彭 钢　年福甲　李云涛　刘元标　邵 阳

1.南京医科大学第二附属医院神经外科，江苏南京 210011；2.南京医科大学第二附属医院神经康复中心，江苏南京 210011

骨瓣开颅和钻孔置管治疗基底节区出血效果的比较

彭 钢1年福甲1李云涛2刘元标2邵 阳2

1.南京医科大学第二附属医院神经外科，江苏南京 210011；2.南京医科大学第二附属医院神经康复中心，江苏南京 210011

目的 比较骨瓣开颅和钻孔置管两种术式对基底节区出血的治疗效果。 方法 选取2013年1月～2015年12月期间笔者所在科室收治的、符合入选条件的高血压性基底节区出血患者40例，根据手术方式的不同，随机分配，交替进入2个研究组：骨瓣开颅组（20例）和钻孔置管组（20例）。除手术方式不同外，其余相应治疗方案均相同，在神经外科治疗3周后转入神经康复中心接受正规的康复治疗1疗程。记录两组患者生存率、并发症出现情况以及对侧肢体肌力恢复情况，统计分析得出结论。 结果骨瓣开颅组较钻孔置管组生存率明显提高（P＜0.05）；围手术期颅内感染发生率明显下降（P＜0.05）；远期对侧肢体肌力恢复情况明显提高（P＜0.05）。 结论 在基底节区出血手术治疗中骨瓣开颅效果优于钻孔置管 。

基底节区出血；骨瓣开颅；钻孔置管；治疗效果

高血压性基底节区出血是神经外科临床工作中所接触到的常见病，致死率和致残率均较高，笔者在近几年临床工作中的观察发现其发病率有逐渐增高的趋势，严重危害人民健康，是神经内外科领域亟待深入研究的一大类疾病。目前对于这一疾病的手术方式不同学者有不同观点，那种术式效果最好尚存在争议，但应用最广的术式是骨瓣开颅术和钻孔置管术两种[1]。笔者在临床工作中有目的选取符合一定入选条件的患者，对这两种术式的效果进行了相应的研究。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～ 2015年12月期间笔者所在科室收治的符合入选条件的高血压性基底节区出血患者40例。入选标准：年龄在40～60岁之间（50.0±3.5）岁，男女不限；所有患者发病前无肢体运动功能障碍；患者基底节区出血量均在40mL左右、均接受手术治疗（骨瓣开颅术或钻孔置管术）；患者术后均无长期昏迷及严重并发症，均可接受指令性训练。排除标准：研究过程中死亡及严重并发症者；未能坚持正规康复治疗者。仅根据接受手术方式的不同，将上述患者随机分配，交替进入2个研究组：骨瓣开颅组：20例：男13例、女7例，年龄（54.1±2.1）岁，出血量（42±5）mL；钻孔置管组：20例：男11例、女9例，年龄（56.0±2.4）岁，出血量（45±5）mL。两组之间无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。具体资料详见表1。

表1　骨瓣开颅组与钻孔置管组间临床特征比较

1.2方法

每位患者术前均向家属详细交代两种术式的具体情况，根据患者家属的选择决定采用哪种术式，根据最终接受术式的情况将患者随机进入以下2个研究组（上述研究经南京医科大学第二附属医院伦理委员会同意）。

骨瓣开颅组：全部行标准额颞顶部骨瓣开颅，颞上回前部皮层入路清除血肿，并去骨瓣减压。

钻孔置管组：均选择血肿最近点钻孔，穿刺血肿腔置入引流管，除引流一定的血量外，术后定期注入尿激酶，每次6000IU，溶解在3 ～ 5mL生理盐水中，每12 ～ 24小时重复1次，持续5 ～ 7d。

两组患者除上述手术方式不同外，其余相应治疗方案均相同，在神经外科治疗3周后转入笔者所在医院的神经康复中心接受正规的康复治疗1疗程，出院后接受完整随访。

1.3观察指标

两组患者生存率、并发症出现情况以及对侧肢体肌力恢复情况。

1.4统计学方法

采用SPSS14.0统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以标示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料检验采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1生存率

术后半年两组患者生存率存在显著性差异，骨瓣开颅组优于钻孔置管组。两组的比较见表2。

2.2并发症的比较

围手术期两组并发症出现情况：颅内感染发生率骨瓣开颅组较置管引流组明显降低；而癫痫和消化道应激性溃疡的发生率，两组之间没有明显区别。具体并发症出现情况详见表3。

表2　两组患者生存率的比较

表3　两组患者生存率的比较

2.3对侧肢体肌力恢复情况

患者术前、术后开始康复治疗时及康复治疗半年时由专门评估师（双盲）采用简式Fugl—Meyer评定法（神经康复学中最常用的一种评定方法，得分越高说明肢体运动功能恢复越好）对患者上、下肢运动功能进行评定，分析比较，得出结论。

从结果来看手术后、康复治疗开始前（即短期情况），两组患者对侧上、下肢功能障碍情况均未能缓解，两组之间亦无统计学差异；而在手术半年后（长期情况），骨瓣开颅组患者瘫痪侧上、下肢肌力恢复情况明显好于较钻孔置管组，两组之间有统计学差异。具体情况详见表4 ～ 5。

表4　两组上肢肌力恢复情况的比较，Fugl-Meyer法得分，分）

表4　两组上肢肌力恢复情况的比较，Fugl-Meyer法得分，分）

组别　n　　手术前　　手术后康复治疗前　　手术后半年骨瓣开颅组　20　14.40±2.40　16.25± 2.60　 39.20±3.85*钻孔置管组　20　14.08± 2.51　14.96±3.17　29.05±4.51 t 0.412　1.407　31.684 P 0.382　0.347　0.021

3　讨论

高血压性基底节区出血是临床多发病，在神经外科临床工作中所接触到的此类患者都是出血量较大、需要手术治疗的类型，致死率和致残率均较高。目前应用最广的术式是骨瓣开颅术和钻孔置管术两种，这两种术式各有优缺点：骨瓣开颅术血肿清除彻底，减压效果良好，但手术难度相对较高，脑组织损伤相对较大，且后期需要修补颅骨；而钻

表5　两组下肢肌力恢复情况的比较，Fugl-Meyer法得分，分）

表5　两组下肢肌力恢复情况的比较，Fugl-Meyer法得分，分）

注：在手术前及手术后康复治疗开始前，两组患者对侧上、下肢功能障碍情况未能缓解（t=3.126，P=0.507；t=4.763，P=0.632），两组之间亦无统计学差异（P＞0.05）；而在手术半年后两组患者肌力恢复较前均有改善（t=2.526，P=0.037；t=1.567，P=0.021），骨瓣开颅组患者瘫痪侧上、下肢肌力恢复情况明显好于钻孔置管组，两组之间有统计学差异（P＜0.05）孔血肿腔置管置管的优势是损伤小，不需要二次手术，但是减压效果不佳，因置管时间较长，感染发生率高[2]。

组别　n　　手术前　　手术后康复治疗前　手术后半年骨瓣开颅组　20　13.26±4.11　15.61±4.26　 27.85±5.01*钻孔置管组　20　12.10±3.10　14.28±2.58　21.55±4.70 t 1.008　1.194　4.101 P 0.560　0.102　0.012

从本次研究来看，骨瓣开颅术患者较钻孔置管术患者生存率明显提高；围手术期颅内感染发生率明显降低；远期对侧肢体肌力恢复情况显著提高，对于后期患者生活质量的提高具有积极意义。国内其他学者也有相似报道[3-4]。在高血压脑出血治疗过程中，颅内压的控制最为关键，骨瓣开颅血肿清除术后，减压窗会有短暂的塌陷，但术后2～3d左右，随着脑水肿高峰期的到来，减压窗张力会明显增高，采用颅内压检测也明显观察到这一点[5]，此时去大骨瓣减压的优势表现的尤为明显[6]。钻孔血肿腔置管术虽然能通过置管引流一定量的血肿来减轻颅内压，但对于脑水肿的减压效果不理想，而且血肿腔注射尿激酶会引起颅压的一过性增高，在脑水肿的高峰期还是存在一定的风险的。而且由于颅内压消退较慢，对周围脑组织压迫时间较长，后期神经功能恢复不佳[7]。表现在对侧肢体肌力恢复情况比较慢，功能恢复时间较长，本研究中长期（半年后）骨瓣开颅组患者瘫痪侧上、下肢肌力恢复情况明显好于较钻孔置管组，原因正是基于此。此外，置管时间长致颅内感染发生概率高，血肿腔置管管一般不能停留7d以上，同时应保持置管管的无菌，操作换药时应严格无菌操作，尤其在向血肿腔内注射尿激酶时更应如此[8]。即便如此，本次研究置管引流组的颅内感染发生率明显高于骨瓣开颅组，说明颅内感染是置管引流组的一大问题。至于脑出血后另外两大并发症：癫痫及消化道应激性溃疡的发生率，两组之间并无统计学差异。

有观点认为骨瓣开颅术对脑组织破坏较大[9-10]，但笔者认为只要是手术技巧掌握良好，术中操作轻柔，对脑组织的破坏是可控制的，有关这一点，其他学者也有报道[11-12]。对于骨瓣开颅血肿清除术笔者也有个人体会：虽然这一手术是一个常见的术式，但是个人认为有下列几点需要注意：（1）手术入路问题，很多学者喜欢开颞部马蹄形瓣，但不如额颞顶部大骨瓣（标准“麦当劳”瓣，手术切口前方位于发际内接近中线，后方绕过顶结节，向下延伸达中颅窝底；颞部颅骨要尽量低咬除，以达到充分减压的效果；硬脑膜减张要充分）更可控，而且对于减压效果更确切，其他学者也有相似观点[13]。（2）皮层切口问题，有学者建议经侧裂入路在显微镜下操作[14]，但笔者认为由于此类手术均是急诊手术，需要尽快清除血肿减压，不适合使用显微镜慢慢操作，故经侧裂入路不建议采用，笔者统一采用颞上回中部偏下方入路，皮层切口长约2cm，在直视下垂直分离即可到达血肿腔，在此过程中会碰到比较粗大的侧裂血管分支，应注意保护，切勿盲目电凝，一般轻轻牵拉即可，注意使用脑棉片进行保护。进入血肿腔后要严格控制吸引器的力度，轻柔缓慢吸引，使周围脑组织缓慢塌陷，在此过程中不要没目的的电凝脑组织，只有对那些明确的出血点予以电凝，且电凝切勿过大，对于与周围脑组织粘连比较紧的附壁血凝块不需要全部清除以防出血，对于靠近丘脑侧血肿清除不必太深，只需将活动性出血控制即可。

综上，对于高血压性基底节出血，还是建议采用骨瓣开颅血肿清除术比较确实可靠。至于钻孔血肿腔置管术对于一些手术经验不是很足的医生，或患者一般情况较差不能耐受大手术；或者患者家属不接受骨瓣开颅血肿清除时再考虑采用，但可以改进穿刺置管的装置[15]。

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Effect comparison of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage

PENG Gang1NIAN Fujia1LI Yuntao2LIU Yuanbiao2SHAO Yang2
1. Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China; 2. Nerve Rehabilitation Center, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China

Objective To compare the clinical effect of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage. Methods 40 cases of patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage cured in our department and meeting the inclusion conditions from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into bone flap craniotomy group and puncture catheter group with 20 cases in each according to the operation mode. In addition to different surgical methods, the rest of the corresponding treatment options were the same. After 3 weeks of treatment, the nerve rehabilitation center was transferred to the nerve rehabilitation center for 1 courses of treatment. The survival rate, complications and the recovery of muscle strength on the side of the side of the two groups were recorded, and statistical analysis drew the conclusion. Results The survival rate of the bone flap craniotomy group was significantly higher than that of the drill pipe group (P＜ 0.05). During the perioperative period, the incidence of intracranial infection was significantly decreased (P＜0.05). The long-term recovery of muscle strength was significantly improved (P＜0.05). Conclusion For surgical treatment of hemorrhage in the basal ganglia region, the effect of craniotomy is better than that of puncture catheter.

Basal ganglia hemorrhage; Craniotomy; Puncture catheter; Clinical effect

R743.34

A

2095-0616（2016）18-21-04

（2016-07-10）