陈欣 胡伟国

少见的左束支阻滞呈交替性及文氏型演变一例

陈欣 胡伟国

本文报道一例少见的左束支交替性文氏型束支阻滞,可以理解为由于左束支的隐匿性传导及超常传导所造成的。

左束支阻滞；交替性文氏阻滞；隐匿传导；超常传导

患者男，79岁。因“反复胸闷、心悸3年余，加重两天”入院。查体：神志清，气平；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心界临界大小，心率72次/min，节律齐。心电图示正常心电图，心超示左室主动松弛延迟，各房室大小正常范围，未见节段性室壁运动异常。颈动脉B超示左侧颈动脉内斑块形成，右侧未见明显异常。临床诊断：冠心病。图1为入院同步动态心电图的CMV5(上行)、CMI(下行)导联连续记录。窦性心动过速，平均心率101～106次/min，PR间期200 ms。图中的R2-3、R4-5、R6-7、R8-9、R10-11、R12-13及R17-18、R22-23、R27-28QRS波间期呈窄宽交替(80—140 ms)，CMV5导联中窄QRS波群呈qR型，宽QRS波群呈单向宽R型，T波倒置；R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26和R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37QRS波间期逐渐增宽(80—100—120 ms)，CMV5导联中QRS波群形态由窄的qR型变为略宽的R型伴T波倒置以及更宽的QRS波群T波倒置呈3∶2周期变化。其中在R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26之间分别嵌入R17-18、R22-23、R27-28QRS波间期呈窄宽交替变化，QRS波群形态和间期呈(3∶2)～(2∶1)规律变化。而R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37则呈3∶2周期变化。最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群间期分别为80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5导联形态QRS波群由qR、略宽R型伴T波双向、再宽R型伴T波倒置及更宽的R型伴T波倒置演变。CMV5导联QRS波群呈单向宽R型伴T波倒置符合完全性左束支阻滞形态；呈略宽R型伴T波倒置符合不完全性左束支阻滞形态；而QRS波群呈qR型则为心室正常下传形态 。心电图诊断：窦性心动过速，左束支阻滞时呈交替性传导、时呈3∶2文氏型——2∶1交替性传导以及3∶2文氏型传导。

讨论交替性束支可发生在心房颤动[1]、2∶1心房扑动[2]以及频率依赖的规律心律[3-4]中，交替性文氏型束支阻滞少见报道，仅见Medeiros等[5]报道的右束支交替性文氏型束支阻滞1例。本文报道一例更为少见的左束支交替性文氏型束支阻滞，左束支阻滞由交替性阻滞，逐渐演变为3∶2周期性文氏型与交替性阻滞呈交替、3∶2文氏型阻滞交替以及最后的更长文氏型阻滞，表现为一系列的特征性改变。

在窦性心律规则的情况下，出现文氏型左束支阻滞和交替性束支阻滞的现象非常少见。王世专等[6]报道一例PR间期不等的交替性完全性左、右束支阻滞案例。本文这种现象可以理解为左束支的隐匿性传导及超常传导造成[7-9]。图2所示交替性左束支阻滞及文氏型左束支阻滞发生机制的示意图。R1落入左束支的有效不应期，冲动沿右束支传导，心电图呈现完全性左束支阻滞。然后再室间隔传导(虚线所示)隐匿传导再次启动左束支的不应期。后续R2的激动通过右束支时，恰遇左束支超常期并通过，心电图呈正常图形。R3-R13反复重复R1、R2的情况，心电图表现为交替性完全性左束支阻滞。R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26、R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37呈3∶2文氏型左束支阻滞，间期R17-18、R22-23、R27-28与R14-15-16、R19-20-21、R24-25-26呈3∶2与2∶1的交替现象。一般情况下，房室传导出现文氏周期的交替，提示房室结的紊乱[10]，表现为每一次冲动传导时间进行性延长之后伴脱落，直到2～3个连续的P波脱落才终止。这种情况可以假设为近端及末端的功能性横向分离，房室结出现多层面的不同的不应期。然而本例非房室传导阻滞出现交替性的P波下传阻滞，仅表现为周期性文氏型左束支阻滞和交替性左束支阻滞间的交替出现。R14(同前述R2)激动通过右束支时，恰遇左束支超常期并通过，心室正常传导心电图呈正常图形, R15落入了左束支的相对不应期而表现为不完全性左束支阻滞，CMV5导联QRS波群略宽(100 ms)单向R型伴T波双向，左束支不应期推延，以至于R16激动落入左束支的有效不应期呈完全性左束支阻滞，MV5导联QRS波群更宽(120 ms)单向宽R型伴T波倒置。之后R17先通过左束支的超常期、R18落入左束支的有效不应期呈2∶1的完全性左阻滞，为左束支中文氏传导的最短周期。同理，R19-20-21- R22-23、R24-25-26-R27-28与R14-15-16-R17-18表现类同，构成左束支阻滞3∶2与2∶1交替现象。R29-30-31、R32-33-34、R35-36-37的心电图表现和机制同R14-15-16，又演变成左束支3∶2文氏传导周期性改变。

图1 患者入院同步动态心电图

图2 交替性左束支阻滞及文氏型发生机制示意图

最后部分的R38、R39、R40、R41呈QRS波群间期分别为80 ms、90 ms、100 ms、120 ms，CMV5导联形态QRS波群由qR、略宽R型伴T波双向、再宽R型伴T波倒置及更宽的R型伴T波倒置演变。提示其左束支阻滞的文氏周期进一步延长。本例左束支阻滞的不同变化构成了具有系列性特征性的罕见心电图表现。

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200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院心功能室

陈欣，主治医师，主要从事心电学研究。

胡伟国，E-mail：hwg_sj@sina.com

R541.4

C

2095-9354(2017)06-0453-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.015

2017-10-21)

(本文编辑：郭欣)