郭兰芳，郭 燕，郑永贵，杨 洋，尹丹丹，施清喻，胡付品

（1.镇江市第四人民医院检验科，江苏 镇江 212001；2.复旦大学附属华山医院抗生素研究所，上海 200040）

随着抗菌药物和各种侵袭性医用装置的广泛使用，以及免疫缺陷人群的增多，肠球菌属细菌所致的感染逐渐增多，其可导致血流感染、手术部位感染、尿路感染、腹腔感染等[1-2]。由于肠球菌属具有天然耐药和获得性耐药的特性，其相关感染治疗中抗菌药物的选择成为棘手的问题。青霉素和氨苄西林不良反应小、敏感性高，是治疗肠球菌属，尤其是粪肠球菌所致感染的首选药物。但是随着β-内酰胺酶产生、青霉素结合蛋白点突变等主要耐药机制的出现，肠球菌属细菌对青霉素和氨苄西林的耐药性有所增强[3-4]。亚胺培南是美国食品药品监督管理局批准的可用于治疗粪肠球菌感染的抗菌药物，虽然目前美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）批准的体外药物敏感性试验标准[5]并无亚胺培南对于肠球菌属的药物敏感性试验折点，但该标准明确提示氨苄西林敏感的粪肠球菌可视为对亚胺培南敏感。有研究发现，青霉素或氨苄西林可准确预报粪肠球菌和屎肠球菌对亚胺培南的敏感性[6-7]。然而，其他学者发现，氨苄西林不能预报青霉素耐药、氨苄西林敏感表型粪肠球菌对亚胺培南的敏感性[8-9]，提示不同国家或地区分离的菌株可能存在差异。为研究我国临床分离菌株氨苄西林药物敏感性试验结果预报粪肠球菌和屎肠球菌对亚胺培南敏感性的可靠性，本研究收集我国23家医院临床分离的127株粪肠球菌和124株屎肠球菌，进行青霉素、氨苄西林和亚胺培南的体外药物敏感性试验。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

收集2017—2018年我国23家医院临床分离的251株肠球菌属，其中粪肠球菌127株，屎肠球菌124株，剔除分离自同一患者的重复菌株。体外药物敏感性试验用质控菌株粪肠球菌（ATCC 29212）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、大肠埃希菌（ATCC 25922）购自美国典型菌种保藏中心。

1.2 体外药物敏感性试验

采用纸片扩散法[10]和微量肉汤稀释法[11]测定粪肠球菌和屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、亚胺培南的敏感性，青霉素和氨苄西林的结果判读参考2019年版CLSI M100文件中的标准[5]，亚胺培南结果判读参考美国食品药品监督管理局标准[微量肉汤稀释法敏感、耐药的判读标准分别为最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）≤4 mg/L、≥16 mg/L；纸片扩散法敏感、耐药的判读标准分别为≥16 mm、≤13 mm]。评价指标包括分类一致性（categorical agreement，CA）、非常重大误差（very major error，VME）、重大误差（major error，ME）。可接受范围为：CA≥90%，VME≤1.5%，ME≤3%[12]。

2 结果

2.1 体外药物敏感性试验结果

体外药物敏感性试验结果显示，氨苄西林和亚胺培南对127株粪肠球菌的MIC均为0.06～＞128 mg/L，MIC50值分别为0.5和1 mg/L，MIC90值分别为2和8 mg/L；氨苄西林和亚胺培南对124株屎肠球菌的MIC均为0.25～＞128 mg/L，MIC50和MIC90值均＞128 mg/L。

2.2 青霉素、氨苄西林预报粪肠球菌和屎肠球菌亚胺培南敏感性的价值

2.2.1 粪肠球菌 青霉素和氨苄西林均敏感粪肠球菌（107/127）微量肉汤稀释法和纸片扩散法氨苄西林-亚胺培南的CA均为100.0%，未出现VME和ME；青霉素耐药、氨苄西林敏感粪肠球菌（14/127）微量肉汤稀释法氨苄西林-亚胺培南的CA为57.1%，纸片扩散法（11/127）CA为81.8%，均未出现VME和ME。青霉素、氨苄西林均耐药的粪肠球菌，微量肉汤稀释法（6/127）氨苄西林-亚胺培南的CA为100.0%，未出现VME和ME；纸片扩散法（9/127）氨苄西林-亚胺培南的CA为77.8%，ME占22.2%，未出现VME。微量肉汤稀释法青霉素-亚胺培南的CA为88.9%，ME占6.3%，未出现VME；氨苄西林-亚胺培南的CA为95.3%，均未出现VME和ME；纸片扩散法青霉素-亚胺培南的CA为89.7%，ME占8.7%；氨苄西林-亚胺培南的CA为96.8%，ME占1.6%，均未出现VME。见图1、表1、表2。

图1 粪肠球菌体外药物敏感性试验结果

2.2.2 屎肠球菌 微量肉汤稀释法（15/124）和纸片扩散法（14/124）青霉素和氨苄西林均敏感屎肠球菌氨苄西林-亚胺培南的CA均为100.0%，未出现VME和ME。青霉素耐药、氨苄西林敏感的屎肠球菌仅有1株，其对亚胺培南耐药。青霉素和氨苄西林均耐药屎肠球菌微量肉汤稀释法（108/124）、纸片扩散法（109/124）氨苄西林-亚胺培南的CA均为100.0%，均未出现VME和ME。微量肉汤稀释法青霉素-亚胺培南的CA为100.0%，纸片扩散法CA为99.2%，氨苄西林-亚胺培南的CA均为99.2%，均未出现VME和ME。见图2、表1、表2。

图2 屎肠球菌体外药物敏感性试验结果

表1 粪肠球菌青霉素、氨苄西林、亚胺培南药物敏感性试验结果的CA和错误率

表2 屎肠球菌青霉素、氨苄西林、亚胺培南药物敏感性试验结果的CA和错误率

3 讨论

肠球菌属是临床分离革兰阳性菌中仅次于金黄色葡萄球菌的医院感染常见条件致病菌[13]，感染严重时可威胁患者的生命，青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类药物可用于此类病原菌所致感染的治疗[14]。有研究发现，亚胺培南对于肠球菌属所致的感染也具有一定的疗效[15-16]。CLSI文件指出：氨苄西林的敏感性可用于预报粪肠球菌对亚胺培南的敏感性。

本研究发现，氨苄西林能否准确预报粪肠球菌对亚胺培南的敏感性，与其对青霉素的敏感性有关，我们根据青霉素和氨苄西林的药物敏感性结果分组进行分析，若以氨苄西林为替代药物预报粪肠球菌对于亚胺培南的敏感性，氨苄西林-亚胺培南的CA、VME和ME的发生概率不同。对青霉素和氨苄西林均敏感或均耐药的粪肠球菌，微量肉汤稀释法氨苄西林-亚胺培南的CA均为100.0%，未出现VME和ME，提示氨苄西林可以准确预报粪肠球菌对亚胺培南的敏感性。CONCEIÇÃO等[8]发现，微量肉汤稀释法青霉素和氨苄西林均敏感的粪肠球菌，亚胺培南MIC结果均为敏感，这与本研究结果一致。需要指出的是，纸片扩散法青霉素和氨苄西林均耐药的粪肠球菌（氨苄西林-亚胺培南的CA为77.8%，ME占22.2%）不能以氨苄西林作为预报亚胺培南敏感性的替代药物。

本研究结果显示，青霉素耐药、氨苄西林敏感的粪肠球菌微量肉汤稀释法氨苄西林-亚胺培南的CA为57.1%，纸片扩散法CA为81.8%，提示氨苄西林不能预报青霉素耐药、氨苄西林敏感粪肠球菌的亚胺培南敏感性。近年来，青霉素耐药、氨苄西林敏感粪肠球菌株的检出屡有报道[17-18]。METZIDIE等[18]发现，青霉素耐药、氨苄西林敏感粪肠球菌的检出率为31.4%，高于本研究的分离率（微量肉汤稀释法为11.0%，纸片扩散法为8.7%），而且大多数菌株对亚胺培南耐药。

不以青霉素的敏感性进行分组，本研究127株粪肠球菌微量肉汤稀释法氨苄西林-亚胺培南的CA为95.3%，均未出现VME和ME；纸片扩散法氨苄西林-亚胺培南的CA为96.8%，ME占1.6%，未出现VME。WEINSTEIN等[7]发现，微量肉汤稀释法青霉素-亚胺培南的CA为95.2%，纸片扩散法氨苄西林-亚胺培南的CA为99.8%，ME占0.2%，但他们忽略了青霉素耐药、氨苄西林敏感的粪肠球菌表型，使我们错误地认为氨苄西林可以预报所有表型的粪肠球菌对于亚胺培南的敏感性。

本研究中，青霉素、氨苄西林均敏感或均耐药的屎肠球菌氨苄西林-亚胺培南的CA均为100.0%，未出现VME和ME。青霉素耐药、氨苄西林敏感的屎肠球菌检出率较低（1/124），其亚胺培南耐药。124株屎肠球菌微量肉汤稀释法和纸片扩散法氨苄西林-亚胺培南CA均为99.2%，未出现VME及ME。WEINSTEIN等[7]发现，氨苄西林-亚胺培南微量肉汤稀释法和纸片扩散法的CA均为98%。基于此，我们认为除少见的青霉素耐药、氨苄西林敏感表型外，氨苄西林可以预报屎肠球菌对亚胺培南的敏感性。

本研究评估了青霉素和氨苄西林作为替代药物预报亚胺培南对粪肠球菌和屎肠球菌体外活性的可行性。对于粪肠球菌，氨苄西林（微量肉汤稀释法CA为95.3%，未出现VME和ME；纸片扩散法CA为96.8%，ME占1.6%，未出现VME）作为亚胺培南体外活性的预报药物优于青霉素（微量肉汤稀释法CA为88.9%，未出现VME，ME占6.3%；纸片扩散法CA为89.7%，ME占8.7%，未出现VME）。青霉素（微量肉汤稀释法CA为100.0%，未出现VME和ME；纸片扩散法CA为99.2%，未出现VME和ME）和氨苄西林（微量肉汤稀释法CA为99.2%，VME占0.8%，未出现ME；纸片扩散法CA为99.2%，未出现VME和ME）均可作为亚胺培南对屎肠球菌体外活性的预报药物。需要强调的是，氨苄西林的敏感性不能用于预报青霉素耐药、氨苄西林敏感表型的粪肠球菌和屎肠球菌对亚胺培南的敏感性。