景永明 王智华 潘运萍 孙朝阳 井艳 申继红 张芳芳

杨伟 李世锋

心电散点图

心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用

景永明 王智华 潘运萍 孙朝阳 井艳 申继红 张芳芳

杨伟 李世锋

目的探讨心电散点图在竞争性心律失常分析中的应用，了解竞争性心律失常的电生理特征，为快速分析动态心电图奠定基础。方法选择常见竞争性心律失常(并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速)的典型动态心电图病例，分析其心电散点图的形态特征，利用逆向技术并结合动态心电图片断，一窥常见竞争性心律失常的电生理特征。结果并行心律Lorenz散点图的显著特征为右下向斜倒的“Y”字型散点集，表明并行心律自律性并不增高或略有增高，但不超过窦性心律的变异范围，能与窦性心律竞争靠的是其保护性的传入阻滞(对主导心律没有“感知”功能)；自主心律的Lorenz散点图特征是室性周期(VV)与联律间期(NV)均重叠在窦律周期(NN)中，表明低位起搏点自律性轻度增高，达到或略超出窦性心律的频率范围，能与窦性心律竞争靠的是“实力”(自律性增高)，与窦性心律此起彼伏、反复交替，表明其没有保护性传入阻滞(对主导心律有“感知”功能)；逸搏心律的Lorenz散点图特征是等速线远端(1.0 s线之外)的曲尺状上外边界(逸搏夺获节律)，表明逸搏心律的自律性没有增高，其节律随时重整，表明没有保护性传入阻滞，由于窦房结或房室结功能障碍，主导心室率降低，故能与主导心律发生低水平的竞争；多源性房速的Lorenz散点图类似房颤的扇图，多个低位起搏点自律性显著增高，几乎取代窦性心律，只有在各级起搏点均传出阻滞的瞬间可能找到少量的窦性心搏，没有固定的节律，表明各低位起搏点之间的竞争势均力敌。结论常见竞争性心律失常的心电散点图特征明显，是快速分析此类动态心电图的秘密武器。心电散点图表现出来的电生理意义(自律性、保护性传入阻滞、间歇性传出阻滞)各不相同，是鉴别与命名的重要依据。

竞争性心律失常；并行心律；自主心律；逸搏心律；多源性房速；电生理特征；心电散点图

竞争性心律失常是指低位起搏点自律性增高，与主导心律(主要指窦性心律)相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心房或心室的一种主动性心律失常。它主要是指并行心律(房性、交界性、室性)与自主心律(房性、交界性、室性)；逸搏心律(房性、交界性、室性)出现在窦房结功能障碍或房室结功能障碍时，其主要作用是填补漏搏、消除长周期，是人体自我保护的一种机制，理论上与主导心律之间没有竞争关系，但逸搏或逸搏节律的出现有时也会干扰预期可能下传的窦性激动，实际上逸搏心律与减慢的主导心律之间也有一定竞争；多源性房速是多个节奏点之间的竞争，心电图表现复杂，但散点图却相对简洁。鉴于上述几种不同性质的心律失常均为复杂心律失常，对其做出准确的鉴别诊断具有重要的临床价值，故一并进行介绍。

心电散点图以点的位置反映心动周期的规律性。时间散点图、Lorenz散点图、差值散点图，全方位、多角度地表达了主导节律与附加心律的交替与转换，并表现出各自节律的电生理特征。分析和总结这些特征各异的心电散点图，不仅是快速分析动态心电图的需要，也是深入了解心律失常电生理意义的需要。

下面通过典型的动态心电图病例，归纳出常见的竞争性心律失常(并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速)各自的电生理特征。

1 并行心律的心电散点图特征及电生理意义

并行心律是指低位起搏点不受主导心律的控制而间断性地发出激动，与主导心律相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心室或心房的一种主动性心律失常[1-2]。心电图上间歇性出现的异位激动之间呈倍数关系，联律间期不固定，常见室性或房性融合波。

图1是一例室性并行心律的24 h时间散点图，可见VN层(绿色)与NV层(红色)均显著分散，与相对集中的窦律层(NN层)连成一片，间断性地分居NN层上下，并同步起伏。联律间期不固定，从最低层到NN层连续分布;NV层的下边界代表心室的有效不应期;上边界就是NN层，代表室性早搏与窦性心律的竞争势均力敌。在此界线上可见大量室性融合波。

图2A是本例24 h Lorenz散点图，窦律点集(NNN)呈棒球拍形纵向分布于等速线两侧，早搏点集(NVN)分布于短长周期区，沿心率均等线向等速线延伸，早搏前点集(NNV)与早搏后点集(VNN)分布于长短周期区，分别沿垂直方向与水平方向向等速线延伸，早搏点集、早搏前点集及早搏后点集总体上形成了右下向斜倒的“Y”字型，是并行心律的特征性散点图表现[3]，集中表现了室性并行心律与主导心律的竞争与交替；二联律点集(VNV)分布在斜倒“Y”叉上，较分散(提示联律间期与代偿间期均不固定)。图2B为本例的24 h差值散点图，窦律点集(NNNN)呈类圆形，分布于坐标原点；单发室早的四分布差值散点图(起点NNNV、始点NNVN、终点NVNN、止点VNNN)关于y=x线对称，表明频发室早代偿间歇完全，均向坐标原点延伸且与窦律点集连在一起，表明联律间期不固定，Ⅱ、Ⅳ象限的二联律点集(VNVN、NVNV)偏离角平分线，表明并行心律性二联律时，联律间期与代偿间期均不固定；Ⅲ象限角平分线附近可见三联律点集(VNNV)，表明本例有少量并行心律性三联律。图3是本例动态心电图片段，可见并行心律性二、三联律时联律间期不固定，早搏之间呈倍数关系。

时间散点图、Lorenz散点图和差值散点图全方位、多角度地表达了室性并行心律联律间期不固定、代偿间歇完全的电生理特点。其中，时间散点图上可见并行心律性早搏间歇性地出现，表明低位起搏点有间歇性的传出阻滞；联律间期不固定，表明异位起搏点有保护性的传入阻滞，提示主导节律不能侵入异位起搏点而无法重整其节律，相当于并行心律没有“感知”功能；并行心律性早搏多为单发或以二、三联律的形式出现，表明并行心律与主导心律的竞争是低水平的竞争，即低位起搏点的自律性多不超过窦性心律，而只是“见缝插针”，在窦性心律的可激动间隙趁机发放。Lorenz散点图中早搏前点集(NNV)的下边界有一定的斜率，图2A中可以看出NV/NN有极小值，表明心室肌有一动态不应期界线，大数据的室性并行心律散点图类似于天然的电生理检查结果。

图1 室性并行心律的24 h时间散点图

图2 室性并行心律的24 h Lorenz散点图(A)和差值散点图(B)

图3 室性并行心律的动态心电图片段

2 自主心律的心电散点图特征及电生理意义

自主心律是指低位起搏点的自律性增高，与主导心律(主要指窦性心律)相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心房或心室的一种主动性心律失常。与并行心律显著不同的是，自主心律多为连续出现，常与主导心律形成干扰性房室脱节。换句话说，自主心律与主导心律之间是高水平的竞争，它不是“见缝插针”，而是要“抢班夺权”。心电散点图从不同角度体现了这种电生理特征。

图4是一例室性自主心律伴干扰性房室脱节患者的两段1 h时间散点图，可见NV层、VV层(绿色)与NN层交织在一起，间歇性地出现。图5A是本例24 h全心搏Lorenz散点图，只显露出少量的绿色点集；逆向技术显示，等速线上下的绿色点集分别为VVN点集和VVN′点集，即室性自主心律的结束，其中VVN点集中的VN>NN，VVN′点集中的VN′

图4 室性自主心律伴干扰性房室脱节的时间散点图

本例室性自主心律的心电散点图与窦性节律的散点图重叠交织在一起，要从散点图上找到室性自主心律似乎并不容易，但没有显露的特征正是自主心律的散点图特征。这表明室性自主心律的自律性明显增高，达到并略超过窦性心律的自律性程度，所以二者是势均力敌的高水平竞争。从理论上讲，谁的频率高就显示谁的节律，但时间散点图显示室性节律间歇性出现，只是在部分时段占领“制高点”，部分慢频率时段仍由窦律控制；Lorenz散点图也显示等速线上的红色点集隐藏在棒球拍的中上部之下，这说明室性自主心律也有间断性的传出阻滞，它不是时刻都与窦性心律竞争。当窦性心律增快时，室性自主心律消失；当窦性心律减慢时，室性自主心律出现，并出现干扰性房室脱节。这种心电图特征表明室性自主心律对窦性心律有“感知”功能，也就是说室性自主心律没有保护性的传入阻滞，其节律随时会被窦律重整。它与窦性节律竞争靠的是“实力”(自律性增高并超过窦性心律)，而它的“退场”是窦律的超速抑制或暂时性的传出阻滞(3相或4相阻滞)所致。

图7是另一例室性自主心律的24 h时间散点图，可见红色NV层、VV层重叠交织在绿色NN层中，时隐时现，间断性呈现，表明两节律的竞争势均力敌，并且有间歇性传出阻滞。图8A是本例24 h全心搏Lorenz散点图，几乎看不到室性节律；图8B显示有大量室性节律(NVN、NVV、VVN、VVV等)分布于等速线上，隐藏在窦性节律(NNN)之中。图9是本例的动态心电图片段，可见宽大畸形的室性异位节律与窦律频率非常接近，反复交替，P波与室性QRS波群反复发生干扰性房室脱节(等频性房室分离)，在交替过程中可见不同程度的室性融合波(见梯形图)。

A：全心搏Lorenz散点图；B：室性异位搏动的Lorenz散点图

图6 室性自主心律的动态心电图片段

图7 窦性心律合并室性自主心律的24 h时间散点图

A：全心搏Lorenz散点图；B：室性异位搏动的Lorenz散点图

图9 室性自主心律的动态心电图片段

从上两例室性自主心律的散点图(图4、图5和图7、图8)可以看出，室性自主心律基本上重叠在窦律点集中而难以发现，这样一来，用散点图分析此类心律失常似乎并无优势。然而，正是这种看似没有特征的特征，证实了自主心律与并行心律显著不同的电生理特征：一是异位自主心律没有保护性的传入阻滞，在心电图上表现为自主心律有“感知”功能，其联律间期(NV)与室律周期(VV)略短于窦律周期(NN)，室律周期相对固定，节律随时重整；二是自主心律的自律性明显高于并行心律的自律性，达到并略超过窦性心律，与窦性心律往往形成等频发性房室脱节，可见大量室性融合波。

如果异位自主心律出现在窦性心律合并频发房性早搏时，心电图往往是非常复杂的，但其散点图表现却相对简洁，诊断结果甚至能够一望便知。

图10是一例窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h时间散点图。对于这种三种节律并存的复杂心律失常，时间散点图也只能显示部分特征：上边界较清晰，基本在1.0 s线上下起伏，而下边界似乎不太清晰，粉色点集代表房性早搏的NS层或SS层，较分散，表明联律间期不固定，提示并行心律的可能；窦律层似乎重叠在起伏不明显的上边界中。图11A是本例分时段(时间散点图所选时段)Lorenz散点图，可见等速线上的窦律点集(NNN)远端重叠有曲尺状(横折竖)的上外边界，逆向技术显示其横部为房性早搏在交界性心律中形成的早搏点集(JSJ、J代表交界性心搏)，折部是交界性心律与窦律所形成的干扰性房室脱节，竖部是交界性心律中的房早前点集(JJS)或窦性心律中的房早前点集(NNS)。这种早搏点集与早搏前点集对称分布于等速线两侧的特点，是节律重整的特征，提示本例交界性心律有“感知”功能，其节律随时重整，没有保护性传入阻滞，是交界性自主心律，而不是交界性并行心律。图11B是本例分时段差值散点图，可见等周期代偿房早特征性的差值散点图(向右下斜倒的“Y”字型)，进一步证实了交界性心律的节律随时重整，没有保护性传入阻滞，提示为自主心律。图12是本例的动态心电图片段，可以看出窦性心律时PR间期正常，提示房室传导功能正常，频率约80次/min，窦房结自律性正常，也没有窦房阻滞的证据，提示窦房结功能正常；频发房性早搏联律间期显著不等，提示并行心律，并可见成对房早及短阵房速。交界性心律与窦性心律发现干扰性房室脱节，其频率达到或略超过窦律频率，提示其为竞争性心律失常，也是自律性增高所致的主动性心律失常。这种心律失常完全不同于窦房结或房室结功能障碍时发生的逸搏心律，后者是一种被动性心律失常。

图10 窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的24 h时间散点图

图12 窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律的动态心电图片段

3 逸搏心律的心电散点图特征及电生理意义

逸搏及逸搏心律是一种被动性心律失常，主要出现在窦房结或房室结功能障碍(器质性或功能性)时，偶见于早搏的长代偿间期之后，是机体自我保护的一种机制。它的临床意义在于填补漏搏、消除长周期，类似于人体内天然的“VVI起搏器”[4-5]。

图13是一例高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的1 h时间散点图，可见清晰的上边界位置较高(在1.4 s线附近波动)，下层分散，起伏明显；逆向技术显示，清晰的上边界是由交界性逸搏周期(JJ层，J代偿交界性心搏)形成的，分散的下层是由窦律夺获周期(JN、N代表窦性下传心搏)形成的，表明逸搏周期相对固定，夺获周期显著不等，类似于上例房性并行心律，全程几乎很难见到连续的NN层，提示本例为高度房室阻滞，几乎完全性房室分离。图14A是本例的24 h Lorenz散点图，其近端可见少量窦律点集(NNN)，远端可见沿等速线对称分布的曲尺状散点集(呈横折竖，状似城墙拐角)，逆向技术显示其横部为夺获逸搏节律(JNJ)，折部为逸搏节律(JJJ)，竖部为逸搏夺获节律(JJN或NJN)。这种夺获后的节律重整，提示交界性逸搏心律没有保护性的传入阻滞；逸搏周期相对固定，提示逸搏节律的瞬时变异性较窦律小，曲尺的宽度代表了逸搏心律的总体变异性，提示逸搏心律在24 h内也发生了一定的调节。图14B是本例的24 h差值散点图，在y轴负侧、Ⅱ象限角平分线、x轴正侧可见三分布的节律重整散点集，类似于等周期代偿的房早散点集，Ⅳ象限角平分线可见大量分散的二联律点集，逆向技术显示为逸搏夺获二联律点集(JNJN)。这些二联律点集较分散是因为长周期(逸搏周期)前后的短周期(夺获周期)不固定。图15是本例的动态心电图片段，可见窦性心律伴高度房室阻滞、交界性逸搏及逸搏心律，有时可见室性融合波，有时窦性P波与交界性逸搏在房室交界区发生干扰现象(见梯形图)，可以干扰可能下传的窦性P波，从而使二度阻滞的心电图复杂化，同时说明交界性逸搏心律与缓慢的主导心律之间也有一定的竞争关系(低水平的竞争)。

图13 高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的1 h时间散点图

图14 高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的24 h Lorenz散点图(A)及差值散点图(B)

图15 高度房室阻滞合并交界性逸搏及逸搏心律的动态心电图片段

图16 二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的24 h时间散点图

图18是本例的动态心电图片断，不仅可以观察到二度Ⅰ型及二度Ⅱ型房室阻滞、室性逸搏及室性逸搏心律的心电图片断，而且还能看到室性逸搏也可以干扰可能下传的窦性激动。换句话说，逸搏心律与窦性心律之间也有一定的竞争关系(低水平的竞争)。

本例室性逸搏及室性逸搏心律只在短时间出现，大部分时段没有室性逸搏心律，并且逸搏周期多数情况下小于2∶1窦律周期。这说明本例室性逸搏心律有间歇性的传出阻滞。换言之，室性逸搏节律对心脏的保护机制是不可靠的，不能时刻确保消除所有的长周期，所以当窦房结或房室结发生器质性病变时，还是要及时安装人工心脏起搏器。

图17 二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的分时段(时间散点图所选时间段)Lorenz散点图(A)及差值散点图(B)

图18 二度房室阻滞合并室性逸搏及室性逸搏心律的动态心电图片段

4 多源性房性心动过速的心电散点图特征及电生理意义

多源性房性心动过速是指心房内同时存在三个或三个以上的房性异位心律，无论窦房结功能是否正常均可能出现，最多见于慢性肺心病的老年患者，往往合并有电解质紊乱，也可见于风心病或冠心病患者。它的心电图表现为同一导联内P波形态多变(有三种以上)，PP间期不等，PR间期不等，RR间期不等，部分P′波不能下传心室，能够下传的PR间期多正常，提示房室结功能基本正常，窦性P波难以确定，有时可发现短时程窦性心律片断。

图19是一例多源性房性心动过速的1 h时间散点图，呈下边界清晰、上边界不清的宽条带状，类似房颤中的RR间期绝对不齐。图20A是本例的24 h Lorenz散点图，基本呈尖端指向坐标原点的扇形(以等速线为对称轴)。图20B是本例的24 h差值散点图，坐标原点分布有边界不清的、向右下倾斜的等腰三角形的差值散点图，类似房颤的差值散点图；所不同的是此三角形的三个角分别向y轴正向、x轴负向、Ⅳ象限角平分线远端延伸，形成了向右上倾斜的“Y”字型边界，提示节律绝对不齐的多源性房速节律中反复出现长度不等的长周期，二者的反复交替中可能发现窦律心搏及窦性心律片段。图21是本例的动态心电图片断，可见同一导联内P波形态多变(有中间形态)、节律紊乱、PR间期不等(下传的PR间期正常)、部分P波未下传心室、部分长周期后的P波似乎有窦性P波的特点。这提示本病例是心房内多个起搏点与窦律竞争，多个房律的联律点集显著不等(无“感知”功能，有保护性传入阻滞)，P波形态突变且有过渡形态(提示有不同程度的房性融合波)，提示多源性房速为自律性异常增高的多源性房性并行心律；其反复出现的长周期意味着多个异位起搏点全部发生暂时性的传出阻滞，窦房结可能在超速抑制中苏醒，所以在长周期之后容易发现窦性P波。

实际上，窦性心律在本例动态心电图中已经不占主导地位，窦性心律在与多个房性并行心律的竞争中已经彻底“交权”，而多个房律中又没有哪个节奏点占主导地位，只不过是交替或轮流“执政”，最终的结果是“群雄争霸，天下大乱”，形成了室律绝对不齐的房颤样散点图。这种特征性极强的散点图，除了房颤几乎是多源性房速特有的；其与房颤唯一的鉴别点是动态心电图中可见清晰的P波，PP间期之间有等电位线。所以，记录下多源性房速的散点图特征，有助于快速分析此类心律失常，甚至能做到“一眼出结果”。

图19 多源性房速的1 h时间散点图

图20 多源性房速的24 h Lorenz散点图(A)及24 h差值散点图(B)

图21 多源性房速的动态心电图片段

为此，笔者特作《虞美人·多源性房速》，总结多源性房速的心电散点图特征，帮助读者理解记忆：

房早房速何其多，散点如星河。

前点后点无界线，形态难与房颤扇图辨。

窦性节律应犹在，只是被掩盖。

常为主导节律愁，只缘心房节律总游走。

5 讨论

对于自律性附加心律与窦性心律的竞争与干扰，从体表心电图片段中往往不能发现其全貌，只有海量的动态心电图数据才能完整地展示出主辅节律的相互关系。而心电散点图一目了然地显示了各种长短周期的所有排列组合情况，为我们探究竞争性心律失常的规律性提供了可能。通过对典型病例的分析，我们了解到并行心律、自主心律、逸搏心律、多源性房速等自律性附加心律的心电散点图特征各异。熟悉不同特征的心电散点图，是快速分析动态心电图的需要，更是深入了解其电生理意义的需要。现将这几种竞争性心律失常的心电散点图特征总结为表1。

表1 自律性附加心律的心电散点图和心电图特征

通过分析表1，可以得到这4种异位自律性附加心律的鉴别要点。而它们的心电散点图特征取决于其背后的电生理基础，主要是指低位起搏点的自律性、保护性传入阻滞(“感知”功能)及间歇性传出阻滞。

如果正常窦性节律为60～100次/min，则高于或低于此频率范围，散点图的形态都会有相应的变化。比如，自律性低的逸搏心律(一般认为房性逸搏心律的频率范围为50～60次/min，交界性逸搏心律在40～50次/min，室性逸搏心律在30～40次/min)在等速线的远端形成特征性的曲尺状逸搏，夺获散点图；自律性略增高的交界性或室性自主心律，总是与窦律点集重叠交织在一起；而自律性明显增高的多源性房速，其频率明显超过窦律，出现在等速线近端，几乎掩盖并替代了窦性节律，形成了等速线近端的扇图(节律繁乱，类似房颤)；而自律性可能增高或并不增高的并行心律，总是以早搏的形式单发出现，或以二、三联律及插入性早搏的形式出现，少见连发；并行心律中难得见到连续的VV间期，有时在早搏的代偿间期可见以“逸搏”形式出现的室性心搏，而暴露最短的VV间期，此时VV周期仍长于NN周期。若全程未见VV周期，则说明室性并行心律的自律性并没有增高，或是略有增高，但仍低于窦性心律的自律性，所以我们可以认为，并行心律的自律性范围仍在逸搏的自律性范围内，见图22。此低位起搏点之所以能在窦性心律自律性不降低的情况下间歇性/间断性地发出，是因为其节奏点存在保护性的传入阻滞，节律不能被主导心律重整而造成其没有“感知”功能；只要心室脱离不应期，它就会如期发放，与主导心律形成低水平的竞争，虽然不能占据主导地位，却干扰了窦性心律的节律，造成了Lorenz散点图中棒球拍散点图分离出了特征性的向右下斜倒的“Y”字型散点图；多源性房速，是低位起搏点自律性明显增高超过窦性心律并几乎取代窦性心律的一个特例，不仅窦律与多个房性节律之间有竞争，而且各房性自主心律之间也存在竞争，且不同形态的P波之间联律间期显著不等，提示各异位起搏点似乎并没有互相“发现”对方，各自存在保护性传入阻滞。所以说，多源性房速的本质是多源性并行心律，并且各起搏点的自律性明显增高。现将这4类心律失常的电生理特征总结在表2中。

图22 自律性附加心律的自律性分布

表2 自律性附加心律的电生理特征

+：存在;±：可能存在;-：不存在

分析表2，有下述问题值得我们思索：① 并行心律是竞争心律，但其本身的自律性真的增高了吗？散点图显示并行心律低位起搏点的自律性并没有增高，或是略有增高，但并没有超过窦性心律。② 异位自主心律还需要报“加速性自主心律”吗？不加速就显示不出来，能在窦性心律中显示的异位自主心律，必然是加速的自主心律。我们认为：自主心律就是指低位起搏点的自律性达到并略超过窦性心律。自律性房性/交界性/室性心动过速，超过多少算过速？——是超过其逸搏频率的上限值[((30次/min)/(40次/min)/(50次/min))]，还是超过窦性节律的上限值(100次/min)？我们认为：既然异位自主心律的范围是窦性心律的范围，那么自律性心动过速必然要超过窦律的上限值(100次/min)。③ 加速性逸搏心律还是逸搏心律吗？我们认为：逸搏心律被定义为一种被动性心律失常，只有在窦房结或房室结功能障碍(器质性或功能性)时才出现。如果窦房结功能与房室结功能都正常，异位节律“不请自来”，并且其自律性达到或略超过窦性心律的频率范围，就应该是一种主动性心律失常，因而称之为“异常自主心律”(达到窦律频率范围60～100次/min)或异位心动过速(>100次/min)，而不应该称之为“加速性逸搏心律”(如图10～图12的窦性心律合并交界性自主心律及房性并行心律)。这种交界性自主心律是一种主动性心律失常。

6 结语

心电散点图不仅是快速分析动态心电图的高效工具，更是刻画心律失常的简洁语言。在散点图分析的新视野下，我们有机会重新理解疾病和认识一些新的疾病。

我们日常的诊断名词术语，都应该有严格的内涵。如果对此不加界定，那么诊断就可能陷入混乱之中，令初学者无从下手，也无异于人为地增加了心电图学习的难度。竞争性心律失常的诊断虽然常见，但某些细节仍需推敲，本文愿抛砖引玉，以就教于方家。

[1] 景永明, 黄焰.心电散点图快速诊断并行心律[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(6)：394-400.

[2] 景永明, 邱惠敏, 向晋涛, 等. 心电散点图快速诊断窦性心律合并房性并行心律及频发室早[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(6)：413-418.

[3] 景永明, 黄焰. 并行心律的心电散点图特征[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(3)：158-160.

[4] 景永明, 向晋涛. 二度房室传导阻滞合并结性逸搏的散点图特征及形成原理分析[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2014,28(4)：296-299.

[5] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断结性逸搏与结性逸搏心律[J]. 实用心电学杂志, 2015,24(1)：44-47, 69.

[6] 景永明, 向晋涛, 黄焰. Lorenz-RR散点图与差值散点图的内在联系[J].实用心电学杂志, 2015,24(6)：403-407.

ApplicationofECGscatterplotinanalyzingcompetitivearrhythmias

JingYong-ming1,WangZhi-hua2,PanYun-ping1,SunChao-yang1,JingYan1,ShenJi-hong1,ZhangFang-fang1,YangWei1,LiShi-feng1
(1. Department of Electrocardiogram, the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450014; 2. Department of Geratology, Taiyuan Central Hospital, Taiyuan Shanxi 030009, China)

ObjectiveTo explore the application of ECG scatterplot in analyzing competitive arrhythmias, know its electrophysiological characteristics and lay foundation for rapidly analyzing ambulatory electrocardiography(AECG).MethodsTypical AECG cases with common competitive arrhythmias including pararrhythmia, autonomous cardiac rhythm, escaped rhythm and multifocal atrial tachycardia were selected. The morphological features of their ECG scatterplots were analyzed while the electrophysiological characteristics were explored by using the reversal technique and based on AECG segments.ResultsAn obvious feature of the Lorenz scatterplot of pararrhythmia was a Y-shaped scatter set which sloped downwards to the right and was upside down. It indicated that the automatic rhythmicity of pararrhythmia did not rise or was slightly higher, not exceeding the variation range of sinus rhythm. By protective entrance block(without “perceptive” function for dominant rhythm), pararrhythmia can compete with sinus rhythm. The Lorenz scatterplot of autonomous cardiac rhythm was characterized by the fact that ventricular cycle(VV) and coupling interval(NV) was overlapping in sinus rhythm cycle(NN). It indicated that the automatic rhythmicity of lower pacemaker was slightly higher, reaching or slightly exceeding the frequency range of sinus rhythm. Autonomous cardiac rhythm competed with sinus rhythm by “strength”(increased automatic rhythmicity). Alternate autonomous cardiac rhythm and sinus rhythm repeated, which suggested there was no protective entrance block(with “perceptive” function for dominant rhythm). The Lorenz scatterplot feature of escaped rhythm was the square-shaped top outer boundary(capture rhythm of escape) at the distal end of constant velocity line(outside the 1.0 s line). It indicated that the automatic rhythmicity of escaped rhythm did not rise. Its rhythm readjusted at any time, suggesting there was no protective entrance block. Because of reduced dominant ventricular rate resulting from sinus node or atrioventricular nodal dysfunction, escaped rhythm can compete with dominant rhythm at a low level. The Lorenz scatterplot of multifocal atrial tachycardia was similar to the pie chart of atrial fibrillation. The automatic rhythmicity of several lower pacemakers significantly increased, almost replacing sinus rhythm; a small quantity of sinus beats can only possibly be found at the moment of block conduction from pacemakers at all levels; there was no changeless rhythm. It implied that each lower pacemaker was well-matched in strength.ConclusionCommon competitive arrhythmias are significantly characterized by ECG scatterplot which serves as a secret weapon for rapidly analyzing these kinds of AECGs. The electrophysiological meanings(including automatic rhythmicity, protective entrance block and intermittent efferent block) reflected by ECG scatterplot vary from each other, which provide important references for identification and nomenclature.

competitive arrhythmia; pararrhythmia; autonomous cardiac rhythm; escaped rhythm; multifocal atrial tachycardia; electrophysiological characteristic; ECG scatterplot

河南省科技厅资助项目(102102310179)

450014 河南 郑州，郑州大学第二附属医院心电图科(景永明，潘运萍，孙朝阳，井艳，申继红，张芳芳，杨伟，李世锋)；030009 山西 太原，太原市中心医院老年病科(王智华)

景永明，副主任医师，主要从事心电图、动态心电图的研究。

李世锋，E-mail：pladrli@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)06-0395-13

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.06.004

2017-08-02) (本文编辑：顾艳)