覃金球， 丘 岳， 郭世辉， 李 萌， 林发全， 万瑞融， 温 燕

肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析

覃金球， 丘 岳*， 郭世辉**， 李 萌， 林发全， 万瑞融*， 温 燕*

目的 调查广西医科大学第一附属医院临床分离肺炎克雷伯菌的科室分布与耐药特点，为肺炎克雷伯菌感染治疗提供抗菌药物选择理论依据。方法 收集 2015 年 1－12 月住院患者分离的非重复肺炎克雷伯菌，采用 VITEK 2-Compact 60 自动分析仪与纸片扩散法进行菌种鉴定及药敏分析，对其标本类型、科室分布及常用 22 种抗菌药物药敏结果进行统计分析。结果 获取非重复分离 的肺炎克雷伯菌 753 株，痰液标本检出最多，308 株， 占 40.9 % ；其次尿液 137 株，占18.2 %；分离自年龄＞60 岁患者菌株 307 株，占 40.8 %；检出率高的科室前 2 位的是 ICU 和呼吸内科，分别为 126 株（16.7 %）和 103 株（13.7 %）；同期以呼吸系统感染收治入院者 144 例，分离得肺炎克雷伯菌 103 株，该菌感染率 71.5%。肺炎克雷伯菌株对哌拉西林、头孢唑林和头孢呋辛耐药率分别为 66.3 %、60.8 % 和 59.4 %，对亚胺培南与美罗培南耐药率分别为 2.4 %与 2.0 %；产 ESBL 肺炎克雷伯菌 410 株（54.4 %），耐碳青霉烯类菌株 29 株（3.9 %）；多重耐药（MDR）菌株 492 株（65.3 %）。结论 该院肺炎克雷伯菌耐药严重，其主要分离自痰液、尿液标本，ESBL 阳性菌株与 MDR 菌株检出率均较高，医院需加强对肺炎克雷伯菌感染者的目标性监测，控制MDR肺炎克雷伯菌在医院内的流行。

肺炎克雷伯菌 ； 耐药性 ； 超广谱 β 内酰胺酶

肺炎克雷伯菌是引起临床机会性感染较为常见的条件致病菌，主要存在于人体上呼吸道与肠道，具有多种耐药机制，可引起医院感染暴发流行。全国细菌耐药监测报告显示 2015 年肺炎克雷伯菌上报菌株数在革兰阴性菌中排名第二，对第三代头孢菌素与碳青霉 烯 类 耐 药 率 为 36.5 % 与 7.6 %，然而细菌耐药性具有地域特点，不同地区间耐药率有较大差异[1]。为了解本地区临床分离肺炎克雷伯菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药现状，本研究对 2015 年广西医科大学第一附属医院临床分离的 753 株肺炎克雷伯菌的分布及耐药性进行分析，为本地区肺炎克雷伯菌感染的防治提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集本医院 2015 年 1－12 月临床分离的肺炎克雷伯菌 753 株，同一患者相同部位分离的重复菌株按 1 株计算。质控菌为大肠埃希菌 ATCC25922，由卫生部临床检验中心提供。

1.2 仪器与试剂

鉴 定仪 器 为法 国生 物 梅里 埃 公 司 VITEK 2-Compact 60 自动分析仪。培养基 Mueller-Hinton（MH）琼脂由郑州安图生物工程股份有限公司提供。

1.3 细菌鉴定与药敏试验

药敏试验统一采用纸片扩散法（K-B 法）。遵循 CLSI 2014 标准判断耐药、中介和敏感，头孢哌酮-舒巴坦的判断标准参照 CLSI 2014 头孢哌酮对肠杆菌科细菌的药敏折点[2]。ESBL 测定采用双纸片协同法和双纸片增效法确定菌株，采用改良Hodge试验确认碳青霉烯类耐药菌株。

1.4 多重耐药菌的认定

参照标准，肺炎克雷伯菌对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感者（包括耐药与中介）可认定为多重耐药（MDR）菌株，在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1种不敏感，即认为对此类抗菌药物耐药[3]。

1.5 统计分析

采用 WHONET 5.6 分析药敏结果，SPSS17.0软件进行数据统计处理，使用卡方检验进行数据分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌临床分布

2015年共分离出 753 株肺炎克雷伯菌，其中490 株来自男性患者，263 株来自女性患者。年龄为 12 d～96 岁，呈现“V”型分布，1 岁以下患者 占 10.0 %（75 / 753），60 岁 以 上 患 者 占 40.8 %（307 / 753）。 临 床 诊 断 以 呼 吸 系 统 感 染 收 治 入 院占 19.1 %（144 / 753），144 例 呼 吸 系 统 感 染 患 者中分离得肺炎克雷伯菌 103 株，分离率达 71.5%（103/144），肝胆疾病 10.1 %（76 / 753），肿瘤患者占 8.8 %（66 / 753）。 检 出 菌 株 数 排 名 前 5 位 的 科室依次为 ICU 16.7 %（126 / 753），呼吸内科 13.7 %（103 / 753），儿科 10.0 %（75 / 753），肝胆外科 6.0 %（45 / 753）， 神 经 内 科 4.6 %（35 / 753）。 标 本 来 源以痰液最多，占 40.9 %（308 / 753），具体见表1。

表1 753 株肺炎克雷伯菌标本分布及构成比Table 1 Specimen distribution of K. pneumoniae isolates

2.2 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率

肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药，耐药率100 %，对哌拉西林，头孢唑林及头孢呋辛耐药率分别为 66.3 %、60.8 % 和 59.4 %，替加环素耐药率最低，仅 0.2 %，但中介率达 33.8 %，对呋喃妥因、妥布霉 素 的 中介率分别 为 39.2 % 和 31.9 %， 对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南敏感率分别为 96.6 %、97.5 %，见表2。

2.3 产 ESBL 菌株与耐碳青霉烯类菌株检出率

肺 炎 克雷伯菌 ESBL 阳性 410 株， 检 出率54.4 %（410 / 753）， 在 ICU 和 与 呼 吸 内 科 检 出 率最高，分别占 21.2 %（87 / 410）和 15.6 %（64 / 410）；标 本 分 布， 痰 液 占 50.2 %（206 / 410）， 尿 液 占17.1 %（70 / 410）， 血 液 占 8.8 %（36 / 410）；来 自年龄大于 60 岁的患者占 47.3 %（194 / 410）。卡方检验显示男性与女性患者间 ESBL 阳性菌株检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 29 株，其中 13 株来自 ICU。

2.4 产与非产 ESBL 菌株对抗菌药物药敏结果的比较

除氨苄西林外，非产 ESBL 菌株对其余所测的 21 种抗菌药物的敏感率均高于产 ESBL 菌株。ESBL 阳性菌株对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛耐 药 率 分 别 为 99.0 %、98.5 % 和 97.0 %。ESBL 阴性菌株耐药率较高的药物为呋喃妥因 37.3 %，哌拉西林 27.5 %，甲氧苄啶-磺胺甲唑 25.4 %。见表3。

表2 753 株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of 753 strains of K. pneumoniae to antimicrobial agents（ %）

2.5 MDR 菌株检出率

753 株肺炎克雷伯菌中检出 MDR 菌株 492株， 检 出 率 65.3 %（492 / 753）， 其 中 ESBLs 阳 性菌 406 株，占 MDR 菌株的 82.5 %（406 / 492），对9 类抗菌药物的 6 类以上不敏感菌株有 145 株，占检出菌株数的 19.3 %（145 / 753）。本研究所测试抗菌药物中除天然耐药的氨苄西林与未列入推荐代表药物的哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑、呋喃妥因、左氧氟沙星及头孢哌酮-舒巴坦外的 16 种药物可归为 9 类抗菌药物[3]。卡方检验发现，ESBL阳性菌株表现不敏感的药物类数显著高于 ESBL 阴性菌株（P＜0.001）。而检出菌株是否为 MDR 菌株与患者年龄（P＞0.05）及性别（P＞0.05）无关，与菌株是否产 ESBL 相关（P＜0.001）。见表4。

表3 产与非产 ESBL 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of ESBL-producing and non-ESBL-producing K. pneumoniae strains to antimicrobial agents（ %）

表4 MDR 菌株与非 MDR 菌株产 ESBL 情况Table 4 Pro fi le of multi-drug resistant K. pneumoniae strains in terms of ESBLs production

3 讨论

研究结果显示，753 株肺炎克雷伯菌的标本来源以痰液居多，而血液、脑脊液及胸腹水等无菌体液标本所 占 比例不足 20.0 %，黄勋等[4]认为痰液是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的阳性结果。来自有菌部位标本的培养应排除正常菌群的污染，谨慎解释结果。但肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染最常见的病原菌之一，本研究也发现肺炎克雷伯菌检出者中存在呼吸系统感染症状患者所占比例最高，以呼吸内科和 ICU 为主。若能对存在呼吸道感染指征患者规范化采集痰液标本，提高痰标本合格率，同时结合临床表现对痰培养结果进行分析，痰液培养对于肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染的诊断也具有较高参考价值。下呼吸道感染明确且有条件的建议经支气管镜采样或取支气管肺泡灌洗液送检。

本研究中男性患者检出菌株数明显高于女性患者，为 1.86 倍，提示肺炎克雷伯菌感染与定植可能存在性别差异。Yang 等[5]发现雌激素的释放能激活一氧化氮合酶（NOS3），使雌性小鼠对细菌性肺炎更具抵抗力，而陈奕慧等[6]研究也显示女性医院感染率低于男性，本调查数据统计显示肺炎克雷伯菌株是否产 ESBL 与检出者性别无关，而耐药机制是否与性别有关有待研究。

表2药敏结果显示肺炎克雷伯菌对阿米卡星与哌拉西林-他唑巴坦敏感率较高，与有关报道一致[7]，但阿米卡星具有耳、肾毒性，且体内分布并不理想，一般不单独推荐常规用于临床抗感染治疗，哌拉西林-他唑巴坦可用于轻中度感染患者的治疗，但需适当增加给药剂量和次数[8]。细菌对第三代头孢菌素呈现出较高的耐药率，同时有研究发现第三代头孢菌素是诱导产生 ESBL 的重要因素，平均 35.7 % 的第三代头孢菌素使用者诱发 ESBL 耐药菌株[9]，周华等[8]认为不应使用头孢菌素类治疗产 ESBL 细菌引起的严重感染。本医 院 ESBL 阳 性 菌 株 检 出 率 为 54.4 %， 远 高 于2014 年 CHINET 细菌耐药性监测显示的肺炎克雷伯菌产 ESBL 菌株检出率的 29.9 %[10]。研究结果显示，ESBL 阳性菌株对替加环素耐药率较低，但替加环素的敏感率却远低于碳青霉烯类的美罗培南和亚胺培南，对于 ESBL 阳性菌株感染者尤其是由感染引起重症脓毒症或脓毒性休克患者推荐使用更为有效和可靠的碳青霉烯类抗生素[8]。非产ESBL 菌株对呋喃妥因、哌拉西林等表现较高耐药率，提示非产 ESBL 菌株可能存在其他耐药机制。碳青霉烯类耐药菌株的检出率为 3.9 %，低于监测报告的 7.6 %[1]，可能与本医院特殊使用级抗菌药物的使用管理较规范有关。碳青霉烯类耐药菌株主要来自 ICU 与文献报道一致[11]。753 株肺炎克雷伯菌中检出 MDR 菌株 492 株，其中对 6 类以上抗菌药物不敏感的菌株达 145 株，MDR 菌株的防治将成为临床面临的重大挑战。

临床必须通过严密的抗菌药物的耐药监测，采用抗生素干预策略和抗感染阶梯治疗策略合理使用抗菌药物，积极防控医院感染，加强对高危人群、高危区域的目标性监测，重视医护人员手卫生，阻止肺炎克雷伯菌耐药株的产生和传播，降低耐药率。

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会，全国细菌耐药监测网 . 2015 年全国细菌耐药监测报告 [J]. 中国执业药师，2016，13（3）：3-8.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twentyfourth informational supplement， 2014，M100-S24.

[3] 李春辉， 吴安华 . MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义—国际专家建议 [J]. 中国感染控制杂志， 2014， 13（1）：62-64.

[4] 黄勋，邓子德，倪语星，等 .多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 14（1）：1-9.

[5] YANG Z， HUANG YC， KOZIEL H， et al. Female resistance to pneumonia identif i es lung macrophage nitric oxide synthase-3 as a therapeutic target[J]. Elife，2014，3 ：e03711.

[6] 陈奕慧，阮建锋，史兆驹，等 . 2011-2014 年医院感染现患率调查与变化趋势分析 [J]. 中华医院感染学杂志， 2016， 26（5）：1155-1158.

[7] 胡志军， 潘晓龙， 周东升，等 . 肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性监测 [J]. 中华医院感染学杂志， 2014，24（12）：2865-2867.

[8] 周华，李光辉，陈佰义，等 .中国产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 [J].中华医学杂志，2014，94（24）：1847-1856.

[9] 邱星安 . 肺炎克雷伯菌的耐药趋势及耐药机制的研究进展 [J].中国现代药物应用， 2011， 5（5）：236-238.

[10] 胡付品， 朱德妹， 汪复，等 . 2014 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志， 2015，15（5）：401-410.

[11] 潘慧琼，袁雪峰，周敏，等 .重症监护病房耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌同源性分析 [J].中国感染控制杂志， 2015， 14（12）：827-829.

Distribution and antimicrobial resistance prof i le of Klebsiella pneumoniae

QIN Jingqiu, QIU Yue, GUO Shihui, LI Meng, LIN Faquan, WAN Ruirong, WEN Yan.
（Department of Laboratory Medicine, the First Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China）

Objective To investigate the clinical feature and antibiotic resistance prof i le of K. pneumoniae isolates from patients for better management of K. pneumoniae infections. Methods Nonduplicate K. pneumoniae strains were collected from January to December in 2015. K. pneumoniae strains were identif i ed by VITEK 2-Compact 60 and tested for antimicrobial susceptibility by Kirby-Bauer method. Results A total of 753 strains of K. pneumoniae were included, most (40.9 %, 308 / 753) of which were isolated from sputum, followed by urine (18.2 %, 137/753). Most of the strains were from old patients at least 60 years of age (40.8 %, 307 / 753), and primarily from intensive care units (16.7 %, 126 / 753) and Department of Respiratory Medicine (13.7 %, 103 / 753). Respiratory tract infection was found in 144 patients, of which 71.5% (103/144) were due to K. pneumoniae. More than half of the K. pneumoniae strains were resistant to piperacillin (66.3 %), cefazolin (60.8 %) and cefuroxime (59.4 %). Only a few strain were resistant to imipenem (2.4 %) and meropenem (2.0). ESBLs were produced in 410 (54.4 %) of the 753 strains, and 29 (3.9 %) strains were carbapenem-resistant, 492 (65.3 %) strains were resistant to multiple antimicrobial agents. Conclusions Clinical K. pneumoniae isolates are highly resistant to most of the antimicrobial agents tested. The strains were mostly isolated from sputum and urine, and positive for ESBLs. MDR K. pneumoniae strains are emerging. K. pneumoniae isolates are still very susceptible to carbapenems in vitro.

Klebsiella pneumoniae; antibiotic resistance; extended-spectrum beta-lactamase

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0269-04

10.16718 / j.1009-7708.2017.03.009

2016-08-01

2016-10-11

广西中医药自筹课题（GZZC13-15）。

广西医科大学第一附属医院检验科；南宁 530021；*药学部，**医院感染管理科。

覃金球（1992—），女，硕士研究生，主要从事临床检验与诊断。

丘岳，E-mail：398455921@qq.com。