赵志宏

心电图诊断下壁急性心肌梗死(AMI)的历史已有50余年[1]。尽管诊疗技术不断进步，但心电图在急诊胸痛患者AMI诊疗中的地位未变[2]。心电图的价值在于：(1)AMI的诊断；(2)AMI罪犯血管(IRA)的定位；(3)AMI高危风险的评估。本文介绍心电图在下壁AMI IRA定位和预后评估中的价值及局限性。

从解剖角度分析，右冠状动脉(冠脉)为右室供血，左冠脉回旋支为左室侧后壁供血。右冠脉和左冠脉回旋支供应室间隔和左室隔面血流范围多者为优势，右冠脉优势型为右冠脉左室分支发出后降支，左冠脉优势型为左冠脉回旋支的左室分支发出后降支，左右冠脉共同供血为均衡型。右冠脉优势型占85%，左冠脉优势型或均衡型占15%。极少数情况下，左前降支长且包绕下壁，发出左室前分支供血。尽管如此，心脏基底部、下壁及后壁冠脉分布相对固定，下壁AMI心电图呈规律性演变。然而，不同患者冠脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发展速度不同，心肌缺血可能是多支血管病变狭窄所致，AMI发病到就诊时间的不同及合并快速或缓慢性心律失常，使下壁AMI患者的心电图表现多样，IRA较难辨别。下壁AMI合并胸前导联ST段下移，除为缺血梗死心肌心电图表现的镜像反映外，还可能为多支病变所致。

1 心电图预测下壁AMI的IRA

1.1 下壁AMI心电图诊断及预测IRA为左冠脉回旋支或右冠脉

对于急诊胸痛患者，心电图是常规检查。尽管过去曾认为心电向量诊断下壁AMI的准确性高于心电图[3]，但床边心电图并没有被取代。随着急诊经皮冠脉介入术的普及，心电图开始用于判断IRA[4-5]。

测量方面，QRS后J点作为测量下壁AMI ST段抬高或压低的起始点优于QRS后80 ms[6]。通常用Ⅰ导联及aVL导联ST段均压低，Ⅲ导联ST段抬高≥Ⅱ导联ST段抬高及Ⅰ和/或aVL导联ST段压低程度>1 mm，aVL导联S/R>1∶3等作为诊断下壁AMI的指标。荟萃分析显示，Ⅲ导联ST段抬高≥Ⅱ导联ST段抬高，联合aVL导联ST段压低>Ⅰ导联ST段压低和Ⅰ导联ST段压低>1 mm可有效预测右冠脉为IRA[7]。Ⅰ导联ST段压低，联合Ⅱ导联ST段抬高>Ⅲ导联ST段抬高和Ⅰ导联ST段压低>aVL导联ST段压低预测回旋支为IRA的敏感性和特异性更高[8]。冠脉多支血管病变、年龄、体型等因素均会影响心电图下壁AMI的诊断[9]。心电图对下壁AMI IRA整体评估的具体病例见图1。

注：A示右冠脉近端闭塞心电图，IRA为右冠脉；B示左冠脉回旋支近中段闭塞心电图，IRA为回旋支

Fiol等[10]首次提出利用心电图各导联联合评估鉴别下壁AMI IRA的三步鉴别法(见图2A)，后来发现该方法存在局限性，如遇到图2B中的情况则无法鉴别。故后在Fiol三步法基础上，增加V4R导联诊断标准[11]，即第一步以V4R导联ST段抬高预测右冠脉闭塞，以后步骤同Fiol三步法。临床实践中发现，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高之和≥V1、V2、V3导联ST段压低之和预测右冠脉为IRA的敏感性高于Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高。

注：A示Fiol三步法预测下壁AMI IRA的流程图；B示Fiol三步法预测困难时，联合V4R ST段抬高判断IRA为右冠脉

Tierala三步法是在Fiol三步法的基础上，肢体导联联合V1、V2导联评估下壁AMI的IRA[12]，其对右冠脉和左冠脉回旋支为IRA的预测敏感性和特异性分别为96%、56%和64%、96%，高于Fiol三步法。此外，Huang等[13]提出用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及aVL肢体导联评估下壁AMI的IRA，见图3。

注：A为Tierala等[12]提出的下壁AMI IRA判别流程图；B为Huang等[13]提出的下壁AMI IRA判别流程图

下壁AMI时，aVR导联反转180°，介于Ⅰ、Ⅲ导联之间，aVR导联对判断下壁AMI的IRA也有一定参照作用。aVR导联ST段抬高提示右冠脉为IRA，但aVR导联无ST段抬高也不能排除右冠脉为IRA；aVR导联ST段压低提示左冠脉回旋支为IRA[14]，如果aVR导联ST段等电位线合并V1～V3导联ST段压低提示左冠脉回旋支闭塞[15]。aVR导联ST段抬高预测下壁AMI的IRA为右冠脉的敏感性和特异性分别为13.68 %和96.97%；aVR导联ST段压低预测下壁AMI的IRA为左冠脉回旋支的敏感性和特异性分别为66.67%和55.56%。aVL与aVR导联为额面-30°和-150°，呈左右对称，aVL导联ST段压低>aVR导联ST段压低，等同于-aVL导联ST段抬高>-aVR导联ST段抬高，提示右冠脉为IRA，反之提示左回旋支为IRA。此外，下壁AMI 的ST段改变类似，T波改变也可作为判定下壁AMI IRA的依据，Ⅲ导联T振幅≥Ⅱ导联T振幅提示右冠脉为IRA，反之提示左冠脉回旋支为IRA[16]。

1.2 下壁AMI心电图预测IRA为右冠脉近端或中远端

通过相关判别流程可明确下壁AMI IRA在右冠脉(见图2、3)。IRA为右冠脉近端闭塞时，通常梗死面积较大，发生缓慢性心律失常及低血压的比例显著增加。心电图指标包括：(1)V4R导联ST段抬高，其预测右冠脉近端闭塞的敏感度和特异度分别为70.8%和95.5%[17]。(2)V1～V3导联ST段压低，其预测右冠脉近端闭塞的敏感性为77.2%，阳性预测值为56.5%；V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高<0.5，其预测右冠脉近端闭塞的敏感性为80.9%，阴性预测值86.7%；V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高为0.5～1.2，提示右冠脉中远端闭塞[18]。(3)单纯aVR导联ST段压低，提示右冠脉近段闭塞；aVR导联ST段压低合并V1～V3导联ST段压低，提示右冠脉中远端闭塞[15]。(4)Ⅲ导联ST段抬高>V6导联ST段抬高时，96%的患者IRA为右冠脉，其中53%的患者为右冠脉近端闭塞[19]。典型下壁AMI右冠脉中远端闭塞的心电图见图4。

注：V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高为0.5～1.2，aVR导联ST段压低同时V1～V3导联ST段压低

1.3 下壁AMI心电图预测IRA为左冠脉回旋支近段或中远段

通过相关判别流程可明确下壁AMI IRA在左冠脉回旋支(见图2、3)。下壁AMI的IRA为左冠脉回旋支时心电图多不典型，通常需对多个导联包括肢体导联和胸导联改变进行综合评判。下壁和侧壁导联ST段无改变，右胸导联无ST段抬高，V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高>1.2则提示左回旋支为IRA[18]；aVR导联ST段在等电位线，同时V1～V3导联ST段压低，可判断左回旋支闭塞，但其阳性预测值不高[15]。从解剖学角度看，钝缘支通常在左冠脉回旋支中部，比较粗大，提供左室后侧壁血供。以钝缘支为界限，心电图对预测回旋支近中段、钝缘支之前或之后的IRA有一定意义。V5和V6导联对应的是左室后侧壁临近心尖部，这个区域通常由左冠脉回旋支钝缘支提供血供。下壁AMI患者V5、V6导联ST段抬高意味着该区域透壁性心肌缺血坏死，存在更大的梗死面积和更严重的心肌再灌注损伤，由右冠脉或左冠脉回旋支钝缘支闭塞导致。临床研究发现，在下壁AMI IRA为左冠脉回旋支的患者中，90%的患者存在V5、V6导联ST段抬高，96%的患者V6导联ST段抬高>Ⅲ导联ST段抬高，其中74%的患者IRA为回旋支近端[19]。

2 心电图预测下壁AMI伴右室心肌梗死

下壁AMI患者V4R导联可作为诊断右室AMI最佳的心电图依据。V1导联ST段抬高≥0.5 mm在诊断下壁AMI伴右室AMI时具有特异性，其诊断敏感度为69%，高于V2导联ST段抬高指标，Ⅰ导联ST段压低≥0.5 mm无助于鉴别下壁AMI伴右室AMI[20]。但V1导联ST段抬高对预测右冠脉近端为下壁AMI IRA的敏感性不够高，Ⅰ导联ST段压低特异性不够高。

下壁AMI伴右室AMI心电图指标：(1)V3R～V7R导联ST段抬高≥1 mV；(2)Ⅲ导联ST段抬高≥1 mV或Ⅱ导联ST段抬高>1 mV；(3)V1～V5导联ST段抬高呈递减状态；(4)V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高≤0.5；(5)Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失。

3 心电图预测下壁AMI伴缓慢性心律失常的IRA

下壁AMI发生房室传导阻滞的发生率4.4%[21]，类型为二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，偶有窦性心动过缓情况。窦房结、房室结动脉供血血管为右冠脉和左冠脉回旋支的比例分别为6∶4和9∶1。窦房结和房室结动脉来源、下壁AMI IRA闭塞时间及是否再通均是下壁AMI伴发各种缓慢性心律失常的原因。右冠脉或左冠脉回旋支均可为IRA，闭塞后可导致其供血的房室结动脉缺血，发生缓慢性心律失常。绝大多数下壁AMI伴房室传导阻滞等缓慢性心律失常患者在开通IRA后可自行恢复窦性心律。房室传导阻滞多提示临床病情严重，与IRA位于冠脉近端或中远端无直接关系。早期开通IRA、及时有效的药物治疗、临时起搏器植入和密切观察对缓慢性心律失常恢复有重要作用，通常不需要植入永久起搏器。

4 心电图预测下壁AMI多支血管病变

下壁AMI也可能存在冠脉多支病变。下壁AMI患者aVR导联ST段抬高少见，低于6%，但aVR 导联ST段抬高≥0.25 mm并不能预测多支血管病变[22]。下壁AMI合并V5、V6导联ST段低平或压低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联至少有1个导联出现ST段抬高≥2 mm或有Q波且无aVR导联ST段抬高时，提示存在冠脉三支病变，敏感度和特异度分别为92.1%和81.8%[23]。

5 心电图预测下壁AMI合并前壁AMI

下壁导联ST段显著抬高、无V1～V3导联ST段抬高递增规律可以作为区分右冠脉和左冠脉前降支相关下壁AMI的可靠指标。IRA为右冠脉时的心电图特点：(1)下壁导联ST段显著抬高；(2)V1导联ST段抬高≥V3导联ST段抬高；(3)无 V1～V3导联ST段抬高递增规律。左冠脉前降支为IRA的心电图特点：(1)V3导联ST段显著抬高；(2)V1～V3导联ST段抬高呈递增性[24]。

6 心电图评估下壁AMI预后

急诊心电图对评估下壁AMI患者预后也有一定意义。aVR导联和胸导联可评估下壁AMI的范围。下壁AMI患者aVR 导联ST段抬高发生率<6%，如果aVR 导联ST段抬高>1 mm，可能与前壁或下壁ST段抬高AMI有关，其30 d死亡率增加[2,25]。aVR 导联ST段抬高≥2.5 mm是独立预测心源性休克的指标，特异度高但敏感度低[22]。此外，aVR 导联ST段压低的幅度可作为下壁AMI再灌注不良的预测指标[15]。Ⅲ导联ST段抬高≥V6导联ST段抬高意味着左冠脉回旋支近端为IRA，闭塞区域大，存在更大的灌注区域异常，需要更积极的再灌注治疗。V1～V3导联ST段抬高与较大范围的梗死相关，梗死范围包括室间隔下部和心尖部[26]。V4～V6导联ST段压低意味着存在较广泛的间隔部位梗死，常存在较大范围的心肌再灌注损伤，较低的射血分数，临床预后差[27]；V4～V6导联ST段抬高意味着梗死范围拓展到心尖部和侧壁，心肌梗死范围较大[28]。

总之，在冠脉介入诊疗AMI的年代，心电图不仅可用于下壁AMI诊断，也能进一步预测IRA、梗死范围和预后。临床医师应熟悉18导联心电图特点，结合患者临床表现和肌钙蛋白水平，对急诊下壁AMI进行快速诊断，准确判断罪犯血管部位，并评估其危重性，在急诊冠脉介入诊疗前，精准干预处置，提高下壁AMI患者救治水平。