申春云　梁 洁　岑 磊　谢冲稳　凌亚兴　陈湛愔

1.广东省湛江中心人民医院神经内科，广东湛江 524037；2. 广东省湛江中心人民医院彩超室，广东湛江 524037

氯吡格雷联合强化阿托伐他汀治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的效果观察

申春云1梁 洁1岑 磊1谢冲稳2凌亚兴1陈湛愔1

1.广东省湛江中心人民医院神经内科，广东湛江 524037；2. 广东省湛江中心人民医院彩超室，广东湛江 524037

目的 探讨氯吡格雷联合强化阿托伐他汀对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块、血脂水平和治疗效果的影响。方法 选取2013年10月～2016年5月期间我院收治的107例脑梗死患者，采用随机数字表法分为观察组（n=53）和对照组（n=54）。观察组患者采用氯吡格雷联合强化阿托伐他汀治疗，对照组患者采用氯吡格雷联合常规阿托伐他汀治疗。比较两组患者的治疗有效率和治疗前后的颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块面积变化、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）及血脂变化。 结果 治疗后，两组患者的IMT和斑块面积均显著减小，观察组患者的IMT和斑块面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的hs-CRP、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）和对照组患者的hs-CRP、TC均显著降低，观察组患者的高密度脂蛋白-胆固醇( HDL-C）则明显升高，观察组患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于对照组，HDL-C大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的PAI-1、FIB显著降低，t-PA明显升高，观察组患者的PAI-1、FIB小于对照组，t-PA大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的治疗有效率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 相对于氯吡格雷联合常规阿托伐他汀治疗，强化阿托伐他汀更有助于改善脑梗死患者颈脂代谢异常、控制动脉硬化和抑制炎症反应，从而提高临床疗效。

强化阿托伐他汀；氯吡格雷；脑梗死；颈动脉粥样硬化斑块；临床疗效

脑梗死是我国目前最常见的老年神经内科疾病，具有高致残率、高死亡率等特点[1]。颈动脉粥样硬化斑块作为脑梗死的危险因素之一，是一个渐进的炎症反应过程，可引发血小板活化和聚集、脂代谢异常、脑血管管腔狭窄、脑组织供血不足、感染等[2]。同时，也是脑梗死的重要的危险因素之一。因此，如何有效抑制炎症反应、改善脂代谢异常、控制动脉硬化速度成为预防和治疗脑梗死的重要手段之一[3]。我院采用氯吡格雷与强化阿托伐他汀联合治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块取得了令人满意的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年10月～2016年5月期间我院收治的107例脑梗死患者，采用随机数字表法分为观察组（n=53）和对照组（n=54）。观察组中男26例，女27例。年龄47～83岁，平均（62.8±7.7）岁。发病部位：基底节17例，脑叶26例，其他10例。患者中吸烟者29例，占54.72%。对照组患者中男28例，女26例。年龄45～87岁，平均（63.1±8.2）岁。发病部位：基底节18例，脑叶25例，其他11例。患者中吸烟者32例，占59.26%。纳入标准：（1）患者签署知情同意书并经过我院伦理委员会批准。（2）患者符合第四届脑血管学术会议制定的相关诊断标准[4]。（3）患者无严重的脏器受损或血液类疾病[5]。（4）患者无精神疾病。排除标准：（1）患者合并严重的心力衰竭、肝肾功能损伤、心房颤动等疾病。（2）患者发生严重感染。（3）患者脱落。比较两组患者的一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均接受控制血糖、调控血压、去自由基、营养支持等基本治疗。对照组患者口服75mg氢氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，H20056410）和10mg阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，H20051407），1次/d。

观察组患者口服75mg氢氯吡格雷（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，H20056410）和40mg阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，H20051407），1次/d。两组患者均治疗3个月。

1.3测量指标

hs-CRP和血脂：分别于治疗前后采用德国德灵BNⅡ特种蛋白分析仪、美国雅培BN-100全自动生化分析仪检测患者的hs-CRP、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。IMT、斑块面积：分别于治疗前后采用美国GE300 型彩色超声诊断仪检测患者的IMT、斑块面积变化。

1.4疗效标准

参考《参照全国第四届脑血管疾病会议关于脑梗死诊断标准》[6]和《神经病学》[7]显效：患者经治疗后，斑块体积、数量均显著下降。有效：患者经治疗后，斑块体积、数量有下降或无变化。无效：患者治疗后斑块体积、数量增加。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5统计学处理

2　结果

2.1两组治疗前后的的IMT、斑块面积比较

治疗前，两组患者的IMT和斑块面积比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的IMT和斑块面积均显著减小，观察组患者的IMT和斑块面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后的的IMT和斑块面积变化比较）

表1　两组治疗前后的的IMT和斑块面积变化比较）

斑块面积（mm2）观察组　53　治疗前　1.62±0.63　25.32±9.61治疗后　1.30±0.47　15.24±4.15 t 6.44　16.89 P 0.00　0.00对照组　54　治疗前　1.64±0.70　26.08±10.34治疗后　1.51±0.54　18.48±5.66 t 3.52　12.43 P 0.03　0.00 t两组治疗后　5.14　9.68 P两组治疗后　0.01　0.00组别　n时间　IMT（mm）

表2　比较两组治疗前后的hs-CRP和血脂变化比较

表2　比较两组治疗前后的hs-CRP和血脂变化比较

组别　n　　时间　hs-CRP（mg/L）　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L）　LDL-C（mmol/L）观察组　53　　治疗前　14.02±3.64　2.72±0.53　6.82±0.52　2.27±0.46　4.26±0.55治疗后　5.11±1.64　1.63±0.36　4.39±0.57　2.63±0.71　2.34±0.33 t 22.45　16.84　26.13　8.08　15.56 P 0.00　0.00　0.00　0.00　0.00对照组　54　　治疗前　13.89±3.15　2.69±0.54　6.95±0.17　2.24±0.65　4.22±0.41治疗后　6.99±2.04　2.60±0.42　6.22±0.24　2.30±0.61　4.20±0.64 t 19.55　2.44　9.18　1.67　0.49 P 0.03　0.07　0.00　0.17　0.65 t两组患者治疗后　6.12　8.34　16.98　9.80　22.74 P两组患者治疗后　0.01　0.00　0.00　0.00　0.00

表3　比较两组患者前后的纤溶系统指标

表3　比较两组患者前后的纤溶系统指标

组别　n　　时间　PAI-1（ng/mL）　t-PA（IU/L）　FIB（mg/mL）观察组　53　　治疗前　15.62±2.48　1.61±0.45　5.39±0.52治疗后　8.36±1.22　2.94±1.32　3.08±0.47 t 10.85　10.85　10.85 P 0.00　0.00　0.00对照组　54　　治疗前　15.39±2.53　1.59±0.50　5.40±0.63治疗后　12.12±1.56　1.92±0.64　4.19±0.48 t 7.35　6.41　6.52 P 0.00　0.00　0.00 t两组患者治疗后　23.58　9.14　7.47 P两组患者治疗后　0.00　0.00　0.00

2.2两组患者治疗前后的hs-CRP和血脂变化比较

治疗前，两组患者的hs-CRP和血脂比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C和对照组患者的hs-CRP、TC均显著降低，观察组患者的HDL-C则明显升高，观察组患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于对照组，HDL-C大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者前后的纤溶系统指标比较

治疗前，两组患者的PAI-1、t-PA、FIB比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的PAI-1、FIB显著降低，t-PA明显升高，观察组患者的PAI-1、FIB小于对照组，t-PA大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4两组患者治疗有效率比较

观察组患者的治疗有效率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　比较两组患者的治疗有效率比较

3　讨论

颈动脉粥样硬化斑块作为脑梗死的危险因素之一，积极有效的干预动脉粥样硬化斑块在临床中对预防和控制脑梗死具有重要意义。研究其治病机制发现[8]，颈动脉粥样硬化斑块的形成与炎症过程有关，炎症细胞可产生趋化作用促进巨噬细胞趋化因子和血小板生长因子释放，形成血栓。再加上血液中血脂水平偏高时，血液呈高黏状态，易形成脂代谢紊乱。导致游离TC、TG、磷脂等脂质水平升高，在颈总动脉、颈内动脉内膜下大量沉积[9]，HDL-C与巨噬细胞，形成“泡沫”细胞，聚集为斑块，最终导致动脉粥样硬化[10]。而颈动脉粥样斑块又可导致管腔狭窄、远端动脉闭塞、组织缺血，管壁破裂，导致脑梗死[11]。因此，寻找能有效稳定斑块的药物和抑制血小板聚集的药物，以及如何高效发挥两类药物的协同作用，对预防和治疗急性脑梗死具有重要意义。

氯吡格雷是临床上应用广泛的二磷酸腺苷受体拮抗剂，其主要抗栓机制包括：（1）选择性地抑制二磷酸腺苷与其血小板受体结合和激发二磷酸腺苷介导的糖蛋白复合物活化，抑制血小板聚集和巨噬细胞的诱导、迁移和增殖作用。（2）有效拮抗血小板膜二磷酸腺苷受体，刺激血小板腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集和血栓烷的形成[12]。此外，动物研究发现[13]，与氯吡格雷抑制炎症反应和血小板聚集的治病机制不同，阿托伐他汀主要是通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶和TC的生物合成降低血浆脂蛋白、TC水平。另一方面，阿托伐他汀还能抑制血管平滑肌细胞和巨噬细胞的增殖，减轻炎症反应，改善内皮功能，稳定或逆转斑块[14]。此外，参考胡宁等[15-16]的研究发现，阿托伐他汀具有较好的药物耐受性，而我国目前临床所用剂量偏于保守，多处于10～40mg之间。因此考虑使用40mg阿托伐他汀治疗获得的治疗效果要优于常规10mg的治疗效果。在本文实验中，观察组患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于对照组，HDL-C大于对照组（P＜0.05）；PAI-1、FIB小于对照组，t-PA大于对照组（P＜0.05），观察组患者的治疗有效率大于对照组（P＜0.05）。与吴霖浦[17]的实验结果比较，两组实验结果相近，表明本次实验具有一定的科学意义。

综上所述，氯吡格雷联合强化阿托伐他汀对减小脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的面积、IMT，改善血脂水平和hs-CRP水平效果更佳。但考虑到本研究样本量偏小，且不同人群对药物的耐受力有所差异，因此本文实验尚有不足，期待更深入的研究。

[1]王灵红，章雅妮，李佳，等.阿托伐他汀钙与氢氯吡格雷联用对老年急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（21）：6113-6114.

[2]王相报，王青银，王庆祝，等.阿托伐他汀联合氯吡格雷对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块及凝血功能的影响[J].北华大学学报（自然科学版），2016，17（4）：500-503.

[3]Tanaka A，Murohara T，Taguchi I，et al.Rationale and design of a multicenter randomized controlled study to evaluate the preventive effect of ipragliflozin on carotid atherosclerosis:the PROTECT study[J].Cardiovasc Diabetol，2016，15（1）：133.

[4]余广兰.阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平治疗冠心病合并脑梗死的临床效果[J].海南医学院学报，2015，21（1）：29-31.

[5]邓丽娟，胡怡勇，邓文娟.阿托我他汀钙联合氢氯吡格雷治疗急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块效果观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：108-109.

[6]朱杰权，许晓跃，诸苏杭，等.阿托我他汀钙联合氢氯吡格雷治疗急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块效果观察[J].中国医药导报，2013，10（14）：91-92.

[7]马朝军.阿托伐他汀钙对脑梗死合并高脂血症及颈动脉粥样硬化斑块患者的影响[J].中国继续医学教育，2016，8（10）：113-114.

[8]张丽华.阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗老年脑梗死颈动脉粥样斑块的效果探讨[C].2015临床急重症经验交流第二次高峰论坛，2015：1.

[9]马润磊，黄海青，王广生，等.头颈部CTA联合头颅MRI在78例脑梗死患者中的应用价值[J].贵州医药，2015，39（4）：359-360.

[10]Zayed MA，Harring SD，Abendschein DR，et al. Natriuretic Peptide Receptor-C is Up-Regulated in the Intima of Advanced Carotid Artery Atherosclerosis[J].J Med Surg Pathol，2016，1（3）：131.

[11]刘平.阿托伐他汀钙联合氯吡格雷治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化的临床观察[J].中外医学研究，2015，13（10）：52-53.

[12]宋爱霞，邱波，刘俊峰，等.普罗布考联合阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死颈动脉斑块性质的动态观察[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（12）：32-35.

[13]陈略，朱飞奇，刘纯钢，等.盐酸小檗碱联合阿托伐他汀对脑梗死患者血脂水平和颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国神经精神疾病杂志，2014，40（6）：348-352.

[14]徐庶，吴秋义，郭刚，等.阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死患者的调脂效果及颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国现代神经疾病杂志，2015，15（11）：904-908.

[15]胡宁，陈振宇，林莉，等.强化降脂对急性脑梗死患者血清NSE和hs-CRP的影响[J].中国现代医生，2016，54（8）：1-3，7.

[16]缪道华.强化量阿托伐他汀钙片治疗脑梗死急性期疗效分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2016，16（12）：70-71.

[17]吴霖浦.阿托伐他汀钙强化治疗对动脉粥样硬化脑梗死患者血脂水平及颈动脉斑块的影响[J].广西医学，2016，38（1）：71-73.

Effect of clopidogrel combined with intensive atorvastatin in treatement of carotid atherosclerotic plaque in patients with cerebral infarction

SHEN Chunyun1LIANG Jie1CEN Lei1XIE Chongwen2LING Yaxing1CHEN Zhanyin1
1.Department of Neurology,Zhanjiang People's Central Hospital,Zhanjiang 524037,China；2.Color Ultrasonic Room,Zhanjiang People's Central Hospital,Zhanjiang 524037,China

Objective To investigate the effect of intensive clopidogrel combined with intensive atorvastatin on carotid atherosclerosis plaque, blood lipid level and treatment effect of patients with cerebral infarction. Methods 107 patients with cerebral infarction in our hospital from October 2013 to May 2016 were randomly divided into observation group (n=53) and control group (n=54).Patients in observation group were treated with clopidogrel combined with atorvastatin treatment,and patientsin control group were treated with clopidogrel combined with conventional atorvastatin treatment.The effective rate of the treatment and carotid intima-media thickness (IMT),plaque area change,high sensitive C- reactive protein (hs-CRP),blood lipid changes before and after the treatment were analyzed and compared. Results After treatment,the IMT and plaque area of the two groups were significantly decreased,IMT and plaque area of observation group were less than those of control group,and the differences were statistically significant(P＜ 0.05).The hs-CRP,TG,TC,LDL-C of observation group and the hs-CRP,TC of control group were significantly decreased,the HDL-C of observation group was significantly increased,the hs-CRP,TG,TC,LDL-C of observation group were less than those of control group,the HDL-C of observation group was greater than that of control group,and the differences were statistically significant(P＜ 0.05).The PAI-1 and FIB of the two groups were decreased,the t-PA was increased significantly,the PAI-1,FIB of observation group were less than those of control group,the t-PA of observaiton group was greater than that of control group,and the differences were significantle different (P＜ 0.05).The effective rate of observation group was greater than that of control group,and the difference was statistically significant(P＜ 0.05). Conclusion Compared with clopidogrel combined with conventional atorvastatin treatment,intensive atorvastatin is more helpful to improve the neck fat metabolismin patients with cerebral infarction,to control the arterial stiffness and inhibition of inflammatory responses,and to improve the clinical efficacy.

Intensive atorvastatin;Infarction; Cerebral infarction;Carotid atherosclerotic plaque;Clinical efficacy

R743.3

B

2095-0616（2016）18-50-04

（2016-07-10）