虚肿，咳逆气促，鼻张抬肩，膈膨胀，不能平卧，痰涎壅盛，咳吐不爽，心慌不宁，颈静脉怒张，肝肋下3cm，伴明显压痛，剑突下上腹部动悸可见，下肢呈凹陷性水肿，小便不利，大便数日未行。唇青紫，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白厚，脉沉有结象。蔡师辨证为痰饮郁肺、正虚水停证。治宜利水消肿，化痰降逆，祛邪为主，兼以扶正。方用泽漆汤，处方如下：泽漆30g，紫菀15g，白前15g，生姜 15g，半夏 10g，党参 10g，桂枝 10g，黄芩10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。

3月5日二诊：服药七剂后，诸症明显好转，水饮壅盛于肺得以改善，肺气得以升降，泻下黏浊，腑气得通，邪气得除，药已中的，观其舌，舌质紫暗，苔白略厚，脉沉细，仍有咳嗽气促等标实之象，此时余邪未尽，仍以祛邪为主，原方续进5剂。

3月12日三诊：咳平喘宁，肿消痰去，考虑瘀血得去，余邪已解，小便通利，胃纳可，拟金水六君煎调理，补益肺肾，健脾燥湿，使正气渐充，湿不再生。连进月余，病情稳定。

按语：该患者慢性阻塞性肺疾病10余年，正气素虚，故平素气短、劳则作喘，加之贪食肥厚，损伤脾胃，酿生湿邪，阻遏气机升降，复有勉强劳作，正气复伤，终致宿疾复发。肺失宣降，气机壅滞，上逆程度较重，故咳逆气促、鼻张抬肩、膈胀、不能平卧；饮郁化热，扰及心神，故心烦不宁；肺失宣降，水津不能四布，则水道通调不利，血行不畅，可影响水液输布，故口干不欲饮，颜面、下肢水肿，小便不利；肺失宣降，影响大肠传导，故大便不行；影响心血运行，故面色晦紫、颈静脉怒张、肝肿大、唇青紫、舌紫暗。本案病情复杂，既有正气不足，又有痰阻肺气、水饮内停，血行瘀滞等，病位涉及肺、心、肾、大肠等脏腑，气、血、水俱病，但以水饮内停，肺失宣降为主要病机。泽漆汤中重用泽漆利水消肿，化痰止咳；配伍紫菀、半夏、白前、生姜化痰降逆，以平喘咳；党参、桂枝、炙甘草补气通阳；邪壅日久易生郁热，故用黄芩清热。诸药合用，气血调畅，脏腑通顺，药效有所得，病有所医。

4 体会

肺为娇脏，主气司呼吸，合皮毛，宣发卫阳之气，喜清肃而恶壅塞。各种原因使肺气宣降失常，均可引起肺系疾病。若久咳肺气虚弱，呼吸不畅、气道壅塞而至肺气肿。COPD虽表现为肺系症状，但与余脏腑关系密切。诸如肾气亏虚，失于固摄，动则喘促；脾胃为后天之本，为金母，脾弱则卫气不足，腠理不密，易感外邪等。蔡师临证多年，根据自身经验辨治COPD：从五脏论治，尤以肺脾肾三脏为主，急性期治肺以清热化痰，缓解期补肺脾肾以益气养阴；从六腑论治，常为肺胀日久伤腑，征象多虚实夹杂，治疗时需辨清虚实，标本兼治；脏腑同治，多以肺与胃、大肠、三焦等同治常见。同时，蔡师根据自身经验在前人基础上推陈出新，如治上焦咳嗽，不单治肺，而应治在心肺；治疗缓解期患者，不可一味过补，还应清泄余邪；认为“治气”与“治痰饮”是治疗慢性阻塞性肺疾病两个关键点等。组方灵活，配伍严谨，在脏腑同治慢性阻塞性肺疾病上有其独到之处，明显缓解了患者的临床症状，提高了生活质量，值得总结和推广。