许少榆　江少如　吴素芳　周 英　郭冬瑾

广东省揭阳市人民医院 中山大学附属揭阳医院，广东揭阳 522000

腹腔镜下全子宫切除术并发症的影响因素及其防治策略分析

许少榆江少如吴素芳周 英郭冬瑾

广东省揭阳市人民医院 中山大学附属揭阳医院，广东揭阳 522000

目的 探讨腹腔镜下全子宫切除术并发症的影响因素，并分析其防治策略。 方法 选择2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔镜下全子宫切除术治疗的326例患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，观察其近期和远期并发症发生情况。 结果 腹腔镜下全子宫切除术术后近期并发症主要为阴道残端出血、损伤性并发症，发生率为5.21%（17/326）；远期并发症主要为潮热、心血管疾病和围绝经期症状，发生率为70.38%（202/287）。 结论 腹腔镜下全子宫切除术是一种安全性高、并发症少的手术方式。进一步减少并发症发生的关键环节在于严格掌握手术指征，熟练腹腔镜下仪器操作技术，遵守规范的手术操作流程以及注意损伤性并发症的发生。

腹腔镜；全子宫切除术；并发症；影响因素；防治策略

20世纪70年代开始，腹腔镜技术开始在我国妇科领域广泛得到应用，且逐渐取代了传统的开腹手术，受到越来越多医生和患者的认可[1]。腹腔镜手术是将手术器械与先进的现代科技仪器相结合，通过摄像头将腹腔、盆腔、子宫等内脏器清晰地在电视屏幕上方法，再在微创口中置入腹腔器械以进行手术[2]。腹腔镜手术的手术切口仅为1～4个直径为5～20mm的进腹切口，切口小，有效地避免了机体更多正常组织受到破坏，从而有效降低了术后切口出血、切口疼痛、感染等并发症的发生率；而且手术过程中机体的腹腔、盆腔、子宫等脏器并没有直接与外界空气相接触，胃肠道等脏器受到的干扰更小，患者术后恢复较快，住院时间也有效缩短；腹腔镜手术同时还具有美观的效果，越来越满足现代女性对于美的追求，尤其是肥胖患者，腹腔镜手术更是拥有传统开腹手术所无法比拟的优越性[3-4]。

子宫切除术是妇科临床治疗子宫疾病的最常见的手术，目前子宫切除术主要包括经阴道子宫切除术（vaginal hysterectomy，VH）、经腹部子宫切除术（abdominal hysterictomy，AH）、腹腔镜下子宫切除术（1aparoscopy hysterecotomy，LH），其中LH由于其微创的特点，已经逐渐开始取代传统开腹手术[5]。腹腔镜下子宫切除术主要包括筋膜内子宫切除术（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH），其中TLH作为一种全新子宫切除手术方式极大地扩大了手术的范围，且与CISH和LAVH相比具有更广的适应证，大大丰富且扩展了LH的手术方法[6]。但LH在我国发展较晚，其临床应用受到腹腔镜器械操作者的技术和经验等的影响，以及手术中仅能通过器械等进行止血、切割等的操作，处理较为被动，无法通过直接病灶部位的方式进行处理，而且微创毕竟不等同于无创，LH同样也面临着严重的并发症考验，尤其是对于手术难度系数较大TLH而言，很多并发症的发生不可避免[7]。因此，本研究则主要是对TLH并发症发生的影响因素进行分析，并对其防治策略进行总结，从而有效减少TLH并发症对于患者的影响和危害。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔镜下全子宫切除术治疗的326例患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者年龄38～67岁，平均（46.2±56.3）岁，行B超检查子宫大小为90～250mm，平均（148.6±40.3）mm；手术前平均体质量为（50.4±10.4）kg，平均血红蛋白水平（101.3±18.4）g/L；孕次0～6次，平均（2.7±1.5）次；疾病类型：子宫肌瘤者178例，难治性功能性子宫出血者63例，子宫腺肌症者72例，CINⅢ者8例，子宫内膜不典型增生者5例。排除宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤患者，排除心、肝、肺、肾等重要器官严重障碍者；排除急性生殖道感染患者；排除子宫＞16孕周者。手术前对所有患者行常规胸片、肝功能、肾功能、ECG检查。

1.2手术方法

手术前3天对多有患者每天应用安多福对阴道进行抹洗两次，手术前观察并了解患者月经状况、合并症、工作状况、血色素、宫颈刮片、子宫大小等情况，手术均在全麻下进行。手术使用的器械为stors腹腔镜以及相关的手术器械。手术具体方法为：采用气内麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱，上子宫杯，于脐正中作一条长约1cm皮肤切口，气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体2L形成气腹。用直径1cm的套管针于脐轮上缘皮肤切口穿刺进入腹腔，置光源。于耻骨联合上2cm腹中线旁开3cm，左右侧麦氏点对应部位分别作一约0.5cm、0.5cm、0.5cm皮肤切口，以相应直径套管针穿刺，进入腹腔，分别置入操作钳。用YSZ-1型举宫器举宫，以专用注射针经耻骨联合上缘腹壁刺入子宫体肌层内（缓慢注入垂体后叶素12U。）超声刀处理双侧圆韧带、双侧附件，剪开阔韧带前后叶、膀胱反折腹膜，双极电凝及超声刀处理双侧子宫动静脉，双极电凝双侧主骶韧带，单极电凝沿举宫杯缘环形切除宫颈阴道部及主骶韧带，经阴道取出子宫体，将1号怡乔线可吸收线（或1号可吸收倒刺线或3-0华丽康可吸收线）尾端套扎一滑结后经阴道放置入腹腔，将两块大腹纱置于手套内后扎紧，放置在阴道内，防止气体外泄，在腔镜下缝合阴道残端，第一针从右侧骶韧带进针至阴道黏膜，半荷包缝合右侧阴道黏膜残端，从右侧骶韧带对侧阴道残端出针，穿过原先套扎的滑结，将子宫动静脉套扎在阴道残端上打结固定，将右侧子宫动静脉固定在阴道残端上，连续扣锁缝合阴道残端三针，再在骶韧带上缝一针，打结后再打一结将左侧子宫动静脉固定在阴道残端上。生理盐水冲洗盆腔，吸尽生理盐水后，检查残端无活动性出血，撤出腹腔镜及各操作器械，术毕。手术后对患者连续心电监护6h，吸氧3h，术后6h后进食无糖流质食物，给予抗生素预防感染，术后48h拔出尿管。

1.3观察指标

观察所有患者术后近期并发症和远期并发症的发生情况。近期并发症主要包括：阴道残端出血、阴道出血、术后阴道膀胱瘘、泌尿系统感染、术后腹壁伤口感染、宫颈残鞘积血、尿潴留。对患者术后进随访，观察患者围绝经期症状，腹痛、阴道出血、性交痛、心血管疾病等的发生情况。同时根据患者但双侧卵巢切除情况，将所有患者分为单侧卵巢切除组、双侧卵巢切除组和保留卵巢组，比较三组患者术后潮热发生率差异。

1.4统计学处理

本组研究记录所得的数据均采用SPSS20.0软件进行统计学分析，采用频数和百分率表示计数资料，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1患者手术及术后一般情况

326例患者全部在腹腔镜下完成全子宫切除术，无中转开腹情况发生。其中157例为单纯全子宫切除术，49例为加单侧或双侧卵巢肿剔除术，43例患者为全子宫加单或双侧附件切除术，77例为需进行盆腔粘连松解及盆腔子宫内膜异位症术中处理。患者平均手术时间为（71.96±7.19）min，平均术中出血量为（38.26±11.51）min。所有患者均在手术后6h开始进食，手术后24h拔除尿管并可下床活动，无尿潴留发生，无需应用止痛剂。患者术后15～24h内恢复肠道功能，术后体温36.7～39.3℃，平均（37.5±0.42）℃，术后3～4d内恢复正常。术后平均住院时间为（4.68±1.14）d。

2.2并发症发生情况

并发症主要包括术中并发症和术后30d发生的并发症等近期并发症以及术后对患者随访1年及以上的远期并发症。近期并发症主要为：术中膀胱损伤4例，术中出血2例，肠浆膜层破裂1例，输尿管损伤1例，皮下气肿2例，阴道残端出血6例，神经损伤1例。近期并发症发生率为5.21%（17/326）。其中术中并发症主要包括血管性损伤和腹腔脏器损伤，发生率为3.37%（11/326），占近期并发症的64.71%（11/17）；术后并发症主要为阴道残端出血，发生率为1.84%（6/326），占近期并发症的35.29%（6/17）。

对326例患者进行随访，时间为1年及以上，其中有287例患者完成随访，随访率为88.04%。287例患者发生的主要远期并发症为：术后潮热55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），残留卵巢综合征（ROS）2.44%（7/287），阴道残端肉芽生长2.79%（8/287），残留卵巢癌0.35%（1/287）。远期并发症发生率为70.38%（202/287）。患者近期与远期并发症发生情况，见表1。

2.3潮热发生情况比较

根据患者卵巢切除情况将其分为双侧卵巢切除组、单侧卵巢切除组和保留卵巢组，其中12例双侧卵巢同时切除者中出现潮热者为10例，占83.3%；14例单侧卵巢切除者中出现潮热者8例，占57.14%；261例保留双侧卵巢者中出现潮热135例，占51.72%。与单侧卵巢切除者和保留卵巢者相比，双侧卵巢同时切除者中出现潮热者所占比例明显较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而保留卵巢者和单侧卵巢切除者中出现潮热者所占比例比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　患者并发症发生情况

表2　潮热发生情况比较

3　讨论

全子宫切除术被认为是临床治疗子宫良性病变最为有效的治疗方法之一，随着近年来腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下全子宫切除术（TLH）目前已经成为较为理想的治疗子宫病变的手术方法[8]。与传统的开腹全子宫切除术相比，腹腔镜下全子宫切除术手术过程基本相同，手术中不仅要切除病变的子宫体，还要对有潜在病变的子宫颈组织进行切除[9]。因此，腹腔镜手术，尤其是子宫切除手术与其他手术一样也存在着高风险。研究指出，即使是经验丰富的腹腔镜专家进行腹腔镜全子宫切除术，患者术后也会出现并发症，发生率可高达10%左右[10]。

腹腔镜手术在我国开展的时间较短，因此在初期应用阶段，TLH手术中的术中和术后并发症是无法避免的。TLH手术中常采用电凝的方式处理血管，容易出现机械损伤和热传导损伤，但一般不易发现。与传统开腹手术一样TLH也存在近期和远期术后并发症。近期并发症主要为血管性损伤和腹腔脏器损伤等损伤性并发症以及阴道残端出血；远期并发症主要为潮热、心血管经和围绝经期症状等[11-12]。本研究结果显示：近期并发症主要为术中膀胱损伤4例，术中出血2例，肠浆膜层破裂1例，输尿管损伤1例，皮下气肿2例，阴道残端出血6例，神经损伤1例。近期并发症发生率为5.21%（17/326）。其中术中并发症主要包括血管性损伤和腹腔脏器损伤，发生率为3.37%（11/326），占近期并发症的64.71%（11/17）；术后并发症主要为阴道残端出血，发生率为1.84%（6/326），占近期并发症的35.29%（6/17）。对326例患者进行随访，时间为1年及以上，其中有287例患者完成随访，随访率为88.04%。287例患者发生的主要远期并发症为：术后潮热55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），残留卵巢综合征（ROS）2.44%（7/287），阴道残端肉芽生长2.79%（8/287），残留卵巢癌0.35%（1/287）。远期并发症发生率为70.38%（202/287）。这与以往的报道结果相一致。我们总结TLH手术并发症的发生主要与以下几个因素相关：（1）手术难度：TLH手术时腹腔镜手术中难度较高的手术，因此并发症的发生率也相对较高；（2）术者手术经验：研究指出，腹腔镜手术者手术经验不足会导致患者并发症发生率明显高于手术经验丰富者，经验的不足会导致患者容易出现神经损伤、脏器损伤、腹壁血管损伤、肩痛和角膜损伤等并发症；（3）手术适应症掌握不当：例如既往有严重子宫内膜异位症、腹部手术史、子宫过大等的患者手术难度会增加，进而导致脏器受损的几率相应增加；（4）手术时间过长：过长的手术时间会导致患者角膜暴露时间以及二氧化碳吸收时间延长；（5）术中体位不当：术中患者体位不当有可能会导致神经过度伸展或受到压迫，从而使神经受损，还有学者指出不同的手术体位对于肩痛的影响也不同。同时我们研究发现，与单侧卵巢切除者和保留卵巢者相比，双侧卵巢同时切除者中出现潮热者所占比例明显较高（P＜0.05）；而保留卵巢者和单侧卵巢切除者中出现潮热者所占比例比较无统计学意义（P＞0.05）。提示手术中卵巢切除情况也会对患者并发症的发生率产生影响。总会，TLH手术并发症的发生既有患者本身病情的原因，也有医生经验、操作和仪器设备的原因。

TLH术后并发症的防治对于促进患者术后的恢复以及提高生活质量具有重要的作用。总结其防治策略，我们认为在减少近期并发症的发生中，操作者熟练掌握双极电凝、超声刀等器械的使用并能熟练进行钳夹、打结、缝合等操作最为关键[13]。例如在近期并发症中，阴道残端出血多发生在切开阴道穹窿壁处时对小血管止血效果不佳时，若能有效提高和改善操作者的缝合技术和技巧，则能大幅降低阴道残端出血的发生率。膀胱损伤则多发生在子宫膀胱腹膜反折处理不当，或关闭腹腔时误将膀胱组织等缝如其中，或膀胱周围组织渗血电凝止血不当等原因。而在远期并发症的防治中，应当重视术后随访[14]。例如心血管疾病和围绝经期症状的患者多会出现抑郁、焦虑、潮热、性交困难、骨质疏松等症状和体征，尤其是潮热，多提示患者卵巢功能开始衰退，可将其作为围绝经期症状发生的标志。此外，严格掌握TLH的手术适应症也尤为重要，在患者盆腔粘连严重，子宫大小大于妊娠16周等情况下进行TLH则容易发生输尿管损伤和子宫血管出血等并发症，肥胖患者术后恢复情况也更差[15]。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术是一种安全性高、并发症少的手术方式，但患者仍会发生相关近期和远期并发症。进一步减少并发症发生的关键环节在于严格掌握手术指征，熟练腹腔镜下仪器操作技术，遵守规范的手术操作流程以及注意损伤性并发症的发生。

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Influence factor of complication of total hysterectomy under laparoscopy and its control strategy analysis

XU ShaoyuJIANG ShaoruWU SufangZHOU YingGUO Dongjin
Jieyang Municipal People's Hospital,the Affiliated Jieyang Hospital of Zhongshan University,Jieyang 522000,China

Objective To investigate complication of total hysterectomy under laparoscopy,and to analyze its control strategy. Methods 326 cases of patients with laparoscopic hysterectomy resection surgery in our hospital from January 2011 to June 2015 were chosen as the objects,and the clinical data were retrospectively analyzed. According to patients' single bilateral ovarian resection,they were divided into unilateral ovarian resection group,bilateral ovarian resection group and ovarian preservation group.Short-term and long-term complications occurrences after operation of the three groups were compared. Results Short-term complications after total hysterectomy under laparoscopy was mainly as vaginal stump hemorrhage,injury complications,and the occurrence rate was 5.21% (17/326).Long-term complications were mainly as hot flashes,cardiovascular disease and perimenopausal symptoms,and the occurrence rate was 70.38%(202/287).Compared with unilateral ovarian resection and ovarian preservation,the proportion of patients with complications in bilateral ovarian resection was significantly higher than that in patients with unilateral ovarian resection.There were no significant difference between patients with unilateral ovarian resection and patients with ovarian preservation. Conclusion Laparoscopic hysterectomy is safe and less complication.The key link to further reduce the incidence of complications is strictly grasping the indications of operation,skilling laparoscopic instrument operation technology,complying with the standard operation procedures and paying attention to the occurrence of injury complications.

Laparoscopy;Total hysterectomy;Complication;Influencing factors;Control strategy

R713.42

A

2095-0616（2016）18-25-05

（2016-06-10）