王双玲 ，刘 峰， 陈江声， 陆培文

多发性骨髓瘤患者肺部感染的临床特点及相关因素分析

王双玲 ，刘 峰， 陈江声， 陆培文

目的 分析多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的临床特点，以期为早期预防和临床诊疗提供理论依据。方法 回顾性分析 2012 年 1 月－2015 年 4 月收治住院的 70 例多发性骨髓瘤患者的相关资料，对患者的肺部感染临床表现及影像学特点、病原菌分布、感染相关因素进行分析。结果 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染时外周血白细胞计数和中性粒细胞比例可以表现为正常， 红细胞沉降率明显增高，影像学提示以双肺感染较常见，常见病原菌是以铜绿假单胞菌为主的革兰阴性菌。发生肺部感染的易感因素主要是：粒细胞缺乏、Ⅲ期多发性骨髓瘤、合并症。结论 多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的临床症状多样；其易感因素主要是机体免疫力低下；常见病原菌是革兰阴性菌。在病原菌未检出前，经验性使用β内酰胺类-酶抑制剂复合制剂或喹诺酮类药物治疗可有效控制感染进展。

多发性骨髓瘤 ； 肺部感染 ； 粒细胞缺乏

多发性骨髓瘤（ multiple myeloma） 是常见的 血液系统恶性肿瘤，临床实践中发现该类患者肺部感染发生率较高，也是导致患者死亡的重要因素。但其肺部感染临床表现不典型，极容易延误诊治，从而增加患者的病痛。本研究拟通过对多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的临床特点及相关因素分析，为临床诊治提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

以 2012 年 1 月－2015 年 4 月在我科住院的70例多发性骨髓瘤患者为研究对象，所有患者的诊断均符合中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011 年修订）标准[1]，其中 40 例发生肺部感染者为感染组，男 21 例， 女 19 例， 年 龄（61.5±7.2） 岁 ；未 发生肺部感染者 30 例为对照组，男 18 例，女 12 例，年龄（58.5±6.2）岁。肺部感染均发生在确诊多发性骨髓瘤后。肺部感染诊断标准：咳嗽、咯痰或伴有发热，肺部听诊可闻及啰音，呼吸道分泌物培养分离出病原菌，X线胸片或胸部CT可见肺部感染影像学改变[2]。

1.2 分析方法

收集临床资料：①患者一般情况，性别、年龄、住院天数、合并症。②多发性骨髓瘤情况，临床分期、是否化疗、中性粒细胞情况、白蛋白水平。③肺部感染临床表现，影像学特点、感染菌株情况。将感染组和对照组进行队列研究，并使用多元回归分析。

1.3 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件分析结果数据，对患者一般情况进行统计学描述分析，计数资料采用率（%）表示，单因素分析采用卡方检验，多元危险因素分析采用偏最大似然估计前进法 logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染临床特点

感染组 40 例患者中 27 例表现为外周血白细胞计数或中性粒细胞比例正常， 30 例有红细胞沉降率明显增高，咳嗽、发热等临床症状，其中高热 17例，中等度发热 9例，低热 4例。其影像学特点为 ：40 例中 24 例患者胸部 CT 及 X 线检查提示为双肺感染，表现为实变影伴结节状阴影 ， 斑片状高密度影伴或不伴胸腔积液 ， 团块影伴磨玻璃影 ， 其中斑片状高密度影较多见 ；16 例表现为单侧感染，其中 10例为右肺感染，提示多发性骨髓瘤患者因其全身免疫功能低下， 病变范围不易局限。右下肺也是多发性骨髓瘤患者肺部感染的好发部位。患者的临床症状与影像学表现不一致 ，有肺部炎症影像学表现者不一定伴有发热 ， 有发热者表现以高热多见 ， 但影像学表现不一定严重。

2.2 感染病原菌分布、治疗及预后

病原菌分布：从患者痰涂片、痰培养及血培养结果来看，共分离出病原菌 29株，以革兰阴性菌为主，其中铜绿假单胞菌 15株，肺炎克雷伯菌3株，真菌 2株，病原菌分布见表1。

表1 病原菌分布Table 1 Distribution of bacterial strains

药敏试验结果 ：12株铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、环丙沙星、碳青霉烯类、头孢吡肟均敏感，3株为多重耐药，对庆大霉素、左氧氟沙星等耐药。3株肺炎克雷伯菌对哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟、碳青霉烯类均敏感，其中1株产 ESBL。1株鲍曼不动杆菌为耐碳青霉烯类多重耐药菌株，对氨基糖苷类、头孢曲松、环丙沙星、头孢吡肟均耐药。4株金黄色葡萄球菌对氨基糖苷类、左氧氟沙星、替加环素、莫西沙星均敏感，其中1株为 MRSA。

治疗及预后：经验性用药以β内酰胺类和酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）或喹诺酮类（环丙沙星、莫西沙星）药物为主。27例感染者经过广谱抗菌药物治疗1周左右，发热、咯痰症状明显缓解，其中20例患者2～6周肺部感染痊愈。1例鲍曼不动杆菌多重耐药患者因重症感染死亡。真菌感染患者中1例卡氏肺孢菌感染者予甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗后好转，1例因感染控制不佳，多器官功能衰竭死亡。

2.3 感染危险因素单因素分析

对感染组和对照组相关资料分析结果显示，粒细胞缺乏、多发性骨髓瘤分期、合并症及营养不良在两组患者中差异有统计学意义，见表2。

2.4 感染危险因素分析

多因素分析显示，粒细胞缺乏、多发性骨髓瘤晚期及合并症是多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的重要危险因素，见表3。

表2 多发性骨髓瘤患者肺部感染单因素分析结果Table 2 Univariate analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

3 讨论

研究发现，肺部感染是多发性骨髓瘤患者最常发生的医院感染[3]，我们通过对多发性骨髓瘤患者发生肺部感染的临床特点研究发现：因为这类患者常出现粒细胞缺乏，所以不能以外周血白细胞计数和中性粒细胞比例来判定感染的严重程度；临床表现与影像学结果有时候并不一致，患者肺部感染的临床表现多样化，与一般的肺部感染有较大区别，这提示临床医师针对这类患者，要全面分析其临床资料，提高警惕。本研究肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，在细菌培养结果未确定之前，经验性使用 β 内酰胺类和酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）或喹诺酮类（环丙沙星）有利于及早控制炎症的进展。

表3 多发性骨髓瘤患者肺部感染危险因素的 logistic 分析Table 3 Logistic analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性克隆性疾病，骨髓中异常增生的浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白及其片段导致靶器官损害[4]。多发性骨髓瘤患者发生感染的机制可能是骨髓瘤细胞和骨髓基质细胞产生 IL-6 和血管内皮生长因子（VEGF）的表达，抑制多克隆抗体的生成，降低 CD4 / CD8 比值，抑制NK细胞和树突状细胞，从而改变免疫微环境，降低患者免疫力，增加其感染概率[5]。通过对肺部感染多因素分析发现：化疗本身并不会增加多发性骨髓瘤患者的肺部感染率，化疗或疾病本身引起的粒细胞缺乏才是合并感染的高危因素，这提示要密切关注血常规变化，特别是在化疗期间，及时使用刺激白细胞生成药物，尽量避免粒细胞缺乏的发生，从而降低肺部感染的发生率。骨髓瘤分期是发生肺部感染的独立危险因素，这要求我们在临床上对晚期骨髓瘤患者入院时进行常规胸部CT检查，争取做到早发现、早治疗。

综上所述，多发性骨髓瘤患者肺部感染的临床症状大多不典型，尽早行胸部影像学检查有助于早期诊断，常见病原菌是以铜绿假单胞菌为主的革兰阴性菌。在病原菌未检出前，经验性使用β内酰胺类和酶抑制剂复合制剂或喹诺酮类药物治疗可有效控制感染进展。粒细胞缺乏、骨髓瘤晚期及合并症都会导致机体免疫力下降，从而增加肺部感染发生率，这和既往研究相似[6-7]，故对多发性骨髓瘤患者，除了积极的对症治疗，增强免疫力治疗也是减少肺部感染的有效措施。

[1] 中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国多发性骨髓瘤工作组 . 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）[J].中华内科杂志，2011，50（10）：892-896.

[2] 陈灏珠，林果为，王吉耀 .实用内科学 [M]. 14 版，北京 ：人民卫生出版社， 2013 ：1715-1751.

[3] 石岳坚， 俞康， 郑翠苹，等 .多发性骨髓瘤患者医院感染原因分析与控制 [J]. 中华医 院感染学杂志， 2014，24（11）：2743-2747.

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[7] TETE SM， BIJL M， SAHOTA SS， et al. Immune defects in the risk of infection and response to vaccination in monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma[J]. Front Immunol， 2014，5 ：257.

Clinical characteristics and related factors of pulmonary infection in patients with multiple myeloma

Wang Shuangling, LIU Feng, CHEN Jiangsheng, LU Peiwen.
（Department of Hematological Oncology, the Second Aff i liated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou Guangdong 515000, China）

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection in patients with multiple myeloma for improving early prevention, diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis was conducted for 70 patients with multiple myeloma admitted to our hospital from January 2012 to April 2015. The clinical data of pulmonary infection were reviewed and analyzed in terms of radiological fi ndings, pathogen distribution, and related risk factors. Results The peripheral white blood cell count and neutrophil percentage could be normal in pulmonary infection of patients with multiple myeloma. However, erythrocyte sedimentation rate increased significantly. Radiological study revealed that infection of bilateral lungs was common. The most frequently identif i ed pathogens were gram negative bacteria, especially Pseudomonas aeruginosa. The main predisposing factors of pulmonary infection were agranulocytosis, stage III multiple myeloma, and complications. Conclusions The clinical symptoms of pulmonary infection are diverse in patients with multiple myeloma. Poor immunity is the primary predisposing factor. The common pathogens are gram-negative bacteria. Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations or fl uoroquinolones are effective empiric treatment for controlling the progression of pulmonary infection.

multiple myeloma; pulmonary infection; agranulocytosis

R561

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0253-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.005

2016-04-04

2016-10-15

汕头大学医学院第二附属医院血液肿瘤科，广东汕头 515000。

王双玲（1981—），女，硕士，主治医师，主要从事血液肿瘤的临床研究工作。

王双玲，E-mail：slwang_2006@126.com。