于香玲　综述，王剑锋　审校



·综述·

屈光性白内障手术研究进展

于香玲综述，王剑锋审校

白内障；人工晶体；屈光；计算公式;综述

白内障是眼科主要的致盲眼病，缺乏有效的药物治疗，迄今为止手术是复明的唯一有效途径。随着生活质量的不断提高，人们对白内障术后视觉质量的要求也越来越高。随着白内障手术设备和手术技术的不断改进，白内障手术从以往的单纯以恢复视力为目的，逐步向屈光性白内障手术发展，以满足不同层次白内障患者的要求，患者不仅能看得见，更能看得清晰、看得舒服。本文对屈光性白内障手术方式、手术技巧、眼球生物测量及人工晶体度数计算公式以及人工晶体的发展等方面作一综述。

1　屈光性白内障手术时代

1.1超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术此手术方式利用超声能量在眼内规则的高频振荡，粉碎混浊的晶状体，通过乳化针吸出，同时联合个性化人工晶体一期植入。1966年KELMAN受到口腔科超声探头的启发，研制出最早的超声乳化探头[1]，随着技术的不断改进，Alcon公司研发的NeosoniX手柄打破了传统超声手柄单纯纵向前后运动的固定思维，在此基础上联合了正负4°的左右扭动碎核模式，提高了白内障超声乳化过程中的碎核效率，减少超声过程中能量的释放,防止术中角膜内皮的过度损伤。在超声乳化仪器能量释放模式方面经历了从连续型能量释放模式、脉冲和微脉冲型能量释放模式、爆破和微爆破型能量释放模式(冷超声)到射流脉冲模式的发展，美国Alcon公司研发的Infinity超声乳化仪联合了NeosoniX手柄扭动模式、传统超声乳化模式、射流脉冲三种模式进行白内障超声乳化手术，不仅提高了手术效率，更提高了手术的安全性。其优点是：切口小(2.8～3.2 mm)、散光小、组织损伤小，手术时间短、愈合快，并发症相对少[2]；但仍具有术中前房稳定性差、后囊破裂、角膜内皮水肿、虹膜损伤、手术源性散光明显等缺点[3]。白内障超声乳化引起的手术源性散光，根据切口位置不同可达到0.5～1.5 D[4]。ALPINS等[5]采用向量分析法间接计算手术源性散光变化，结果相对可靠。在标准同轴超声乳化白内障手术的基础上发展起来的同轴微切口超声乳化术切口更小(1.8～2.2 mm)拥有更好的前房稳定性、更短的恢复时间、更小的手术源性散光以及更密闭、稳定的切口[6]，对角膜内皮细胞影响更小，角膜安全性更高。姚克等[7]对60例微切口白内障手术的研究也表明，比传统的3.0 mm切口超声乳化手术角膜散光减少一半。白内障超声乳化联合人工晶体一期植入已经成为目前矫正效果最好的成熟手术方式，临床广泛使用。

1.2激光乳化白内障联合人工晶体植入术此手术方式旨在应用最微创的技术进行白内障手术，尽可能地降低角膜缘性散光及对角膜内皮的损伤，减轻超声乳化能量对角膜及眼内组织的损伤。美国食品药品监督管理局于1997年7月批准Er：YAG激光在白内障摘除手术中应用[8]。岳靓等[3]对YAG激光乳化与超声乳化白内障吸除术的临床对比分析表明YAG激光乳化白内障系统对于Ⅰ～Ⅲ级核是非常安全、有效的，临床效果良好；但在Ⅳ级核白内障乳化时有一定的局限性。2009年匈牙利的NAGY医生报道了世界上第一例飞秒激光辅助白内障手术的病例并取得成功[9]，飞秒激光在光学相干断层扫描的辅助下主要应用于散光减张切口、透明角膜切口、晶状体前囊膜的切开及碎核4个手术步骤。在透明切口的制作上，飞秒激光可以精确地确定切口的位置、深度及长度，可重复性、稳定性及切口的密闭性都较普通切口好[10]；传统的手工撕囊对手术医生的技巧及娴熟度要求较高，尤其是在浅前房、瞳孔粘连、悬韧带松弛、红光反射差等情况下更增加了环形撕囊的难度，飞秒激光辅助晶状体前囊膜的切开，保证囊膜口大小、形状以及完美的居中性，从而对下一步植入高端人工晶体提供基础；碎核是白内障手术的核心部分，刻槽和劈核时容易出现后囊破裂、超声能量过大损伤角膜内皮等一系列并发症。飞秒激光可以辅助进行Ⅳ级以下核的预劈和粉碎，且不会损伤周围的囊膜[11]。简化手术操作步骤，跳过易出现并发症的环节，从而保证了手术的安全性。激光辅助白内障手术在晶体全白混浊及角膜严重混浊等情况下有一定的局限性，且费用高，目前难以大范围推广。最大限度地缩小手术切口、尽可能地获得术后最佳视功能，已成为人们追求的目标。

2　眼部生物测量及人工晶体计算公式的发展

影响白内障患者术后患者视觉质量的因素有多种，OLSEN[12]研究显示，在计算人工晶体度数时54%的误差来自眼轴测量的不准确，8%的来自角膜曲率，38%的来自于前房深度是错误评估。在手术方式和技巧不断改进的情况下，眼部生物指标测量及人工晶体度数计算在屈光性白内障手术中尤为重要。

2.1眼轴测量方法

2.1.1超声波生物测量(A超)目前A超已在临床工作中被普遍应用。其缺点是：易出现医源性感染；容易压迫眼球；对患者的配合度要求高；对特殊眼(如患眼有后葡萄肿)容易出现误差。A超本身的缺点使测量的精确性下降[13]。

2.1.2光学相干生物测量仪光学相干生物测量仪是一种新型人工晶体度数测量仪，目前IOL-Master凭借其非接触式、精确性高、操作简单等优点在临床中应用最广泛；同时也存在患者配合度高，对个别屈光介质明显浑浊时测量不准确等缺点。A超所测的眼轴方向和IOL-Master所测的视轴方向的夹角约为5°，这将会使沿两个方向上测得的眼轴长度相差0.1 mm[14]。赵红霞等[15]对IOL-Master和A超两种方法测量人工晶体度数的比较表明在正常眼轴组及长眼轴、短眼轴组均显示IOL-Master测量更准确、更接近真实值。

2.2人工晶体计算公式自1967年FEDOROV等[16]最早提出了第一个理论计算公式Fedorov公式，人工晶体计算公式经历了四代的改进。(1)以SRK回归公式为代表的第一代(如Colenbrander公式)计算公式。(2)以改良的SRK2公式为代表的第二代计算公式。但第一、二代公式的共同特点是主要考虑了眼轴、角膜曲率等的影响，对于高度屈光不正患者计算误差较大，逐渐被淘汰。(3)以SRK/T公式、Hoffer Q公式、Holladay Ⅰ公式和Haigis公式等为代表的第三代人工晶体计算公式。Haigis公式对三个常数均进行了统计学的优化，使得人工晶体度数的计算更加精确。(4)以Holladay Ⅱ公式为代表的第四代人工晶体计算公式。此公式通过测量水平角膜直径、晶状体厚度、术前屈光状态等数据对ACD值进行个性化的校准，并应用相对应的计算机软件进行计算。相比前三代计算公式，更适用于眼轴<21 mm的患者。(5)随着人工晶体计算公式的换代，正确使用公式在提高患者术后视觉质量方面起着重要作用。不同研究者对于各个人工晶体计算公式的准确性的报道各有千秋。MACLAREN等[17]研究发现Haigis公式在短眼轴测量中是所有公式中最为准确的一个；在正常眼轴范围内，各个公式都能较准确地计算人工晶体度数；在长眼轴甚至是超长眼轴情况下Holladay Ⅰ和SRK/T公式的准确性最好[18]。在屈光手术后患者的人工晶体度数计算中，光路追迹原理相对于计算方法能更精确地指导人工晶体的植入[19]。手术医生应根据自己的经验、临床资料及患者的具体情况选择最合适的人工晶体计算公式。

3　人工晶体的发展

1949年英国医生成功将首枚人工晶体植入眼内，开创了人工器官植入的先河。随着社会的进步及科技的不断发展，人工晶体在材料、种类、设计等方面都有很大的进步。在人工晶体度数准确的基础上，个性化地选择人工晶体在提高患者术后视觉满意度上显得尤为重要。根据功能不同，人工晶体分为：单焦点人工晶体、多焦点人工晶体、可调节人工晶体、非球面人工晶体、矫正术前散光为目的的人工晶状体(简称 Toric IOL，由于Toric人工晶体只适合用于矫正规则性散光，且植入眼内后人工晶体一旦发生旋转，位置偏移较大，矫正效果将会减少，甚至出现新轴向的散光，使其未能在临床上广泛应用)、防蓝光人工晶状体、眼内接触镜式人工晶体及注入式人工晶体等。无论人工晶体的种类如何更新，其目的都是向更接近生理功能方向发展。

3.1单焦点人工晶体白内障摘除术后植入后房型人工晶体提高患者视力基本能满足患者的生活需要。单焦点人工晶体只有一个焦点；患者术后远视力能得到提高，在阅读时必须依靠老视镜。

3.2多焦点人工晶体多焦点人工晶体的出现克服了单焦点晶体看近需佩戴老视镜的弊端。植入多焦点人工晶体的患者不仅能看远；对中、近距离的物体也能清晰看见，尤其是满足了部分患者阅读的需求。根据设计原理，多焦点人工晶体分为：折射型、衍射型、非球面型。折射型是将折射光带构筑在光学面上环带从而产生视近、视远及中程图像；最具代表性的是IOLAB公司的NuVue两区带、Storz公司的True Vista 三区带和AMO公司的Array五区带硅凝胶多焦点折叠人工晶体。这三种晶体均是通过不同的区带折射成像的原理，从而使患者视近、视远均能清晰。衍射型人工晶体则是利用光波动力学原理在光学面上构筑衍射阶梯及衍射区带从而达到视近、视远的功能；具有代表性的有全光学面衍射型多焦点人工晶状体(3M or Pharmacia，Pfizer，811 E)及美国Alcon 公司研发的阶梯渐进式衍射型人工晶状体 (Alcon AcrySof Restor)[20]，利用衍射区带原理可以提供不依赖瞳孔大小的拟调节视力。无论利用哪种原理，都是在视近时能够获得一定的焦深，从而能看清近的物体。与单焦点晶体相比更能提高患者的视觉质量。

3.3可调节人工晶体可调节人工晶体与单焦点、多焦点人工晶体相比更接近人体的生理功能，具有一定的调节能力。可分为单光学面位移可调节人工晶体、双光学面位移以及变形可调节人工晶体。(1)单光学面可调节人工晶体是在囊袋完整的前提下通过睫状肌的收缩与舒张传导至晶体袢从而引起晶体光学面在视轴方向上的前后移动产生的调节。(2)双光学面位移调节是通过组合镜片凸镜和凹镜构成一个完整的人工晶体。其调节能力主要在双镜片之间位移的改变，在同样的位移调节能获得比单光学面人工晶体更强的调节力，同时眩光及对比敏感度的发生率明显降低。(3)变形可调节人工晶体(注入式人工晶体)：是利用人工晶体自身的厚度的变形来改变屈光度，是目前研究较热门的真正意义上的人工晶体。通过穿刺口将特殊的材料注入到完整的晶体囊袋中进行调节，更进一步接近生理状态；前提是完整的囊膜。优点：术后更进一步接近人体生理功能，具有调节功能；手术切口小，医源性角膜散光小。人工晶体材料难以选择、手术要求高及后发障概率大是阻碍其进入临床应用的重要因素。注入式人工晶体使白内障患者术后最大限度地接近生理性功能，在人工晶体的发展上是一个较大的进步。

3.4非球面人工晶体在人眼成像过程中，物像与实际物体之间的偏差叫做像差。随着波阵面像差技术的发展,人们对于人眼像差的研究越来越多，其中角膜呈正性球面像差，而人工晶体随着年龄的增加逐渐从负性向正性改变。非球面人工晶体的出现能抵消人角膜的正性球面相差减少人眼的总像差，使患者的明暗视力以及对比敏感度等得到明显改善，已逐渐被临床医生接受[21]。

4　小结

随着人们生活水平的不断提高及科学技术的发展，单纯的复明手术已不能满足人们对于白内障术后视觉质量的要求。目前白内障手术方式不断改进和准确的人工晶体度数计算公式的更新，使得许多白内障患者获得比较满意的视觉功能，但是屈光性白内障手术在促进白内障患者获得更好的视觉质量方面仍有很大的发展空间。对人眼损伤最小的手术方式及更符合人眼自然生理性能的人工晶体是大家共同努力的目标。先进的手术方式+熟练的手术技巧+精确的人工晶体度数计算+个性化人工晶体的选择=视觉质量满意度的提高。总之，想提高患者白内障术后的视觉质量，要综合多方面的因素，个性化对待。

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(本文编辑刘梦楠)

2014-04-11

单位] 蚌埠医学院第一附属医院 眼科，安徽 蚌埠 233004

[作者简介] 于香玲(1989-)，女，硕士研究生.

1000-2200(2016)05-0698-03

R 776.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.049