魏 凌， 夏文颖， 王 珏， 文 怡， 刘根焰， 赵旺胜， 梅亚宁

2013－2015 年真菌血流感染病原真菌分布及药敏分析

魏 凌1， 夏文颖2， 王 珏2， 文 怡2， 刘根焰2， 赵旺胜2， 梅亚宁2

目的 了解血流感染常见病原真菌的菌群分布及药物敏感状况，评估（1，3）-β-D-葡聚糖检测（G 试验）的临床价值，为临床真菌感染提供病原学诊断和合理使用抗真菌药物的依据。方法 回顾性分析南京医科大学第一附属医院 2013年1月－2015年12月真菌血流感染的的菌群分布及药物敏感状况，同步分析G试验检测结果。结果 3年共分离真菌114株，以念珠菌属为主（86.8%，99/114），其中以白念珠菌比例最高，占 30.7%。真菌血流感染科室分布以胸外科、血液科、ICU多见，占 41.2%，其中胸外科感染逐年减少（2013 年 5 例 10 株，2014 年 2 例 5 株，2015 年 3 例 4 株），血液科和 ICU 在2014 年最高，分别有 11 株和 7 株。药敏结果显示血流感染真菌对两性霉素 B 最为敏感，敏感率达到 100%，对伊曲康唑敏感率最低，平均敏感率仅为 83.5%。88 例患者中 54 例进行了 G 试验检测，其中 13 例 G 试验先于血培养出现阳性结果。结论 真菌血流感染以念珠菌属为主，抗真菌药物中两性霉素B的抗真菌活性最强，血培养与血清学试验联合检测，可给临床提供较早且可靠的诊断依据。

血流感染 ； 真菌 ； （1，3）-β-D-葡聚糖检测 ； 药敏试验

近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛使用，以及患者免疫力低下，体内留置导管等诸多因素，使得深部真菌感染的发病率逐年上升。尤其是真菌血流感染的病死率增加[1]。了解真菌血流感染菌群分布及药敏变化至关重要，除了血培养方法外，联合血清学检测方法能够更有效提高检测效率。（1，3）-β-D-葡聚糖检测（G试验）适用于除隐球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉，但不能确定菌属和菌种[2]。本研究通过对南京医科大学第一附属医院2013年1月－2015年 12月血流感染真菌的分布及药物敏感分析，结合G试验检测结果分析其临床诊断价值。以期为临床诊治真菌血流感染提供有益的参考。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

对 2013 年 1 月至 2015 年 12 月血培养酵母菌、酵母样菌和霉菌阳性并与感染过程一致的患者[3]，去除同一患者分离的相同菌株，共获得真菌 114 株。114 株真菌血流感染菌株来自 88 例患者，包括患者在 7 d 以后出现的血流真菌感染，部分患者 1 个月后仍检出重复菌株。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 血标本培养采用美国 BD 公司提供的 FX400 全自动血培养仪及配套的 Bactec Plus/F 树脂需氧培养瓶、Bactec Lytic/10 含溶血素厌氧培养瓶以及真菌培养瓶；细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司提供的 VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定系统及其专用细菌鉴定卡和 API 鉴定系统[4]。

1.2.2 标本的分离、鉴定及药敏试验 全自动血培养仪报警提示阳性，取出阳性瓶，记录报警时间。需氧瓶转种血琼脂平皿和巧克力平皿，厌氧瓶增加转种血琼脂平皿放厌氧袋中，真菌瓶转种血琼脂平皿和沙保弱平皿，35 ℃培养箱孵育 24～72 h。将分离检测有真菌生长的标本采用VITEK 2-Compact进行真菌鉴定、API 20 C AUX进行真菌鉴定和 ATB Fungus进行药敏试验。药敏判读标准依据 CLSI M27-S3 及相关文献[4-5]，质控菌株为白念珠菌 ATCC 90028。

1.2.3 G 试验 用 一 次 性 无 热 原 肝 素 抗 凝 真 空采血管采集静脉血 2 mL，采集后 1 h 以 3 000 r/ min 离心 1 min 分离出血浆备用，1 h 内进行 G试验。采用 GKT-50 真菌 G 聚试剂盒，严格按盒内操作说明书进行检测。G 试验的正常参考区间是＜10 pg/mL。

1.2.4 统计学处理 培养数据分析用 Excel软件统计并分析各年的真菌分离情况、菌种构成、标本的培养阳性结果临床分布，并采用WHO推荐的WHONET药敏分析软件分析药物敏感试验结果。

2 结果

2.1 血培养阳性率

2013－2015年送检血培养总数及真菌分离率见表1。2014年阳性率最高，2015 年虽标本量最多，但真菌检出率有所下降。

表1 2013－2015 年血流感染血培养阳性率Table 1 Prevalence of fungal bloodstream infection by year from 2013 to 2015

2.2 科室分布

114 株分离真菌来自医院住院及门急诊患者，科室分布以胸外科、血液科和 ICU 为主，其余分布在感染科、泌尿外科、肾内科、肾移植病区、呼吸科、消化内科、结直肠病区等，见表2。其中胸外科感染逐年减少，血液科和 ICU 在 2014年最高，2015 年亦呈下降趋势，其余科室均有所下降。

表2 2013－2015 年真菌血流感染前 5 位科室分布Table 2 Clinical setting of the patients with fungal bloodstream infection by year from 2013 to 2015

2.3 菌群分布

3 年间血培养分离的 114 株真菌中，以念珠菌属为主。其中白念珠菌所占比例最高，为 30.7%，其次为热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，另外还发现较为少见的新生隐球菌、赭色掷孢酵母、青霉属、阿萨丝孢酵母、丝状真菌、小红酵母各1株。见表3。

表3 2013－2015 年血流感染真菌分布Table 3 Pathogen distribution of the fungal isolates from bloodstream infections by year from 2013 to 2015 [ n ( % ) ]

2.4 药敏试验

114 株真菌药敏试验统计分析，对两性霉素B最为敏感，对伊曲康唑敏感率最低。白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌对5种药物的敏感率逐年增高，而近平滑念珠菌则在 2015 年出现了下降。主要的 5种真菌对抗真菌药物的敏感率见表4。

2.5 G 试验检测结果

88 例患者中 54 例作了 G 试验，其中 34 例为阴性，20 例为阳性。20 例 G 试验阳性患者中，13例G试验先于血培养出现阳性结果，有5例血培养先于G试验出现阳性结果，有1例G试验结果出现反复，另还有1例两种方法同时阳性。对G试验阳性患者，经血培养获病原真菌作药敏试验，以优化抗真菌治疗。

表4 2013－2015 年真菌血流感染抗真菌药物敏感率变迁Table 4 Changing antimicrobial susceptibility prof i le of fungal isolates from bloodstream infections by year from 2013 to 2015（%）

3 讨论

近年来， 由于广谱抗菌药物、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用、导管插管和器官移植等新技术的开展，免疫受损人群迅速扩大，真菌血流感染的发病率明显升高。Pfaller 等[6]报道念珠菌血流感染已占医院获得性血流感染的第 4 位，但由于目前真菌检测技术等原因， 影响了真菌血流感染的早期诊断及治疗， 因而导致了高病死率。

1999－2010年血培养真菌阳性病例的临床资料显示，69 例患者的血培养标本中，共分离出 71株真菌，其中白念珠菌 32 株，占 45.1%，非白念珠菌 34 株，占 47.9%[7]。本研究中，念珠菌仍然是真菌血流感染的主要病原体，占 86.8%。其中以白念珠菌所占比例最高（30.7%），相比较于往年比例有所下降，其他非白念珠菌的比例有所上升，其中以热带念珠菌和光滑念珠菌比例增高为主，与文献报道相仿[7-8]；也与近年大规模的真菌学监测，显示的白念珠菌菌血症的发生率有下降趋势，非白念珠菌菌血症逐渐增加相一致[9]。114 株真菌主要来源于胸外科、血液科和 ICU，占 41.2%，明显高于其他病房。目前认为危重症患者真菌血流感染发生率高，可能与存在多种易感因素有关，长期入住胸外科和 ICU 的危重症患者常接受多种侵袭性操作，如气管切开、机械通气、血液透析和留置导尿管等[10]。血液科的患者真菌感染原因可能与该科室的患者定期放疗、化疗、免疫抑制剂的应用有关，严重影响了患者的免疫功能。本研究5种抗真菌药物敏感性试验显示，对念珠菌大多数表现抗菌活性，但值得注意的是种间差异较大。白念珠菌对5种药物的敏感率均较高，而光滑念珠菌和热带念珠菌对伊曲康唑敏感率较低。总体来看，两性霉素B的抗菌活性最强，伊曲康唑最弱。白念珠菌和热带念珠菌对这5种药物的敏感率逐年增高，光滑念珠菌对氟康唑以外的4种药物敏感率逐年增高，氟康唑有剂量依赖性，而近平滑念珠菌敏感率则在 2015 年出现了下降。这为临床上合理用药提供了参考。

近年来，很多文献报道了G试验在临床早期诊断深部真菌感染中的价值，但本研究显示，54例作G试验的患者，均为抗真菌药物使用之前，有 13例 G 试验先于血培养出现阳性结果，但仍有近 40% 患者未做 G 试验，临床对该项目的重视程度仍不足。G 试验快速方便，可在临床送检后 2 h内出结果，对于临床早期快速诊断的意义较大，但影响因素较多，易出现假阴性和假阳性。根据病程记录所示，G试验的检测均在抗真菌药物使用之前。但是G试验在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治疗以及其他包含葡聚糖的药物治疗患者中可见假阳性结果，且此抗原与阿莫西林、革兰阳性的微生物细胞壁组分有交叉反应，因此G试验的结果应结合临床症状进行解释[11]。而真菌培养可提供真实可靠的真菌生长结果，但耗时过长。鉴于此，建议联合使用两种方法，可给于临床医师较早、可靠以及真实的诊断依据。

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Pathogen distribution and susceptibility profile of fungal isolates from bloodstream infections during the period from 2013 through 2015

WEI Ling, XIA Wenying, WANG Jue, WEN Yi, LIU Genyan, ZHAO Wangsheng, MEI Yaning.
（Department of Laboratory Medicine, Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhenjiang Jiangsu 212001, China）

Objective To investigate the pathogen distribution and susceptibility profile of fungal isolates from bloodstream infections, and valuate the clinical utility of G test in diagnosis of fungal infections for the purpose to improve antifungal therapy. Methods A retrospective analysis was carried out to analyze the fungal pathogens isolated from bloodstream infections in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during the period from January 2013 through December 2015 and their antimicrobial susceptibility. Results A total of 114 fungal strains were isolated from bloodstream infections during the 3-year period, most of which were Candida (99/114, 86.8%), especially Candida albicans (30.7%). About 41.2% (47/114) of the fungal strains were isolated from Department of Thoracic Surgery (10, 5 and 4 strains in 2013, 2014 and 2015), Hematology (11 strains in 2014), and ICU (7 strains in 2014). Antimicrobial susceptibility testing showed that all the fungal strains (100%) were susceptible to amphotericin B, but 83.5% susceptible to itraconazole (the lowest). G test was positive before the result of blood culture in 13 of the 54 patients who

G test. Conclusions Candida was the most common fungus in fungal bloodstream infection. Amphotericin B is the most active antifungal agent in vitro. Blood culture combined with serological test can provide clinicians an earlier and reliable diagnosis.

bloodstream infection; fungus; G test; antimicrobial susceptibility testing

R379

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0256-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.006

2016-06-13

2016-11-29

江苏省实验诊断学重点实验室基金（xk201114）；南京医科大学“十二五”教育研究课题（JYY2015020）。

1. 镇江市中医院检验科，江苏镇江 212001；2. 南京医科大学第一附属医院检验学部。

魏凌（1983—），女，学士，主管技师，主要从事临床微生物学研究。

夏文颖，E-mail：xiawenying21106891@163.com。