张瑞娟

（重庆市九龙坡区中医院脑病科，重庆 400080）

麻杏甘石汤加味治疗肺炎合并菌血症1例

张瑞娟

（重庆市九龙坡区中医院脑病科，重庆 400080）

R249.7

B

1004-2814（2017）12-1450-02

麻杏甘石汤原为《伤寒论》治疗表邪入里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致的咳喘气急之方。笔者用麻杏甘石汤加味治疗肺炎合并菌血症引起的高热神昏收效迅捷，介绍如下。

林某，男，51岁，因“咳嗽咳痰48小时，发热32小时”于2017年3月7日急诊以“1.双肺肺炎，2.右下肢感染，3.肝硬化”收入住院。主要症状为阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，发热，伴乏力、右下肢肿胀。既往有酒精性肝硬化病史。入院查体示T40.1℃，P139次/分，R21次/分，BP101/63mmHg。神清，急性热病容，言语欠清楚，对答基本切题。全身皮肤温度高，未见皮疹、黄染、出血点。全身浅表淋巴结无肿大。结膜无充血，巩膜黄染。口唇无紫绀，咽充血，两侧扁桃体无肿大，无脓点及分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率139次/min，律齐，心音有力，未闻及明显杂音。腹部膨隆，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肝区叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音3～5次/min。右下肢Ⅱ度凹陷性水肿，肤色偏紫暗，局部皮温高，右踝内侧皮肤见抓痕伴血痂，未见明显液体渗出，左下肢无明显水肿，左踝部皮肤色素沉着。神经系统查体未见阳性体征。入院后急查血常规+CRP示bCRP15.30mg/L↑、WBC9.04×109/L、PLT40.00×109/L↓、N92.90%↑，肝功示ALT50.10U/L↑、AST118.00U/L↑、LDH459.90U/L↑、CHE2185.60U/L↓、TBA60.55μmol/L↑、5-NT12.30U/L↑、PA24.90mg/L↓、TP69.50g/L、ALB27.90g/L↓、TBIL69.50umol/L↑、DBIL42.90umol/L↑、A/G0.67↓、IDBIL26.60μmol/L↑、GLO41.60g/L↑。胸片示双肺炎症。血培养示双瓶阳性，革兰氏阳性菌球菌生长。西医诊断：双肺肺炎，菌血症，右下肢肿胀原因待查（右下肢感染？动静脉栓塞），酒精性肝硬化脾功能亢进，低蛋白血症。既往有肝硬化病史，血象高、体温高，感染重，血培养提示革兰氏阳性菌球菌生长，入院后即给予第4代头孢菌素抗感染治疗，并予以补液、静脉药物及持续冰袋物理降温，治疗后症状无明显改善，持续高热，入院后体温波动在39.0℃～41.0℃，并逐渐出现嗜睡。2017年3月8日查房示神昏，面色暗黄无华，体胖，懒言，未闻及明显异味，发热、头痛、乏力，舌质红苔黄干，脉数。加用中药治疗。药用麻黄10g，杏仁15g，石膏100g，肉知母15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍15g，玄参30g，炙甘草6g，金银花15g，连翘15g，淡竹叶15g。3剂，每天1剂，水煎后分3次温服。服中药期间继续使用“注射用头孢他啶他唑巴坦纳”抗感染治疗，停用其他解热镇痛药物。处方当日体温39.4℃，第1次喂服中药约0.5h后，缓缓汗出，当日复测体温降至37.9℃。随即嘱家属再次喂服中药。2017年3月9日清晨服完第1剂中药后复测体温已降至36.7℃。患者意识较昨日好转，间断嗜睡，能唤醒，对答基本切题，诉头痛、乏力，阵性咳嗽，无明显咳痰，右下肢仍肿胀，解黄色软便1次。继续服用原方治疗。此后住院期间未再发热，体温波动在36.3℃～37.0℃，意识状态好转，神志清醒，对答切题。

按：春季风木当令，气候温暖多风，阳气升发，患者肝病日久，正气虚弱，卫外不固，起居不慎，寒温失调，外感风热，着而成病。患者惊蛰后起病，初为咳嗽、咳痰，随后发热，高热不退，病属风温无疑。清代叶天士明确提出“风温者，春月受风，其气已温”。此手太阴气分先病，失治则入厥阴心包络，血分亦伤。舌质红苔黄干，脉数，为气分热盛之象，高热不退，昏聩不语，是热陷心包征兆。四诊合参，中医诊断为风温，气分热盛，热陷心包证。治以清热宣肺，清心凉营。麻杏甘石加味方中麻黄开宣肺气以解表散邪，取其能宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义；石膏清泄肺热以生津、辛散解肌以透邪。二药一辛温、一辛寒，一以宣肺为主，一以清肺为主，且都能透邪于外，合用相反之中寓有相辅之意。尤以高热为主症，故加大石膏剂量10倍于麻黄，辛甘大寒，以清热泻火。杏仁泻肺平喘，与麻黄宣降相因，调畅气机。佐以知母助石膏清肺胃气分实热。金银花、连翘、淡竹叶清心透邪，透热转气。肝病日久，凝血功能异常，唯恐热入血分，迫血妄行，故加生地、玄参、丹皮、赤芍清热凉血散血。炙甘草为使，益气和中，调和药性。全方清肺热、宣气机、凉营血。服药1剂后体温即降至正常，神志转清，为后续治疗赢得了时间。

2017-08-02