一例食管癌患者心电图上出现Epsilon波的原因分析

2017-12-19石素琴潘凌立

实用心电学杂志 2017年6期

石素琴潘凌立

病例报告

石素琴潘凌立

Epsilon波是致心律失常性右室心肌病的特征性心电图表现，发生机制是由于右室的部分心肌细胞萎缩、退化，被纤维或脂肪组织替代，右室病态的心肌细胞除极延迟，延迟的除极波即Epsilon波。但Epsilon波除见于致心律失常性右室心肌病以外，还可见于心脏结节病、先天性心脏病、右室心肌梗死、后壁心肌梗死以及其他右室受累的疾病。本文报道的一例食管癌患者经证实无右室心肌病变，其心电图上的Epsilon波考虑可能与右侧胸膜肥厚粘连、右侧液气胸，右心缘高密度影(疑为心包积液)有关，这些改变可以累及右室心外膜下的心肌细胞，使其发生除极延迟。

Epsilon波；致心律失常性右室心肌病；心包积液；延迟除极

患者男，67岁，因“吞咽梗阻”入院，门诊CT提示食管中下段管壁增厚，胃小弯侧及纵隔内可见肿大淋巴结，胃肠镜及病理检查明确为“食管癌”；X线片提示两肺纹理增强，右中下肺野见片状模糊影，右下叶见斑点状模糊影，右肺门稍增浓，右心缘见稍高密度影，心影稍大，右肋膈角欠锐利。入院完善相关辅检：CT提示食管Ca根治术后改变；右肺及左下肺感染，建议治疗后复查；心影稍大，右心缘见稍高密度影：心包积液可能；右侧胸膜肥厚、粘连；请结合临床考虑。心肌酶谱全套检查各项均正常，生化全套检查未发现电解质异常，心脏超声检查升主动脉、肺动脉内径正常，各房室腔内径在正常范围；室间隔与左室后壁厚度正常，室壁运动未见异常；各瓣膜形态、启闭未见明显异常；心包腔内可见少许液性暗区。心内水平未见异常血流信号。心脏形态、结构及瓣膜活动未见明显异常，右室造影亦无异常改变。

常规心电图检查，可见窦性心动过缓及不齐，V1导联每一个QRS波群之后，ST段的起始处，可见一个小棘波(12导联同步记录，其余导联在相同位置均未见此波)，而且患者第2天复查心电图，仍见此小棘波，由此可见此波不是伪差引起；V2～V5导联T波高尖(图1)。心电图诊断：窦性心动过缓及不齐，Epsilon波，T波高尖，请结合临床并排除高钾血症和心肌缺血。

一个月后，X线片可见右下肺感染较前明显改善，右侧液气胸基本吸收，右肺基本复张；双侧肋膈角胸膜肥厚伴少量胸腔积液较前吸收，右侧胸膜肥厚粘连可能，右侧胸壁皮下气肿较前改善。后给患者复查心电图时，发现V1导联QRS波后小棘波消失(图2)。

讨论V1导联后面的小棘波需要考虑以下几种可能性：① Epsilon波；② 室房逆传形成的逆行P波； ③房性早搏未下传。因为同步记录常规12导联心电图发现此波发生在相同位置，其他导联并未出现此波，故后两种可能性均可排除。

关于V1导联后面的小棘波是除极波还是复极波，笔者考虑是前者，因为小部分病变心肌如果发生除肌延迟，有可能心室肌复极已经开始，而此小部分病变心肌才开始除极，所以在体表心电图上表现为此Epsilon波出现在QRS波群之后，ST段的起始处。假如此小棘波是复极波的话，其病变的小部分心肌延迟复极，此小棘波一定会出现在T波之后，所以笔者认为这个波是除极波而不是复极波。

窦性心动过缓及不齐，V1导联每一个QRS波群之后，ST段的起始处可见一个小棘波

Epsilon波常见于右室发育不良的患者，患者右室游离壁脂肪化，受累的部位室壁变薄、变形，肌小梁排列紊乱，表现为右心室弥漫性扩张或瘤样扩张，右室功能低下等[1]；可该患者心脏超声检查未见心脏形态结构的异常；另外，通过询问病史，患者否认心动过速史、心肌梗死病史和家族性遗传病史；心脏听诊，心音有力，无杂音；现病史提示患者无胸闷、心慌、气促、胸痛。

Epsilon波由Fontaine发现及命名，是致心律失常性右室心肌病患者心电图的一个特异性比较强的表现，Epsilon波是诊断该病的一个重要的心电图指标[2]。Epsilon波的发生机制是由于右室的部分心肌细胞萎缩、退化，被纤维或脂肪组织替代，产生了脂肪组织包绕的岛样的存活的心肌细胞，形成脂肪瘤样改变[3]，使右室病态的心肌细胞除极延迟，延迟的除极波(即Epsilon波)出现在QRS波之后，该波在V1、V2导联最清楚。为提高体表心电图记录Epsilon 波的成功率，Fontaine 提出了双极胸导联技术。该导联系统应用心电图的肢体导联系统，将红线连接的电极放置在胸骨柄，将黄线连接的电极放在剑突处，而绿线连接的电极作为阳极放在常规的V4导联的部位，结果组成了三组双极胸导联。此后，这一导联系统被命名为Fontaine 导联系统，分别称为F1，F2和F3导联。与常规心电图相比，Fontaine 双极胸导联系统记录到Epsilon 波的敏感性提高了2～3倍[4]。由于本例Epsilon波在V1导联比较明显，故当时没有采用Fontaine 导联系统进行采集。

该患者无论是病史、临床表现、家族史还是超声检查，都无诊断右室心肌病的有力证据；笔者认为，无论如何，这种Epsilon波其机制还是属于延迟后除极，尽管无依据证实为右室发育不良性心肌病，但该患者X线片发现右侧胸膜肥厚粘连、右侧液气胸，右心缘见稍高密度影(疑为心包积液)。这些改变可以累及右室心外膜下的心肌细胞，使其发生除极延迟，延迟到左室及右室大部分除极后出现，在体表心电图上，延迟的除极波出现在QRS波群之后。由于右室受累及的心肌细胞发生了延迟除极，所以Epsilon波在V1导联中最清楚。

曾经一度认为Epsilon波是致心律失常性右室心脏病标志性的波，由于近年心脏疾患认识的不断深入及实验室检查手段不断发展，发现能够引起右室心肌延迟除极的疾病均可在心电图形成Epsilon波。根据文献可能出现Epsilon的疾病有以下几种：① 致心律失常性右室心肌病；② 心脏结节病；③ 先天性心脏病[5]；④ 右室心肌梗死[6]等。

综上所述，Epsilon波是右室部分心肌延迟除极的心电图表现，不能作为一种疾病独有的特征，应结合患者的其他疾病特点综合评价，做出正确的诊断。

[1] 范咏梅，李敏，曾令中，等. 心电图Epsilon波及其派生心电图1例[J].江苏实用心电学杂志，2012，21(1):58-59.

[2] 陈月英，詹洪吉，罗亚雄，等.致心律失常性右室心肌病1例[J]. 江苏实用心电学杂志，2013，22(2)：607-608.

[3] 吴祥，蔡思宇.致心律失常右室发育不良的心电图新概念——Epsilon波的特性及其临床意义[J]. 医师进修杂志,2003,26(2):1-2.

[4] 郭继鸿. 心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：895-899.

[5] 郑争达，潘大明.法洛四联症术后伴发巨Epsilon波1例[J].临床心血管病杂志,2010,26(10):797-799.

[6] 谭琛. Epsilon波的临床意义及相关疾病[J].心电图杂志(电子版),2015,4(2):83-84.

435000 湖北黄石，黄石市中心医院心血管内科心电网络中心(石素琴)；黄石市中心医院中心院区心电图室(潘凌立)

石素琴，副主任技师，主要从事心律失常方向的研究。

潘凌立，E-mail：10442983@qq.com

R541.4

2095-9354(2017)06-0450-03