刘霞

经验技术交流

警惕CRT-D术后的持续性室性心动过速

刘霞

所谓“CRT起搏器”是指具有心室再同步化治疗功能的三腔起搏器;“CRT-D起搏器”是指既具有心室再同步化治疗功能，又带除颤功能的三腔起搏器。目前这两类起搏器已经开始广泛应用于临床，关于起搏器的个体化合理设置，是目前专家的共识。本文将报道一例CRT-D治疗失败的病例，希望引起大家对个体化合理设置更多的关注。

CRT-D起搏术；室性心动过速；心肌梗死；心律失常

现病史：患者男，83岁。2017年9月24日18：39，因头晕、胸闷、心悸持续不缓解而急诊，有陈旧性心肌梗死史和CRT-D手术史。急诊心电图示“室性心动过速”(图1)，给予“胺碘酮”治疗后心率下降。23:55再次出现心悸，心电图示“室性心动过速”(图2)，于9月25日07:00收住入院。入院后心电监护中见反复发生“室性心动过速”和CRT-D放电不能终止心动过速(图3～图5)。超声心动图示：左心室壁节段活动异常，心尖部室壁瘤形成，左心房心室增大伴轻中度二尖瓣关闭不全，心功能不全(左心室射血分数32%)，肺动脉高压伴轻度三尖瓣关闭不全，微量心包积液。

既往病史：患者于2011年突发急性心肌梗死入院，住院期间伴发多种心律失常，包括室性心动过速、二度 Ⅰ 型房室阻滞和三分支阻滞，住院期间未接受起搏治疗。2014年7月15日突发晕厥再入院，住院期间发现室性心动过速和二度Ⅰ型房室阻滞，于2014年7月29日接受CRT-D治疗。2016年1月18日突发头晕和心悸，胸部有放电样疼痛而急诊，心电图示室性心动过速，行抗心动过速起搏治疗(anti-tachycardia pacing,ATP)(图6)。此后患者频发头晕和心悸，反复多次急诊，心电图见CRT起搏心律和室性心律，部分见图7和图8。2016年1月与2017年9月12导联起搏心律的心电图比较见图9，2014年CRT-D植入后和本次入院后的胸片见图10。

临床诊断：陈旧性心肌梗死，心功能不全，室性心律失常，CRT-D安装术后。

讨论

1 关于心电图诊断

图1～图3为宽QRS波心动过速，未见起搏脉冲，此时心电图诊断依据非起搏心电图来诊断。图中可见心室融合波、心室夺获和房室分离，应快速诊断为室性心动过速。

图4和图5为CRT-D放电后，宽QRS波心动过速的心室率显著降低，QRS波形态与图1～图3的QRS波不同。图4中未见起搏脉冲，图5中见与QRS波无关的起搏脉冲，根据QRS波的形态，应快速诊断为室性心动过速。图5中起搏脉冲远离QRS波，QRS波形态不变，应诊断间歇性CRT-D起搏器心室起搏不良。

图6是典型的ATP的心电图改变。在ATP治疗中，心电图上特征性改变是室性心动过速的QRS波上有起搏脉冲，起搏频率略快于室性心动过速的频率。若起搏脉冲夺获心室，则QRS波形态与原室性心动过速的QRS波形态不同，室性心动过速可以被终止。若不能终止室性心动过速，将以更快的频率，重复发放快速起搏。CRT-D或ICD开始启动ATP治疗，取决于室性心动过速的频率和持续时间，这些参数是可以程控设置的。根据心动过速的心室率来推测，频率设置在200次/min，远高于图1～图3中室性心动过速的频率，故心动过速中未见ATP脉冲。

图7和图8可见CRT-D术后的间歇性心室感知不良。

图9是12导联起搏心律的心电图比较，从中可以观察双心室起搏夺获的状态[1-2]。不难发现起搏的QRS波，2017年的显著宽于2016年的，而且起搏的QRS波显著宽于自身室性心律的QRS波，提示双心室同步不良。双心室起搏中最常发生失夺获的心室是左心室。

宽QRS波心动过速的心律规则，心室率141次/min，QRS波形态与图1和图2的QRS波相同。同步12导联中至少在两个导联上可见P波，为房室分离。心电图诊断：室性心动过速

CRT-D放电后的宽QRS波心动过速，心律规则，心室率110次/min，QRS波显著宽大畸形，QRS波时间150 ms，QRS波形态与图1～图3的QRS波不同。心电图诊断：室性心动过速

CRT-D再次放电后的宽QRS波心动过速，心律规则，心室率为89次/min，QRS波显著宽大畸形，QRS波时间152 ms，QRS波形态与图4的QRS波相同。图中可见4次起搏脉冲，与QRS波无关。心电图诊断：室性心动过速，间歇性CRT-D起搏器心室起搏不良

V1导联是被推荐的判断双心室夺获的快速诊断方法的导联[1]，流程图见图11。根据流程，从V1导联和Ⅰ导联的QRS波来判断，2016年V1～V6导联主波均向上，提示左心室处于夺获状态，左心室电极位于后壁，心室除极的方向指向正前方。2017年V1导联主波向下，Ⅰ导联主波向上，提示左心室处于失夺获状态。

2 关于CRT-D起搏器

CRT-D起搏器是带除颤功能的三腔起搏器，具有心室再同步化治疗功能，又具有除颤功能，适用于严重心力衰竭合并致命性心律失常的患者。目前它在临床上已普遍应用，但术后程控及优化仍有不足。

第一个心动为心房感知心室起搏，第二个心动为心房感知心室起搏和自身室性心动的融合波，之后为室性心动过速，心室率接近200次/min。在室性心动过速第15个心动后(约4.5 s)可见连续8次快速起搏脉冲，起搏频率230次/min，高于室性心动过速的心室率，第6个起搏脉冲开始可见QRS波形态与原室性心动过速的QRS波形态不同，表明起搏脉冲夺获心室。连续三次心室被夺获后室性心动过速终止。在室性心动过速终止后，在图的终末可见连续两次QRS波前无起搏脉冲，也无P波，QRS波时间>0.12 s，为自身的室性心动

图中可见三次起搏脉冲，第一个起搏脉冲和自身室性心动形成融合波，第二个起搏脉冲为心房感知心室起搏，第三个起搏脉冲在自身室性心动的QRS波后。心电图诊断：加速性室性逸搏心律，间歇性CRT-D起搏器心室感知不良

新发表的《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》是国际上首个有关ICD程控及测试优化的指南，其中包括CRT-D程控及测试优化。专家共识强调“依据患者的病情个体化调整参数设置”[3]。该患者CRT-D治疗失败，除本身基础疾病外，起搏器的植入位置(如左心室电极的位置)和参数设置(如心动过速治疗区的设置)，在很大程度上导致了治疗的失败。

图中可见第二次起搏脉冲在自身室性心动的QRS波后。心电图诊断：室性早搏，间歇性CRT-D起搏器心室感知不良

图A为2016年1月的起搏心电图，QRS波时间160 ms，V1导联主波向上，V2～V6导联主波均向上。图B为2017年9月的起搏心电图，QRS波时间为240 ms，V1导联主波向下，Ⅰ导联主波向上

a、b两图比较，左心室的电极位置无明显变化，左心室电极位于后壁

图11 V1导联判断双心室夺获的快速诊断方法

本例胸部X线片显示左心室的电极位于后壁，不是左心室起搏的理想位点；心动过速治疗区的心率设置过高，在相对缓慢的室性心动过速时，不启动ATP治疗；可能存在的间歇性心室起搏不良，使得ATP治疗中不能夺获心室。

[1] 郭继鸿.CRT心电图[J].临床心电学杂志，2012，21(1):45-67.

[2] 刘霞. CRT起搏心电图的分析与诊断[J].实用心电学杂志，2016，25(6): 381-388.

[3] 张澍.《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》解读[J].中华心律失常学杂志，2016，20(5):371-376.

Bewareofsustainedventriculartachycardiaaftercardiacresynchronizationtherapy-defibrillatorpacemakerimplantation

LiuXia
(Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

Cardiac resynchronization therapy(CRT) pacemaker refers to the tri-chamber pacemaker functioned with ventricular resynchronization therapy while CRT-defibrillator pacemaker is equipped with defibrillation function based on CRT pacemaker. At present, the two types of pacemakers have been applied widely in clinical practice, and experts have reached a consensus on individualized rational setting of pacemakers. This paper reports a failed case of CRT-D therapy, and we hope to attract more attention to individualized rational setting of pacemakers.

cardiac resynchronization therapy-defibrillator pacemaker implantation; ventricular tachycardia; myocardial infarction; arrhythmia

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

刘霞，主任医师，主要从事心电学诊断和心律失常药物治疗的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.41

A

2095-9354(2017)06-0430-07

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.011

2017-10-16)

(本文编辑：李政萍)