廖武 曾广川 肖琛辉 谭叶辉 刘方梅

Ahmed青光眼引流阀植入治疗人工晶体眼青光眼疗效分析

廖武 曾广川 肖琛辉 谭叶辉 刘方梅

目的评价Ahmed青光眼引流阀植入治疗人工晶体眼青光眼的疗效。方法回顾性分析8例(8眼)闭角型青光眼合并白内障行超声乳化白内障及人工晶体或联合房角分离术后眼压不能控制的患者,均行Ahmed青光眼引流阀植入术治疗,随访时间为术后1～36个月,随访内容主要包括患者术后视力及末次随访眼压、手术成功率及并发症情况。结果8例患者引流阀植入术完全成功率为 87.5%(7/8),部分成功率为12.5%(1/8),总成功率为100.0%(8/8)。术后视力改善 3眼(37.5%),不变5 眼(62.5%)。患者术后眼压为(11.25±2.92)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),低于术前的(47.50±9.24)mm Hg,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者出现1例并发症为浅前房,保守治疗后恢复。结论Ahmed青光眼引流阀植入术治疗人工晶体眼青光眼安全有效、成功率高、并发症少,可以作为闭角型青光眼合并白内障患者超声乳化白内障及人工晶体植入或联合房角分离术术后眼压不能控制的首选治疗方式之一。

Ahmed青光眼引流阀；人工晶体；青光眼；眼压

对于合并白内障的闭角型青光眼患者,采用超声乳化白内障吸除+人工晶体植入或联合房角分离术,既能提高视力又能有效控制眼压,目前已成为共识,作者的研究也证实了这一点［1,2］。因为去除了晶状体这一形成闭角型青光眼的重要因素,但仍然有少部分患者采用上述方法后眼压控制欠佳,对于这类患者的治疗方法临床有待进一步研究。在本科没有开展青光眼引流阀植入术前,通常采用小梁切除术,结果发现这类患者的浅前房、脉络膜脱离发生率相对高,后期滤过泡包裹情况多,手术成功率相对低。难治性青光眼是指常规滤过性手术治疗效果较差的一类青光眼,如一次或多次滤过手术后的青光眼、新生血管性青光眼(NVG)、复杂眼外伤后引起的青光眼、白内障术后无晶体或人工晶体青光眼、玻璃体切除术后青光眼、新生血管性青光眼、反复葡萄膜炎引起的青光眼、角膜内皮综合征、硅油眼青光眼等［3-5］。常规的滤过性手术成功率低,从目前观点来看,通常需采用植入物引流(引流钉或引流阀等)以提高手术成功率,且常局部使用抗代谢性药物［丝裂霉素或5-氟尿嘧啶(5-Fu)等］抑制纤维细胞的增生,防止滤过泡纤维化［6,7］。作者将Ahmed青光眼引流阀植入应用于新生血管性青光眼等这一系列难治性青光眼治疗中取得了较好的疗效。考虑人工晶体眼青光眼也属于难治性青光眼范畴内。因此,作者也采用了Ahmed青光眼引流阀植入,实践证明效果良好,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年8～11月收治的8例(8眼)闭角型青光眼合并白内障行超声乳化白内障及人工晶体或联合房角分离术后眼压不能控制的患者,其中男4 例(4 眼),女4 例(4眼),平均年龄(62.89±9.21) 岁。

1.2 手术方法 Ahmed青光眼引流阀植入首选颞上象限,其次为颞下象限。方法以颞上象限为例,手术采用表面麻醉联合球周麻醉下进行,眼科常规消毒铺巾,爱尔卡因表面麻醉后,5-0白丝线于上方角膜缘做牵引缝线,于颞上象限制作以穹窿为基底的结膜瓣,将颞上象限两直肌间两侧球结膜剪开,先剪开一结膜小口,用冲洗针头伸入赤道后注入利多卡因行球周麻醉,钝性分离筋膜组织,充分暴露巩膜面距角膜缘10 mm左右,止血器充分止血,将浸有0.67%(5mg/6 ml溶液 ＜60岁)或0.4%(5mg/8 ml溶液＞60岁)丝裂霉素C溶液的棉片置于巩膜赤道部前后4 min,用250 ml生理盐水反复充分冲洗,引流管植入前房者于颞上方做以角巩膜缘为基底的4 mm×4 mm板层巩膜瓣,约1/2～2/3巩膜厚度,取出青光眼引流阀,用配套小针头自引流管开口注入林格氏液以确定阀门是否通畅(初始化),将引流盘用5-0丝线固定于上、外直肌间赤道部筋膜内,前缘距角膜缘10 mm,颞侧透明角膜做辅助切口,注入粘弹剂于前房,23号穿刺针于巩膜瓣下角膜缘处平行虹膜平面向前房穿刺,修剪引流管至预计进入前房约3 mm,管口斜面向上,约45°,用显微针持夹持引流管自穿刺口插入前房,位置在角膜与虹膜之间,引流管口不接触角膜内皮,8-0吸收线缝合固定引流管、巩膜瓣,水密缝合结膜瓣。结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2mg。术后局部应用加替沙星滴眼液1周,妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)、复方托吡卡胺滴眼液2周,双氯芬酸钠或普拉洛芬滴眼液3周,直至前房形成良好及前房炎症反应消失,浅前房视情况处理。

1.3 观察指标及疗效判定标准 观察患者的引流阀植入术后的成功率、视力、眼压及并发症。判定标准：完全成功：不使用任何抗青光眼药物,眼压≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；部分成功：加用2种以下(含2种) 抗青光眼药物,眼压≥ 6 mm Hg,≤21 mm Hg；失败：加用2种以上抗青光眼药物,眼压仍＞21 mm Hg；长期低眼压或出现严重并发症。总成功率=(完全成功+部分成功)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

8例患者引流阀植入术完全成功率为 87.5%(7/8),部分成功率为12.5%(1/8),总成功率为100.0%(8/8)。术后视力改善 3眼(37.5%),不变5 眼(62.5%)。患者术后眼压为(11.25±2.92)mm Hg,低于术前的(47.50±9.24)mm Hg,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者出现1例并发症为浅前房,保守治疗后恢复。

3 讨论

人工晶体眼青光眼属难治性青光眼,采用常规手术方法治疗成功率较低,难以有效控制病情,持续发展可致视功能降低甚至导致失明［8］。对于合并白内障的闭角型青光眼采用超声乳化白内障吸除+人工晶体植入,或联合房角分离术仍不能有效控制眼压的患者,通常为术前反复发作,或发作时间长,房角粘连紧密的患者。

Ahmed青光眼引流阀由Ahmed博士发明,Coleman于1995年进行了多中心的前瞻性临床研究,效果良好［9］。在众多的引流装置中,Ahmed青光眼引流阀使用较多,它有两种型号,P7用于成人,P8用于小儿,它是通过一根细小硅胶管、连接一个带单向压力阀门的引流盘,将房水从前房引流至位于赤道部的引流盘,进入引流盘周围的滤过泡,再在扩散渗透作用下进入引流盘盘周组织而被吸收,以达到引流房水、降低眼压的作用［10,11］。Ahmed 青光眼引流阀为单向压力敏感阀,当眼压＞8 mm Hg 时才会开放,理论上能降低术中、术后低眼压的风险［12］。但引流阀植入术后浅前房、低眼压仍是早期最常见的并发症,原因主要和引流管口周围的渗漏、炎症和睫状体功能等有关［13］。术中应注意穿刺口切勿过大使房水从硅胶管旁漏出,防止眼压骤降引起的爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症,同时在前房穿刺后可立即注入适量粘弹剂联合应用可调节缝线等方法可有效控制房水过度外流,降低术后低眼压、浅前房的发生［14,15］。考虑到新生血管性青光眼常因新生血管因子引起引流盘周围的成纤维细胞的增生及纤维血管化,导致引流盘周围滤过泡纤维化,在Ahmed青光眼引流阀植入术中联合应用抗代谢性药物(丝裂霉素或5-FU等),能有效地抑制滤过泡引流盘周围成纤维细胞的增生,提高眼压控制的有效率,提高远期疗效,且不会增加并发症［16］。随着青光眼房水引流装置的材质和设计不断改进,以及植入技术、植入技巧的逐渐娴熟和创新,房水引流阀植入手术已经成为了难治性青光眼的首选术式［17］。

在临床研究中也发现该类患者效果良好,且成功率高于新生血管性青光眼。因为新生血管性青光眼多数与视网膜缺血有关,易导致新生血管内皮生长因子(VEGF)的释放,后者又易引起滤过泡周围的纤维化,滤过泡包裹,导致手术失败。

作者手术的体会：①吊线可在表面麻醉后用5-0带针白丝线于上方角膜缘做牵引缝线,减轻患者疼痛及方便操作。②球周麻醉可在剪开结膜小口后用冲洗针头伸入赤道后注入麻药,麻醉更方便快捷且麻醉效果好。③巩膜瓣做1/2～2/3厚度,太薄易使硅胶管暴露,太厚易导致脉络膜穿破。④引流阀前缘应距角膜缘≥10 mm。避免引流阀脱出。⑤前房穿刺前侧切口先注入粘弹剂,防止房水流出过快及方便引流管进入前房。⑥前房穿刺尽可能一次成功,勿在同一穿刺口重复穿刺,以免扩大穿刺口,穿刺方向应平行虹膜平面,以免引流管口接触角膜内皮或虹膜。⑦常规使用抗代谢药物。

本文研究结果显示,8例患者引流阀植入术完全成功率为87.5%(7/8),部分成功率为12.5%(1/8),总成功率为100.0%(8/8)。术后视力改善 3眼(37.5%),不变5 眼(62.5%)。患者术后眼压为(11.25±2.92)mm Hg,低于术前的(47.50±9.24)mm Hg,差异有统计学意义(P＜0.05)。患者出现1例并发症为浅前房,保守治疗后恢复。

综上所述,Ahmed青光眼引流阀植入术治疗人工晶体眼青光眼安全快捷、疗效好、成功率高、并发症少、可以作为闭角型青光眼合并白内障患者超声乳化白内障及人工晶体植入或联合房角分离术术后眼压不能控制的首选治疗方式之一。对于Ahmed青光眼引流阀植入术眼压仍控制不佳的患者,可考虑行睫状体光凝术。

［1］Papadaki TG,Zacharopoules IP,Pasquale LR,et al.Long-term results of Ahmed glaucoma valve implantation for uveitie glaucoma .Am J Ophthalmol,2007,144(1):62-69.

［2］Netaland PA.The Ahmed glaucoma Valver in neovascular glaucoma(An Aos Thesis) .Trans Am Ophthalmol Sco,2009(107):325-342.

［3］Syed HM,Law SK,Nam SH,et al.Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma:a ease.controlled comparison.J Glaucoma,2004,13(1):3845.

［4］Taglia DP,Perkins TW,Gangnon R,et al.Comparison of the Ahmed Glaucoma Valve,the Krupin Eye Valve with Disk,and the doubleplate Molteno implant.J Glaucoma,2002 ,11(4):347-353.

［5］Murali A.The efficacy of Ahmed glaucoma valve drainage devices in eases of adult refractive glaucoma in Indian eyes.Indian J Ophthalmol,2010,58(3):259-261.

［6］张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:212-215.

［7］卢文胜,王晓冰,韩冬,等.Ahmed青光眼引流阀植入治疗先天性青光眼术后眼压失控疗效分析.国际眼科杂志,2015(5):890-891.

［8］孙靖,张红.青光眼激光治疗的新进展.眼科研究,2007,25(8):634-637.

［9］Coleman AL ,Hill R ,Wilson MR ,et al.Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma Valve implant.Am J Ophthalmol ,1995,120(1):23-31.

［10］张恒丽,唐广贤,李凡,等.改良式Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼的疗效观察.河北医药,2015,37(11):1648-1650.

［11］张秀兰.房水引流阀植入手术的喜和忧.中国实用眼科杂志,2012,30(10):1133-1136.

［12］Jr SS.Tube shunt complications and their prevention.Current Opinion in Ophthalmology,2009,20(20):126-130.

［13］Bai YJ,Li YQ,Chai F,et al.Comparison of FP-7 and S-2 Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma patients for shortterm follow-up.Chin Med J(Engl),2011,124(8):1128-1133.

［14］陈书扬,邝国平,朱俊东,等.可调节缝线在 Ahmed 青光眼阀植入术治疗新生血管性青光眼的临床应用.临床眼科杂志,2015,23(2):150-151.

［15］Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation.Eur J Ophthalmol,2005 ,15(1):27-31.

［16］张秀兰.房水引流物植入术能否作为青光眼治疗的首选术式.中华眼科杂志,2010,46(6):487-490.

［17］丁碧青,程萍,陶黎明.Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼临床疗效分析.安徽医科大学学报,2013,48(1):100-102.

Analysis on effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma withintraocular lens

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate effect of Ahmed glaucoma drainage valve implantation in the treatment of glaucoma with intraocular lens.MethodsRetrospectively analysis of 8 angle-closure glaucoma and cataract patients(8 eyes) with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion were all treated by Ahmed glaucoma drainage valve implantation.Follow-up visit for 1～36 months after operation,and main content of follow-up included postoperative eyesight,last followup intraocular pressure,success rate of operation and incidence of complications.ResultsThe complete success rate of drainage valve implantation in 8 patients was 87.5%(7/ 8) and partial success rate was 12.5%(1/8),with total success rate as 100.0%(8/8).The postoperative eyesight improved in 3 eyes(37.5 %) and unchanged in 5 eyes(62.5%).The postoperative intraocular pressure was(11.25±2.92) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),which was lower than(47.50±9.24) mm Hg in preoperation,and the difference had statistical significance(P＜0.05).1 patient had complication as shallow anterior chamber,and recovered after conservative treatment.ConclusionAhmed glaucoma valve implantation for the treatment of glaucoma intraocular lens is safe and effective,with high success rate and less complications.This method can be used as the first choice for angle-closure glaucoma and cataract patients with incontrollable intraocular pressure after phacoemulsfication and intraocular lens or anterior chamber angle exclusion.

Ahmed glaucoma drainage valve implantation; Intraocular lens; Glaucoma; Intraocular pressure

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.034

2016-11-25］

2014年韶关市医药卫生科研项目(项目编号：Y14061)

512026 广东粤北人民医院