江苏省中医院 南京 210046

国医大师徐景藩从事中医脾胃病理论、临床和实验研究工作60余年，对食管、胃肠、肝胆、胰腺等脏腑病证形成自己独特见解和辨证方法，在治疗消化道肿瘤方面具有丰富经验，将现代中药药理学的研究成果在辨证的基础上参用于临床，师承有源，医术精湛。徐景藩教授认为消化道肿瘤病机复杂，应在顾护脾胃气机的基础上，刚柔并济，攻毒祛邪，平衡阴阳，培植生气，并取得良好临床疗效。今将徐老治疗胃癌术后的临床经验总结归纳，以飨同道。

1 重视望闻问切，论治刚柔并济

《临证指南医案·卷一》曰：“凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也。”[1]国医大师徐景藩教授严谨治学、精于临床，指出辛温温阳为刚，养阴生津补阴为柔，论治讲究刚柔并济。在临床治病的时候，一定要重视望闻问切，尤其是望诊。若患者肌肤微白，形体消瘦，形体不足，要补气固本。但脾胃病多气机不畅，徐老临床上善用人参益气固本，而少选黄芪，恐其甘温之性加重患者胀满不适之感。若患者肌疏汗淋，唇舌俱白，多湿多痰，则由于脾胃之阳伤残，多为脾胃阳虚之体，临床上酌用附子以温补阳气。若患者舌赤而中心黄苔，饮食不能顺利吞咽，胃津与阴液俱伤，多见于肿瘤患者放化疗或者手术之后，徐老认为可选用知母、川贝清热，麦冬、地骨皮养阴退热，银花、竹沥清热利窍。若患者时时干呕胸痞，烦渴引饮，此时可用吐法，使停蓄在咽喉、胸膈、胃脘间的痰涎、宿食由吐而出，但需注意以吐为度，得吐即止，吐后可佐以生姜汁。消化道肿瘤患者多有腹部疼痛，若患者中部胀满则需取下法，可选用茯苓、泽泻以利小便。

2 升降脾胃气机，慎用辛温滋补药物

《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之由生也。”[2]《景岳全书·积聚》云：“若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，胃气切近，先受其伤，愈功愈伤，则就不死于积而死于攻矣。故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本，则积痞自消。”[3]消化道肿瘤患者脾胃虚弱，运化失职[4]，湿邪内成，湿久化热伤阴，久成阴虚夹湿，徐老认为此证最为难治，而且预后不佳。徐老指出从来治腑，以通为补，与治脏补法迥异，故应以升降调和脾胃气机为基础。消化道肿瘤病人，多情志失调，肝气犯胃，木乘中土，治疗上需升降相须，调节脾胃气机[5]。消化道肿瘤患者临床多伴周身或腹部疼痛不适，临床上治疗应慎用辛温止痛药物，辛温止痛之药多耗阴动血，如丁香、檀香、木香、沉香需谨慎使用，甘松、山艿、荜拨、荜澄茄也是属于辛温药物，可少量或必要时用。另外，徐老指出最温的药物是川椒，久用伤胃阴，且辛温辛辣药物易引起胃黏膜充血，消化道肿瘤患者胃黏膜大多本身就有糜烂，则更易动血，徐老喜佐用三七粉、白及粉护膜，而且效果良好。

3 组方平中有奇，通利攻毒酌用虫药

4 平衡阴阳情志，参以静功培植生气

《内经》云，“喜则气和志达，荣卫通利”“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安何来”。正常的生理心理变化，既是脏腑器官功能的反映,又是脏腑器官功能的基础，精神豁达，心理健康对于消化道肿瘤的预防和治疗都有重要的意义。徐老强调天人合一，形神合一，人的意识意志、神态等跟阴阳气候都有关系。治病益于本就是指治病的时候需要考虑到人的生理心理变化，对于消化道肿瘤患者，由于其病机复杂，徐老多嘱潜心涤虑，勿扰情志，参以静功，再选用养营汤去黄芪以固无形元气，益血养营，培植生气。

5 病案举隅

井某，女，55岁，2011年4月7日就诊。患者于2008年7月11日因胃脘反复疼痛查胃镜示胃角近胃窦隆起3*2*1cm，病理示（胃角）低分化腺癌、部分印戒细胞癌、浸润型（浸润胃壁全层），后于2008年7月26日行手术治疗，术后共化疗8周期。患者近日因不适而寻求中医治疗。刻下：患者胃脘感痞满不适，口干，耳鸣，大便偏干，双下肢未见水肿，苔薄黄边有齿印，脉细。西医诊断：胃CA术后（PT4aN0M0 IIIB期）；中医诊断：虚劳病（气阴两虚证）。治拟益气养阴抗复发。处方：炒白术15g，玉竹15g，麦冬15g，石斛15g，灵芝10g，白花蛇舌草 15g，莪术 10g，通草 5g，合欢皮 15g，合欢花15g。嘱其1剂药煎煮4次，温润以后分次口服，少食多餐，调畅情绪。连服14剂，诸症好转。

按：《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”[7]徐老认为消化道肿瘤患者病程日久，邪气始终踞之未除，又经历手术攻伐，正气更衰，临证时颇为棘手。在本案中，结合患者精神尚可，徐老选用石斛、玉竹、麦冬加强养阴益气之功，百花蛇舌草清热解毒、消痛散结，莪术破血行气，消积止痛，灵芝滋补强壮、扶正固本，通草通胃，全方共奏扶正祛邪、抗癌复发之功。百病皆生于气，徐老认为消化道肿瘤给病人生理和心理上造成巨大压力，加以合欢皮（花）以调畅患者情志，以改善患者症状，提高患者生存质量。

6 体会

消化道肿瘤早期发现率低，由于患者普遍对筛查重视不足，等到有症状来就诊时，超过八成的消化道肿瘤发现时已经是中晚期[8]，寻求中医药治疗多已在手术或放化疗之后，这给中医治疗消化道肿瘤提出了不小的挑战。如何改善患者症状，延长患者生存时期成为治疗重点。徐老潜心脾胃病诊治研究60余年，在诊治过程中形成自己独特见解和辨证方法，在治疗消化道肿瘤患者时，具有丰富经验，处处以顾护脾胃为先，平衡阴阳为重，在顾护中焦气机的基础上，刚柔并济，把握辛温滋补与通利攻毒的程度，佐以情志调理培植正气，取得良好临床疗效。