陈中举， 黄丽芳， 董培源， 朱旭慧， 田 磊， 孙汉英， 孟凡凯

血液病住院患者血培养分离菌的分布及耐药性分析

陈中举， 黄丽芳*， 董培源*， 朱旭慧， 田 磊， 孙汉英*， 孟凡凯*

目的 了解血液科病房血培养分离病原菌的分布及其耐药现状。方法 药敏试验采用纸片扩散法。用 WHONET 5.6 软件进行数据分析。结果 共分离出 521 株病原微生物，其中革兰阴性菌 47.2%，革兰阳性菌 45.7%，真菌 7.1%。主要为凝固酶阴性葡萄球菌 154 株、大肠埃希菌 88 株、肺炎克雷伯菌 51 株、铜绿假单胞菌 39 株和肠球菌属 34 株。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）阳性率分别为 40.4% 和 63.4%。大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南敏感率＞90%，对哌拉西林-他唑巴坦敏感率＞70% ；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南敏感率＞85%，对左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦的头孢哌酮-舒巴坦的敏感率＞70%；铜绿假单胞菌对环丙沙星、妥布霉素敏感率＞90%，对左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦的敏感率均＞70%。凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属对利奈唑胺、替考拉宁敏感率均＞90%。MRCNS 检出率为 82.5%。检出耐碳青霉烯类大肠埃希菌 3 株、肺炎克雷伯菌 4 株和耐万古霉素肠球菌 8 株。结论 革兰阴性菌是血液病患者血流感染主要致病菌，常见革兰阴性菌对哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南较敏感，革兰阳性菌对利奈唑胺、替考拉宁较为敏感。这对临床经验性用药具有很大指导作用。

血液病 ； 血培养 ； 临床分离菌 ； 耐药性

血液病患者，由于疾病本身或治疗等原因，常有白细胞数目减少或功能障碍，免疫力低下或缺陷，对各种病原体普遍易感；各种穿刺，置管等有创操作及化、放疗可致皮肤黏膜损伤，病原体可乘机入血，形成血流感染，是血液病患者最常见的感染类型[1-2]，且病情进展迅速，预后不良，死亡率可达 30% 以上[3]。血培养是诊断血流感染的重要手段。血液病患者血流感染预后的改善，有赖于血培养及药敏结果，及时选择有效抗菌药物进行经验性治疗。分析我院血液科 2006－2015年血培养病原体分布及耐药状况，以期为临床选择抗生素提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2006－2015年同济医学院附属同济医院血液科住院患者临床分离的病原菌， 使用 VITEK 2-Compact进行鉴定，剔除重复菌株。

1.2 药敏纸片及培养基

MH 琼脂、头孢硝噻吩纸片、药敏纸片均为英国 OXOID 公司产品，E 试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.3 药敏试验

药敏试验采用纸片扩散法，判读标准和质控要求均遵循 CLSI 2015 年版执行，采用双纸片协同试验筛选 ESBL 阳性菌株，CLSI推荐的确证试验进行确证。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922、肺 炎 克 雷 伯 菌 ATCC700603、 铜 绿 假 单 胞 菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC25923，购自中国药品生物制品检定所。对万古霉素、替考拉宁耐药的革兰阳性球菌以及对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌均使用E试验方法进行确认。

1.4 数据分析

采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药监测组软件 WHONET 5.6 统计分析。

2 结果

2.1 病原体分布

2006－2015年血培养共分离出 521 株病原体，其中革兰阴性菌 246 株（47.2%），革兰阳性菌 238株（45.7%），真菌 37 株（7.1%）。在革兰阴性菌中前 3位细菌依次为大肠埃希菌 88株、肺炎克雷伯菌 51 株和铜绿假单胞菌 39 株，分别占 35.8%、20.7% 和 15.9%。革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌 154 株、肠球菌属 34 株、金黄色葡萄球菌 13 株，分别占革兰阳性菌的 64.7%、14.3%、5.5%。真菌中热带念珠菌 17 株，占真菌的 45.9%。主要病原菌及构成见表1。

表1 521 株血培养临床分离菌的分布Table 1 Distribution of the 521 clinical isolates from blood culture

2.2 主要革兰阴性菌的耐药率及敏感率

2.2.1 大肠埃希菌 ESBL 阳性检出率为 63.4%，所分离的大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星最为敏感（敏感率＞90%），对头孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦敏感率在 70% 以上。而对头孢唑林、氨苄西林的耐药率在 70% 以上，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率在 50%以上。见表2。

2.2.2 肺 炎 克 雷 伯 菌 ESBL 阳 性 检 出 率 为40.4%，所分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星最为敏感（敏感率＞90%），对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢西丁、环丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素敏感率在 70% 以上。对氨苄西林的耐药率为 100%，对头孢唑林的耐药率在 50% 以上。见表2。

表2 主要革兰阴性菌的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of gram-negative bacteria to selected antibiotics（%）

2.2.3 铜绿假单胞菌 对环丙沙星、妥布霉素最为敏感（敏感率＞90%），对左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶的敏感率均高于 70%。对其他受试抗菌药物耐药率均低于 30%。见表2。

2.3 主要革兰阳性菌耐药率和敏感率

2.3.1 凝固酶阴性葡萄球菌 对利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素最为敏感，敏感率均高于98%。对青霉素G、头孢西丁、红霉素耐药率＞70%。MRCNS检出率为82.5%，未发现利奈唑胺及万古霉素耐药株，发现替考拉宁耐药菌株，见表3。

2.3.2 金黄色葡萄球菌 未检出利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素、庆大霉素、妥布霉素、磷霉素和左氧氟沙星耐药菌株，对头孢唑林、头孢西丁和头孢呋辛耐药率均在 10% 以下。但对青霉素 G耐药率＞90%，对红霉素耐药率＞40%。

2.3.3 肠 球 菌 属 对 利 奈 唑 胺、 替 考 拉 宁 最 为敏感，敏感率均高于 90%。对万古霉素敏感率76.5%。对青霉素 G、左氧氟沙星、红霉素耐药率均＞70%。检出万古霉素耐药菌株，占 23.5%。见表3。

3 讨论

血液病患者免疫功能低下或缺陷，常有皮肤黏膜屏障损伤，易于导致血流感染，病死率高，严重影响患者预后[1-2]。根据血培养及药敏结果，及时准确的经验性治疗是改善预后的关键。根据Mohnarin和CHINET耐药监测网数据显示，我国血流感染患者中，革兰阳性菌比例逐渐下降[4-9]。本次分离病原菌中，革兰阳性菌占45.7%，略低于革兰阴性菌，与最近Mohnarin和湖北省监测数据相符[4-6,10]，接近CHINET和其他单位血液科水平[7-9,11]。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌占多数[4-9]，对利奈唑胺、替考拉宁最为敏感，敏感率均高于98%，可作为经验性用药选择。对青霉素G、头孢西丁、红霉素耐药率＞70%，已不适合临床使用。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占82.5%，高于文献报道水平[4-10]，发现替考拉宁耐药菌株，可能是该药应用过多所致，需引起警惕及严把用药适应证。值得注意的是，凝固酶阴性葡萄球菌寄居于人体皮肤，有研究表明血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，污染率达57.3%，真正确系凝固酶阴性葡萄球菌感染者只占21.1%甚至更少[11]。因此若血培养阳性还需结合临床，排除污染菌可能。所以我院血液科血流感染中，实际可能以革兰阴性菌致病占优势。分离出的金黄色葡萄球菌株数较少，除对青霉素G及红霉素耐药率较高之外，对其他测试抗菌药物均保持了较好的敏感性，未发现耐利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素菌株。

表3 主要革兰阳性菌的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of gram-positive cocci to selected antibiotics（%）

所分离革兰阳性菌中肠球菌属占第2位，对利奈唑胺、替考拉宁最为敏感，敏感率均高于90%，可作为经验性用药选择。对青霉素 G、氨苄西林、左氧氟沙星、红霉素耐药率均＞70%，已不适合临床选用。检出万古霉素耐药菌株占 23.5%，高于相关报道[4-10]，提示耐药严重，可能是万古霉素应用过多所致，应引起高度重视，尽量减少使用万古霉素。

革兰阴性菌中大肠埃希菌最常见，与文献一致[4-10]，可能是血液病患者在化、放疗及造血干细胞移植后存在消化道黏膜损伤，大肠埃希菌易于入血所致[1]。监测显示其对亚胺培南、美罗培南最为敏感（敏感率＞90%），对哌拉西林-他唑巴坦敏感率在70%以上，可作为经验性用药选择。而对头孢唑林、氨苄西林的耐药率在70%以上，不适合临床使用，对左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟耐药率在50%以上，不宜作为经验性用药，需结合药敏结果应用。产ESBL是主要耐药机制，含此酶抑制剂复方制剂和碳青霉烯类是治疗ESBL阳性菌的主要药物。本次其ESBL阳性率为63.4%，低于同期Mohnarin、湖北省水平及其他教学医院血液科水平[5,10，12]；对亚胺培南、美罗培南耐药率高于CHINET、湖北省及本医院平均水平[7-10,13]，可能与碳青霉烯类药物的大量使用有关。且哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦敏感率要低于文献及本医院水平[4-10,13]，均提示耐药性较严重。

肺炎克雷伯菌是另一常见病原菌，对亚胺培南、阿米卡星最为敏感（敏感率＞90%），对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星敏感率在 70% 以上，根据病情可作为经验性用药。对头孢唑林的耐药率在50% 以上，需根据药敏使用。对氨苄西林的耐药率为 100%，不适宜再选用。产 ESBL 也是耐药主要机制，其 ESBL 阳性率 40.4%，低于 2011 年Mohnarin 水平 及 其他教 学 医院血 液 科水平[5，12]。对亚胺培南、美罗培南的敏感率与文献接近，要高于同期本医院平均水平，对头孢吡肟的耐药率低于平均水平[13]，可能与血液科患者使用碳青霉烯类抗生素增多，而头孢吡肟使用减少有关，耐碳青霉烯类菌株的出现，应引起重视，严把用药适应证。

本次检测中不发酵糖革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌相对常见，其对环丙沙星、妥布霉素最为敏感（敏感率＞ 90%），对左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶的敏感率均高于 70%，根据病情可作为经验性用药选择。对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦的敏感性要高于同期 Mohnarin、湖北省及本医院平均水平[5,10,13]。对常用抗菌药耐药率低于 30%，其中亚胺培南、美罗培南耐药率分别为 17.9%、12.8%，低于同期 Mohnarin、CHINET、湖北省及本院水平[5,8,10,13]。这可能与该菌主要来源于 ICU 及呼吸科有关。

综上，在本院血液科血流感染的病原菌中，以革兰阴性菌多见，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南敏感，可作为免疫缺陷患者血流感染的经验用药。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属多见，未发现利奈唑胺耐药株，对替考拉宁也保持了相对较好的敏感性，均可作为免疫缺陷患者血流感染的经验用药。但碳青霉烯类和糖肽类耐药菌株的出现，高度提醒我们要严把用药适应证，注意消毒隔离等环节，减少耐药菌株的出现及传播。

[1] SAMONIS G1， VARDAKAS KZ， MARAKI S， et al. A prospective study of characteristics and outcomes of bacteremia in patients with solid organ or hematologic malignancies[J]. Support Care Cancer，2013，21（9）：2521-2526.

[2] 孟凡凯，陈中举，孙汉英，等 . 武汉同济医院血液科病房近 5 年病原菌分布及耐药性监测 [J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3708-3710.

[3] 杨祖耀，詹思延，王波，等. 中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析[J]. 北京大学学报（医学版），2010，42（3）：304-307.

[4] 马序竹，吕媛，薛峰，等 . 2010 年度卫生部全国细菌耐药监测报告 ：血流感染细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5147-5151.

[5] 魏泽庆，沈萍，陈云波，等 . Mohnarin 2011 年度报告 ：血流感染细菌构成及耐药性 [J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5497-5502.

[6] 董海新，胡小行，金呈强，等 . 血流感染病原菌种类及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（9）：2104-2106.

[7] 李光辉，朱德妹，汪复，等 . 2010 年中国 CHINET 血流感染的病原菌分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志，2012，12（4）：251-258.

[8] 李光辉，朱德妹，汪复，等 . 2011 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志，2013，13（4）：241-247.

[9] 李光辉，朱德妹，汪复，等 . 2012 年中国 CHINET 血培养临床分离菌的分布及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14（6）：474-481.

[10] 田磊，陈中举，李丽，等 . 2012 年湖北省成人患者血培养分离菌耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（6）：509-516.

[11] 黄声雷，胡必杰，谢红梅，等 . 血培养报阳瓶数对凝固酶阴性葡萄球菌血流感染鉴别诊断的价值 [J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2592-2594.

[12] 王舒莉，崔渤莉，孟月生，等 . 恶性血液病患者血流感染病原菌特点及危险因素分析 [J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3182-3184.

[13] 周碧云，朱旭慧，陈中举，等 . 2009-2013 年血液标本病原菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2015，15（1）：1-5.

Distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward

CHEN Zhongju, HUANG Lifang, DONG Peiyuan, ZHU Xuhui, TIAN Lei, SUN Hanying, MENG Fankai.
（Department of Clinical Laboratory, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward. Methods Antimicrobial susceptibility test was carried out using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results Of the 521 microbial isolates collected, gram-negative bacilli accounted for 47.2%, grampositive cocci 45.7% and fungi (7.1%). The most frequently isolated microorganisms were coagulase negative Staphylococcus (154), E. coli (88), K. pneumoniae (51), P. aeruginosa (39) and Enterococcus spp (34). ESBLs were produced in about 40.4% of the K. pneumoniae isolates and 63.4% of the E. coli isolates. At least 90% of the E. coli isolates were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to piperacillin-tazobactam. At least 85% of the K. pneumoniae strains were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to levof l oxacin, piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam. The percentage of the P. aeruginosa susceptible to ciprof l oxacin and tobramycin was at least 90%, and higher than 70% to levof l oxacin, meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam, cefepime, and cefoperazone-sulbactam. More than 90% strains of the coagulase negative Staphylococcus and Enterococcus were susceptible to linezolid and teicoplanin. Overall, 82.5% of the coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. Three E. coli isolates and 4 K. pneumoniae isolates were found resistant to carbapenems, and 14 Enterococcus isolates were resistant to vancomycin. Conclusions Gram-negative bacilli are the major pathogens from blood samples in hematology ward, which show high susceptibility to piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam, imipenem and meropenem. The gram-positive cocci show high susceptibility to linezolid and teicoplanin. These data are helpful for empirical antimicrobial therapy.

hematology; blood culture; clinical isolate; antibiotic resistance

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0264-05

10.16718/j.1009-7708.2017.03.008

2016-07-21

2016-10-30

华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 430030；*血液内科。

陈中举（1981—），男，硕士，主管技师，主要从事病原菌检测及耐药机制研究。

孟凡凯，E-mail：doctormeng@163.com。