徐红云， 陈 弟， 刘 海， 刘春林， 李 红， 马众仙， 李宜铮， 杨宝瑞， 杨文波

感染性角膜炎的病原菌谱回顾性分析

徐红云， 陈 弟， 刘 海， 刘春林， 李 红， 马众仙， 李宜铮， 杨宝瑞， 杨文波

目的 分析感染性角膜炎的病原菌谱特征，提供感染性角膜炎早期诊断及治疗的依据。方法 收集云南省第二人民医院眼科 2011 年 1 月至 2015 年 12 月，确诊为感染性角膜炎患者的角膜溃疡刮片或术中切除的角膜溃疡组织标本资料，对普通细菌及真菌培养的结果进行回顾性分析，评价感染病原菌谱的分布特征及危险因素。结果 1 046 例（只眼）的角膜溃疡标本培养阳性率为 35.3%。分离的病原菌以真菌为主（53.1%），其次是革兰阳性球菌（31.2%）、革兰阴性杆菌（11.1%）及革兰阳性杆菌（4.6%）；而真菌中以镰刀霉属构成比最高，为 69.4%，其次是曲霉属（21.9%）；革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主（50.4%）。结论 该院感染性角膜炎以真菌性角膜炎多见，主要病原菌是丝状真菌，以镰刀霉属的感染为主。

感染性角膜炎 ； 病原菌 ； 丝状真菌 ； 分布特征

感染性角膜炎是眼科常见病、多发病，是眼病致盲的主要因素[1]。大约 1/2 的感染性角膜炎是由真菌引起的真菌性角膜炎。感染多见于户外工作者，与植物性外伤有关[2]。发达国家病原以单纯疱疹病毒最为常见，发展中国家则以细菌和真菌感染更为常见。近年来由于类固醇和软性接触镜、抗菌药物的广泛使用，造成眼部微生态环境失衡，导致真菌性角膜炎较以往增多。因此实验室的病原学检查仍是早期诊断和临床药物治疗角膜炎的重要依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集本院 2011 年 1 月至 2015 年 12 月，临床诊断为感染性角膜炎患者 1 046 例（病毒性角膜炎除外），患者来自云南省内各州市及周边省市，其中 819 例（78.3%）从事野外工作或农业劳作。患者有眼部不适或疼痛，畏光、视力下降、流泪、眼睑痉挛等眼部刺激症状；体格检查有不同程度的角膜水肿或角膜溃疡病灶，房水混浊，纤维素样渗出或伴有前房积脓等体征；病史如外伤、手术或全身感染等；感染性角膜炎依据患者病史、临床表现、眼科激光共聚焦显微镜检查、实验室检查结果（包括角膜刮片物的直接涂片和培养）[3-5]等进行诊断。

1.2 标本采集

严格无菌操作，由医师在进行表面麻醉后，用刀片刮取溃疡基底组织和边缘组织，标本均在手术时或治疗时采集，标本采集后立即送检。

1.3 实验室检查

所有标本（角膜溃疡物或角膜组织）均进行常规涂片染色，用革兰染色涂片查细菌、亚甲蓝染色查真菌 ；标本接种于法国生物梅里埃公司的 Bact/ ALRET 3D 血培养仪的小儿瓶（PF 瓶），置于全自动培养仪培养，阳性者转种于血琼脂培养基、麦康凯琼脂及沙保弱琼脂进行细菌及真菌的分离培养，培养 10 d 仍阴性的标本盲转 ；菌种鉴定采用 VITEK 2-Compact进行。标本采集、细菌培养鉴定均严格按《全国临床检验操作规程》（2014 年版）进行。

1.4 质控菌株

大 肠 埃 希 菌 ATCC25922、 铜 绿 假 单 胞 菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC25923 等均购置于卫计委临床检验中心。

1.5 统计处理

数据处理采用统计学 WHONET5.6 软件。

2 结果

2.1 病原菌的检出率

1 046 例送检角膜溃疡组织标本，送检培养阳性率为 35.3%（369/1 046），而涂片镜检真菌阳性率 为 11.9%（124/1 046）， 细 菌 涂 片 阳 性 率 8.5%（89/1 046）。 培 养 第 1 位 的 病 原 菌 是 真 菌， 检 出率 为 53.1%（196/369）， 真 菌 中 以 镰 刀 霉 属 为 主69.4%（136/196）， 曲 霉 属 次 之 21.9%（43/196）；第 2 位的病原菌是细菌，其中革兰阳性球菌 31.2%（115/369）；革兰阴性杆菌占 11.1%（41/369）；革兰阳性杆菌为 4.6%（17/369）。见表1。

2.2 感染性角膜炎病原菌分布特征

感染的病原菌以真菌为主，镰刀霉属是真菌性角膜炎的主要病原真菌（69.4%），镰刀霉属中 主 要 为 茄 病 镰 刀 霉 74.3%（101/136）， 串 珠 镰刀霉次之 13.2%（18/136），其余镰刀霉属 12.5%（17/136）；真菌性角膜炎第 2 位的病原菌是曲霉属（21.9%），曲霉属中以黄曲霉为主 65.1%（28 / 43），烟曲霉次之 23.3%（10 / 43），其他曲霉 11.6%（5/ 43）。凝固酶阴性葡萄球菌为主要感染的革兰阳性菌（50.4%），其中以表皮葡萄球菌为主（87.9%，51 / 58），链球菌属中以肺炎链球菌为主（55.9%，19 / 34）；不发酵糖革兰阴性杆 菌 中以铜绿假单胞菌为主（75.0%，27 / 36），见表1。

表1 369 例培养阳性的感染性角膜炎病原菌分布Table 1 Pathogen distribution of 369 cases of infectious keratitis

2.3 不同病因病原菌的构成

外伤所致角膜炎培养阳性率（由植物所致外伤 42.0%、其他 外 伤 35.4%）稍高于其他病因所致的角膜炎，且外伤性角膜炎真菌的检出率居多，而其他病因以细菌的检出为主，见表2。

3 讨论

感染性角膜炎至今仍是世界性的常见致盲眼病，其主要的病原菌为细菌、真菌及病毒等，我国细菌性角膜炎是感染性角膜炎最常见的角膜病[1]， 但 是 近年 来， 随 着 广 谱 抗 菌 药 物、 激 素 及免疫抑制剂的广泛使用，眼科新的技术或治疗手段的发展，如长期佩戴角膜接触镜、眼科手术的增加等，使得引起感染性角膜病病原菌谱的构成发生了较大变化，真菌性角膜炎正以其逐年增高的发病率日益成为发展中国家最主要的致盲性眼病[6]， 北 京 同 仁 医 院 调 查 角 膜 溃 疡 患 者 中 真 菌 检出率由 20 世纪 80 年代的 27.3% 增加至 90 年代的34.8%[7]；山东省眼科研究所统计 1999－2004 年 6年间真菌性角膜炎所占比例为 61.9%[8]。本院收治的感染性角膜炎患者以外伤，特别是植物外伤居多，感染的病原菌以真菌为多见（53.1%），其主要菌种是镰刀霉属为主（69.4%），其次是曲霉属（21.9%）；细菌感染占第 2 位，以凝固酶阴性葡萄球菌为主占 50.4%。11.1% 和 4.6% 的感染是由革兰阴性杆菌和革兰阳性杆菌引起。由于地理环境、生活条件、致病菌的生物学特性等差异，不同地区其致病菌的构成也不同，其菌种因不同地域而分 布 不 一， 据 文 献 资 料[7-10]， 发 达 国 家 及 气 候 寒冷地区（如美国北部及英国）念珠菌属为最主要病原菌，镰刀霉属和曲霉属为世界范围内常见的病原菌。云南省地属热带亚热带地区，四季如春，降雨充沛，适合真菌的生长，本院的调查数据中真菌性角膜炎病原菌谱与国内文献结果一致，以镰刀霉属和曲霉属为主，而值得关注的是少见真菌的检出，赛多孢子霉属检出 5 株（2.6%），4 株尖端赛多孢子霉，1株是多育赛多孢子霉；暗色孢科真菌中的链隔孢霉检出 3 株（1.5%），同时日常生活环境中的枯草芽胞杆菌（6/17）及蜡样芽胞杆菌（4/17）也有检出，临床和实验室应高度重视病原菌菌种的不同。

表2 不同病因感染性角膜炎的病原菌构成Table 2 Microbiological etiology of infectious keratitis in terms of predisposing factor [% ( n/n ) ]

感染性角膜炎早期、及时和规范的诊断和治疗，是保住患者眼球、降低致盲率的主要措施。镰刀霉及曲霉广泛分布于自然界土壤、植物碎片中，甚至存在于沙漠及北极地区。外伤是造成真菌性角膜炎的主要原因，特别是农业性植物角膜外伤及角膜异物。感染性角膜炎患者中，外伤患者真菌的检出率较高（植物外伤中检出率为 59.4%和其他外伤中检出率为 53.1%），真菌经过破损角膜侵入后，可在角膜组织内生长繁殖，通过产生蛋白溶解酶、真菌可溶性抗原及毒素等作用，促进菌丝在角膜中扩散，由于角膜产生严重的炎性反应，导致组织坏死、溃疡形成，严重的可导致视力丧失甚至需要眼球摘除[9]，由于真菌性角膜炎发病相对缓慢，早期仅有刺痛、怕光或异物感等眼部刺激征，患者自觉症状轻微，特别是农村及边远地区，缺乏基本医疗条件的患者往往容易忽视，所以早期及时诊断和规范治疗对预后至关重要。此外凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视，正常情况下凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜正常菌群之一，但在细菌感染性眼病特别是儿童眼病中占重要位置。而枯草芽胞杆菌及蜡样芽胞杆菌大量存在于日常生活的环境中，通常不致病，甚至在正常人的结膜囊也会检出，但眼角膜外伤特别是异物外伤，细菌进入玻璃体内大量生长繁殖，其外毒素对眼球具有穿透性损伤或血源性扩散，造成严重的炎性反应，严重的导致暴发性眼内炎， 全眼炎[11]，是外伤性致盲的 主要病原菌，应该引起临床及实验室的高度关注。

实验室的检查对早期诊断尤为重要，采集患者角膜溃疡物，直接涂片染色镜检，快速而且价格便宜，可及时提供临床结果；但由于涂片本身的局限性及操作人员的专业素养，阴性结果不能排除真菌感染。本院的涂片阳性率仅为 11.9%，而结合真菌的培养，对真菌性角膜炎具有重要的诊断价值。病灶组织或刮片培养是目前明确感染病原菌较好的标本。由于眼科可供抗真菌的药物选择少，如实验室提供临床医师感染的病原菌及体外药物敏感试验的结果，据药敏结果选择敏感抗菌药物，可精准治疗减少严重后遗症。

获得准确角膜炎感染的病原菌，应高度重视标本质量，眼科医师的取材对培养的阳性率至关重要，同时培养基的选择也是培养成功的关键，本院微生物实验室与临床医师保持密切联系，医师所采集的样本均严格按实验室规范进行，标本经处理后接种到血培养瓶中，置于血培养仪培养不少于 10 d，仪器报阳后转种于血琼脂、麦康凯和真菌培养基上进行培养，规范的操作可以提高培养的阳性率。同时临床微生物室应加强人员的业务培养，特别是对少见真菌的识别和鉴定，分子生物学的方法对于少见真菌的鉴定也十分必要。

[1] THOMAS PA， GERALDINE P. Infectious keratitis [J]. Curr Opin Infect Dis，2007， 20（2）：129-141.

[2] 田甜，田鹏鹏．真菌性角膜炎患者的临床特征及病原菌分布[J]．国际眼科杂志，2016，16（1）：124-126.

[3] 史伟云，王婷 . 我国真菌性角膜炎诊断和治疗中的几个问题 [J]. 中华眼科杂志，2013，49（1）： 2-5.

[4] SHARMA S．Diagnosis of infectious diseases of the eye[J]．Eye（Lond），2012，26（2）：177-184．

[5] KEAY LJ，GOWER EW，IOVIENO A，et al ．Clinical and microbiological characteristics of fungal keratitis in the United States． 2001-2007 ：a multicenter study[J]．Ophthalmology，201 l，118（5）：920-926．

[6] 谢立信．感染性角膜病病原学诊断中存在的问题及对策 [J]．眼科，2010，19（3）：145-147．

[7] 张文华，潘志强，王智群，等 . 化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁 [J]．中华眼科杂志，2002，38（1）：8-12．

[8] 钟文贤，孙士营，赵靖，等 . 1054 例化脓性角膜炎的回顾性分析 [J]．中华眼科杂志，2007，43（3）：245-250．

[9] 伍志琴，刘剑平，聂尚武，等 . 感染性角膜炎 196 例临床分析 [J].中国实用眼科杂志，2013，31（10）：1304-1307．

[10] 贺丹，万雪，高嵩，等 . 真菌性角膜炎的病原学分析及鉴定 [J].中华微生物学和免疫学杂志，2014，34（1）：19-22．

[11] 张保松．蜡样芽孢杆菌性眼内炎临床治疗分析 [J]．临床眼科杂志，2010，18（3）：246-247．

A retrospective analysis of the pathogens associated with infectious keratitis

XU Hongyun, CHEN Di, LIU Hai, LIU Chunlin, LI Hong, MA Zhongxian, LI Yizheng, YANG Baorui, YANG Wenbo.
（Department of Laboratory Medicine, the Second Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China）

Objective To study the pathogens associated with infectious keratitis for early diagnosis and treatment. Methods This study was conducted with the patients with conf i rmed diagnosis of infectious keratitis in our hospital during the period from January 2011 through December 2015. The specimens from corneal ulcer were subject to bacterial and fungal culture. The pathogens and associated risk factors of infectious keratitis were analyzed retrospectively. Results Of the 1 046 corneal specimens, 369 (35.3%) were positive for microorganisms. The most frequently isolated microorganism was fungal species (53.1%), followed by grampositive cocci (31.2%), gram-negative bacilli (11.1%), and gram-positive bacilli (4.6%). Of the fungal strains, most were Fusarium (69.4%), followed by Aspergillus species (21.9%). Coagulase negative Staphylococcus accounted for more than half (50.4%) of the gram positive cocci. Conclusions Infectious keratitis is primarily associated with fungal infection, especially fi lamentous fungus such as Fusarium.

infectious keratitis; pathogen; fi lamentous fungus; distribution

R772.21

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0260-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.007

2016-08-22

2016-10-13

云南省第二人民医院检验科，昆明 650021。

徐红云（1964—），女，学士，主任技师，主要从事临床微生物检验及耐药研究。

徐红云，E-mail: 1391939043@qq.com。