李贯绯　李 丽　韩 莹

吉林省人民医院神经内科，吉林长春 130021

应用对比增强经颅多普勒评价偏头痛与右向左分流的关系

李贯绯李 丽韩 莹

吉林省人民医院神经内科，吉林长春 130021

目的 评估偏头痛患者合并右向左分流（RLS）的阳性率，探讨偏头痛与RLS的关系。 方法 连续收集2015年4月～2016年3月收治于吉林省人民医院神经内科的偏头痛患者95例，分为先兆偏头痛组和无先兆偏头痛组。应用对比增强经颅多普勒（c-TCD）检测两组患者RLS的阳性率及分流量，同时比较两组患者年龄、性别、病程、发作频率、持续时间、头痛影响程度情况。 结果 入组的偏头痛患者中31例为先兆偏头痛，64例为无先兆偏头痛，两组比较，先兆偏头痛组RLS阳性率较无先兆偏头痛组显著升高（P=0.011），且先兆偏头痛组小量分流率及大量分流率均显著高于无先兆偏头痛组（P=0.007，P=0.043），中量分流率两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、性别、病程、发作频率、持续时间、头痛影响程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 偏头痛与RLS存在一定的关系，尤其是先兆偏头痛，RLS可能是触发先兆偏头痛的一个因素。

偏头痛；右向左分流；对比增强经颅多普勒

偏头痛是一种反复发作的慢性头痛，其发病机制目前尚不明确。有研究显示，右向左分流（rightto-left shunt ， RLS）在偏头痛的发病过程中可能起着一定的作用，可能是引起偏头痛发作的危险因素之一[1-2]，但这一结论目前仍存在争议[3]。基于此，我们以偏头痛患者为研究对象，应用对比增强经颅多普勒（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）检测偏头痛患者中RLS的发生率，分析偏头痛与RLS的关系，为探讨偏头痛的病因及发病机制提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2015年4月～2016年3月在我院神经内科门诊及住院就诊的偏头痛患者。偏头痛的诊断符合国际头痛协会国际头痛疾病分类第二版（International Classification of Headache Disorders，ICHD-Ⅱ）的诊断标准[4]。入组患者均经经颅多普勒超声（transcranial Doppler ， TCD）、颈部血管彩超、头部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除其他类型原发性头痛及继发性头痛。根据是否伴有先兆症状将入选患者分为先兆偏头痛组与无先兆偏头痛组。采集所有入组的偏头痛患者一般临床资料，包括：性别、年龄、头痛病程（以年计算）、发作频率（每月发作次数）、头痛持续时间（以小时计算）、头痛影响程度评估[采用头痛影响测试问卷（HIT-6量表）计算]。HIT-6评分60分以上提示严重影响；56～59分提示较大影响；50～55分为有一定影响；49分以下为无影响[5]。

1.2c-TCD操作方法[6]

对所有入组患者进行c-TCD检测，经颅多普勒仪采用深圳德力凯公司EMS-9PB型号。造影剂选用1mL洁净空气、9mL生理盐水以及患者1滴自体新鲜静脉血。将2个10mL注射器用一个三通管相连，反复推注2个注射器20次以上，使造影剂混匀形成微泡（microbubble，MB），随后自肘静脉弹丸式注入，同时用TCD在受检者颞窗40～65mm深度监测单侧大脑中动脉双深度。如患者颞窗穿透不良，则在枕旁窗50～75mm深度监测椎动脉。先观察平静呼吸时是否存在微栓子信号；休息2min后，再次制作人工微泡，将微泡注入后立即嘱受检者做Valsalva动作，并观察微栓子信号。记录静息状态下或Valsalva动作后检测到的最大分流量。分流量的分级采用根据邢英琦提出的新分级诊断4分法[7]：无分流：0MB；小量分流：1～10MBs；中量分流：11～25MBs和大量分流：＞25MBs。

1.3统计学处理

2　结果

2.1两组一般临床资料比较

共纳入偏头痛患者95例，男29例，女66例，男女比例为1∶2.28，年龄16～64岁，平均（40.8±14.0）岁，平均病程为（7.34±3.84）年。其中先兆偏头痛组31例，男8例（25.8%），女23例（74.2%），平均年龄（38.8±14.4）岁，病程平均为6.88年，发作频率平均为（7.54±3.15）次/月，持续时间平均为（18.52±6.81）h，HIT-6评分（60.42±8.09）分；无先兆偏头痛组纳入64例，男21例（32.8%），女43例（67.2%），平均年龄（41.48±13.83）岁，病程平均为（7.98±3.59）年，发作频率平均为（7.87±3.81）次/月，持续时间平均为（19.01±5.86）h，HIT-6评分（59.88±7.63）分。两组患者性别、年龄、偏头痛病程、发作频率、持续时间及头痛影响程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般临床资料比较

2.2两组RLS阳性率及分流量比较

在入组的95例偏头痛患者中，RLS阳性者共35例（36.8%），其中小量分流16例（16.8%），中量分流6例（6.3%），大量分流13例（13.7%）。在31例先兆偏头痛组中，RLS阳性17例（54.8%），其中小量分流9例（29.0%），中量分流2例（6.5%），大量分流8例（25.8%）。在64例无先兆偏头痛组中，RLS阳性18例（28.1%），其中小量分流7例（10.9%），中量分流4例（6.3%），大量分流5例（7.8%）。两组结果比较显示，先兆偏头痛组RLS发生率显著高于无先兆偏头痛组 （P=0.011）。先兆偏头痛组小量分流率及大量分流率均较无先兆偏头痛组增高（P=0.007；P=0.043），中量分流率两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组RLS阳性率及分流量比较[n（%）]

3　讨论

RLS是指左右心房、心室或体循环与肺循环之间存在异常的通道，当右心系统压力增高，左右心系统出现压力差时，血液便沿着异常通道发生右向左的分流，其中以卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO)最为常见。近年来研究发现，偏头痛患者中有着显著增高的RLS患病率[8]，由此推测RLS可能是导致偏头痛的发病机制之一[9]。随着超声诊断技术的提高，探索RLS与偏头痛的关系成为当前研究的热点。

本研究入组的95例偏头痛患者，从性别比例上，总体男女比例为1：2.28，两组患者均以女性多见。平均年龄为（40.79±14.02）岁，以中年患者多见。平均病程为（7.34±3.84）年，故以中青年期发病为主，与以往研究报道结果相符[10]。先兆偏头痛组与无先兆偏头痛组在年龄、性别、病程、持续时间、发作频率方面比较均无统计学意义（P＞0.05）。通过HIT-6评分显示，先兆偏头痛患者因头痛严重影响家庭、工作、学业或社会活动，无先兆偏头痛组受到较大影响，但两组评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者头痛影响程度接近。

本研究通过c-TCD检查发现，先兆偏头痛组RLS阳性率显著高于无先兆偏头痛组（P＜0.05）。人群中RLS患病率约为20%～25%，本研究中先兆偏头痛组RLS阳性率达54.8%，明显高于普通人群，说明先兆偏头痛患者合并RLS的机率高于无先兆偏头痛患者，提示先兆偏头痛与RLS存在一定的关系。进一步比较两组患者分流量发现，先兆偏头痛组大量分流及小量分流的比例较无先兆偏头痛组明显升高（P＜0.05）。先兆偏头痛组中量分流的比例较高于无先兆偏头痛组，但差异无统计学意义，考虑可能与中量分流患者样本量偏小有关。上述结果进一步印证先兆偏头痛与RLS存在一定的关系，RLS可能是诱发头痛发作的一个因素。

到目前为止，RLS引发偏头痛的机制还不明确。现有的假说认为[11]，某些可能会诱发偏头痛的血管活性物质，如5-羟色胺等，或者是来自右心系统的微栓子，通常情况下可以在肺循环代谢降解，由于存在异常通道而未经代谢降解直接进入体循环，到达脑部，引发头痛。

本研究应用c-TCD进行RLS的检测，与作为诊断RLS“金标准”[12]的经食道超声相比，c-TCD具有无创伤性，操作更加简便，入组的患者在检查中均未出现不良反应，安全性高。多项研究表明[13-15]，c-TCD与经食道超声具有高度一致性，在检查PFO所致的RLS方面有同等价值，可以替代经食道超声，成为一线筛查工具。

本研究存在下述几点不足：（1）由于实验条件限制，本研究入组患者未全部进行经食道超声及肺CT检查以明确是否存在PFO或肺动静脉畸形，故未能准确定位RLS发生的具体部位；（2）为单中心研究，样本量较小，特别是中量分流患者例数较少，因此，尚需进行进一步多中心的大样本研究。

综上本研究通过c-TCD检测偏头痛患者RLS的阳性率及分流量大小，对比先兆偏头痛与无先兆偏头痛后表明，偏头痛与RLS存在一定的关系，尤其是先兆偏头痛，RLS可能是触发先兆头痛发作的一个因素，为探索偏头痛的病因及发病机制提供了依据。

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Contrast enhanced transcranial Doppler in evaluating the relationship between migraine with right to left shunt

LI GuanfeiLI LiHAN Ying
Internal Medicine-Neurology,Jilin Province People's Hospital,Changchun 130021,China

Objective To evaluate the positive rate of right to left shunt (RLS) in patients with migraine,and to explore the relationship between migraine with right to left shunt. Methods 95 cases of patients with migraine cured in internal Medicine-Neurology of Jilin Provincial People's Hospital from April 2015 to March 2016 were selected and divided into aura migraine group and non-aura migraine group.Contrast enhanced transcranial Doppler (c-TCD) was used to detect the positive rate and flow rate of RLS in two groups. Age, sex, course of disease, frequency of attack,duration of illness, the degree of influence of headache of the two groups were compared. Results There were 31 cases of patients with aura migraine and 64 cases of patients with non aura migraine among the 95 cases.Comparing with the non aura migraine group,RLS positive rate of aura migraine group was significantly increases (P=0.011).The small amount of shunt rate and large number of shunt rate of aura migraine group were significantly higher than those of non aura migraine group (P=0.007,P=0.043).There was no significant difference between the two groups (P＞0.05). There were no significant difference in the age,sex,course of disease, frequency of attack, duration of attack,headache and effect of the two groups (P＞0.05). Conclusion Migraine has a certain relationship with RLS,especially aura migraine,RLS may be one of the factors that trigger migraine with aura.

Migraine;Right to left shunt;Contrast enhanced transcranial Doppler

R743

A

2095-0616（2016）18-18-04

（2016-07-22）