张校铭，余云生，沈振亚，华　菲，张新鹃，赵云峰



·临床医学·

合并脑血管并发症的感染性心内膜炎40例外科治疗体会

张校铭1，余云生1，沈振亚1，华菲1，张新鹃2，赵云峰1

目的：探讨合并脑血管并发症的感染性心内膜炎的诊断标准和手术指征、手术时机的选择，总结临床治疗经验。方法：回顾性分析经外科手术治疗的术前合并脑血管并发症的40例感染性心内膜炎患者资料。入院后根据血培养结果选择敏感抗生素，并行营养神经等对症治疗；选择合适手术时机，术中彻底清除病灶，彻底矫治心脏合并畸形；术后常规给予强心、利尿等对症治疗，并根据血培养结果继续应用敏感抗生素。结果：术后早期病死6例，其中再发脑出血2例，恶性心律失常1例，重度肺部感染1例，低心排综合征1例，肾衰竭继发循环衰竭1例；其余34例均治愈出院。结论：外科治疗合并脑血管并发症的感染性心内膜炎治疗效果总体满意。早期明确诊断、合理掌握手术时机、术中彻底清除病灶、术后规范抗感染及抗凝治疗是关键。

感染性心内膜炎；脑血管并发症；外科治疗

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌或其他微生物直接感染心内膜所致，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管。其特征性病理损害为赘生物形成[1]。脑血管并发症(cerebral vascular complications，CVC)是IE最常见和最严重的并发症，主要包括脑出血、脑梗死等。文献报道IE患者CVC发生率在15%～25%[2-3]。我院2005年1月至2015年1月经外科手术治疗术前合并CVC的IE患者40例，现对其临床治疗经验作一总结。

1　资料与方法

1.1一般资料40例患者中，男24例，女16例；年龄23～76岁。术前均进行血培养，其中血培养阳性32例，阴性8例。先天性心脏病5例，其中动脉导管未闭2例，室间隔缺损3例；心脏瓣膜病变35例，其中二尖瓣病变15例，主动脉病变12例，二尖瓣联合主动脉瓣病变8例。术前心功能按照美国纽约心脏学会(NYHA)分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例。患者术前均由头颅CT或MRI检查证实合并CVC，其中脑梗死36例，脑出血4例。本组患者除了IE共有的发热、畏寒，胸闷、心悸，心脏杂音，不同程度贫血、消瘦，肝脾肿大等，均伴有神经系统症状，其中肢体偏瘫14例，肢体麻木6例，口齿不清10例，失语4例，嗜睡6例。

1.2治疗方法患者入院后常规给予青霉素或万古霉素静脉滴注经验性抗感染治疗，连续行3次血培养，之后再根据血培养结果选择敏感抗生素。神经系统疾病联合神经内科会诊，予以营养神经、降低血液黏稠度和改善微循环等治疗；梗死面积较大者在不影响血流动力学前提下适当应用脱水剂以减轻脑水肿；每日常规行全面神经系统体格检查，严密观察神经系统症状变化。对于近期出现CVC的IE患者，手术时间一般选择在CVC确诊后4周后进行，此时CVC恶化发生率是最低的[4]，术前常规复查头颅CT或MRI，确定无新增梗死灶或出血灶；如体温控制不佳、感染进一步加重、心脏功能持续性减退、CVC症状进行性加重则急诊行手术治疗。

手术均在全麻、低温、常规体外循环下进行，心肌保护采用冷晶体心脏停搏液经主动脉根部或左、右冠状动脉口顺灌方式，术中每30 min灌注1次进行心肌保护。彻底清除病灶，切除肉眼所见的感染、坏死组织(包括赘生物或感染的心脏瓣膜及瓣周脓肿)，搔刮剔除心内膜附着的细小赘生物和明显受感染心内膜。停左心吸引后大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗心腔，以纱布球涂蘸稀聚维酮碘液反复拭擦心内受侵组织、赘生物附着点及瓣环、脓肿残腔，心腔再用大量0.9%氯化钠注射液冲洗，外吸干净后，再以高浓度敏感抗生素冲洗心腔。术中彻底矫治心脏合并畸形，行瓣膜置换者，人工瓣膜均用敏感抗生素溶液浸泡，术前血培养阴性的则常规用注射用盐酸万古霉素浸泡；人工瓣膜均采用间断褥式带垫片法缝合固定。手术切除瓣膜和赘生物均送细菌培养检查。术后常规给予强心、利尿等对症治疗并结合术前血培养结果及术中送检结果继续应用敏感抗生素术治疗4～6周。术后行不少于3次血培养，结果均达阴性后方可出院。行瓣膜置换术者术后给予华法林口服抗凝治疗，术后继续密切关注神经系统症状变化。

2　结果

术后早期病死6例，病死率15%，其中脑出血加重2例，恶性心律失常1例，重度肺部感染1例，低心排综合征1例，肾衰竭继发循环衰竭1例，其余34例均治愈出院。随访3个月至5年，失访4例，有1例2年后再发脑出血，经内科治疗后好转，余均无复发；NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级，神经系统症状均较术前有不同程度恢复。

3　讨论

3.1合并CVC的IE的诊断近年来由于致病菌谱的改变以及抗生素的不合理应用等致使大部分IE症状不典型，血培养阳性率亦较低，给早期诊断造成困难，本组数据血培养阳性率80%。合并CVC的IE患者除了IE共有的发热、畏寒、消瘦、贫血、肝脾肿大、Osler结节、Roth斑、胸闷气急等症状外，有一部分患者因神经系统症状首次就诊，进一步行头颅CT或MRI明确脑部病变。治疗上主要以营养神经、改善微循环、脱水减轻脑水肿为主，随着时间的推移逐渐出现发热、胸闷气急等症状，此时进一步行心脏超声检查才发现心内赘生物。本组数据中有16例(40%)以神经系统症状为首发症状。

目前诊断IE主要依靠血培养及心脏超声。心脏超声可以明确赘生物位置、大小、形状，探明是否合并有其他心内畸形，评价瓣膜功能及瓣周受损情况，为手术方案提供指导[5]。与CT相比，MRI发现脑部并发症敏感性更高，可对脑部并发症进行更详细评估，利于更好地选择治疗方案和手术时机。但由于MRI较CT有费用高、检查不方便等缺点，因此目前IE患者术前头部检查仍以CT为主。

3.2合并CVC的IE的手术时机无脑部并发症的IE手术时机应根据抗感染治疗效果、心脏损害情况、心功能状况等综合因素来确定[6]。如果感染情况较轻、治疗过程中心功能无明显减退、一般情况尚可的患者待体温控制后择期行手术治疗；如抗生素治疗效果差、高热不退，经治疗仍出现难以控制的心力衰竭、心律失常等则应行急诊手术。合并CVC的IE由于手术风险大、病死率高等特点，因此手术时机的选择显得更为重要。对于颅内存在出血性病变的患者，全身肝素化无疑会加重颅内出血，加剧神经系统损伤，造成不良预后，原则上应将手术时间尽可能推迟，待颅内出血性病灶稳定后再考虑手术。而对缺血性或梗死性病变，肝素化引起的出血可能性相对较小，而术中非生理性灌注和全身炎症反应可引起脑水肿加重、缺血区血流进一步减少，对术后神经系统功能损伤较大。本组中32例均在CVC出现4周后择期行手术治疗，术后早期病死2例，病死率6.3%；8例急诊手术患者中，2例为术前合并脑出血，术后均因脑出血加重病死，另外6例为术前合并脑梗死，术后早期病死2例。

3.3合并CVC的IE的围手术期处理IE患者一旦诊断明确，应立即给予青霉素或万古霉素抗感染治疗，尽早行血培养检查，按血培养结果选取敏感抗生素继续对症治疗；对于脑病并发症常规给予脱水、营养神经、改善微循环等对症治疗。术中应彻底清除赘生物、脓肿、不典型感染灶等，彻底纠正合并的心脏畸形，术中所用的补片、缝线、瓣膜等均需以敏感抗生素浸泡后使用，心腔亦用高浓度敏感抗生素冲洗2～3次；术后继续予敏感抗生素抗感染治疗4～6周，如抗感染过程中仍有发热，应及时行血培养、心脏超声等检查。此外由于术中体外循环会造成脑水肿的加重，因此早期应常规应用甘露醇脱水治疗，为防止早期抗凝引起的颅内病灶出血，术后早期抗凝治疗可选用不良反应较小的低分子肝素，待颅内病灶稳定后再给予华法林口服抗凝；对于术后神经系统症状的恢复，可继续给予营养神经、改善微循环等对症治疗，但由于心脏疾病术后应尽量减少补液量，故上述治疗应尽可能以口服为主。

[1]胡盛寿.阜外医院心脏外科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：56.

[2]FRANCK T,JEAN-FRANÇOIS A,CHRISTOPHE T,etal.Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis:a prospective multicentre study[J].Eur Heart J,2007,28(9):1155.

[4]ANGSTWURM K,BORGES AC,HALLE E,etal.Timing the valve replacement in infective endocarditis involving the brain[J].J Neurol,2004,251(10):1220.

[5]何锦霞，于岚.超声心动图对先天性心脏病合并感染性心内膜炎的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2010,26(5):473.

[6]Westphal N,Plicht B,Naber C.Infective endocarditis——prophylaxis,diagnostic criteria,and treatment[J].Dtsch Arztebl Int,2009,106(28/29):481.

(本文编辑刘梦楠)

Experience of the surgical treatment of infective endocarditis complicated with cerebral vascular complication in 40 cases

ZHANG Xiao-ming1,YU Yun-sheng1,SHEN Zhen-ya1,HUA Fei1,ZHANG Xin-juan2,ZHAO Yun-feng1

(1.DepartmentofCardiovascularSurgery,TheFirstHospitalofSoochowUniversity,SuzhouJiangsu215000;2.ShandongCollegeofTraditionalChineseMedicine,YantaiShandong264100,China)

Objective:To investigate the diagnosis,surgical indications and timing of surgical treatment of infective endocarditis complicated with cerebral vascular complications for summarizing the clinical experience.Methods:The data of the 40 patients with infective endocarditis complicated with preoperative complication before operation were retrospectively analyzed.After admission,the patients were treated with sensitive antibiotics according to the blood culture finding combined with nerve nutrition.The appropriate timing of surgery was selected,thorough removing the lesion and correcting cardiac malformations were implemented during the period of operation.After operation,the patients were treated with cardiotonic,diuresis and sensitive antibiotics.Results:The early postoperative death in 6 cases,recurrence of cerebral hemorrhage in 2 cases,malignant arrhythmia in 2 cases,severe pulmonary infection in 1 case,low cardiac output syndrome in 1 case and circulatory failure secondary to renal failure in 1 case were found,34 cases cured.Conclusions:The surgical treatment effect in patients with infective endocarditis complicated with cerebral vascular complication is satisfaction.The early diagnosis,reasonable grasping the timing of surgery,thorough removing the lesions,postoperative standard anti-infection and anticoagulant therapy are the key.

infective endocarditis;cerebrovascular vascular complication;surgical treatment

2015-11-19

国家自然科学基金青年科学基金项目(81401316)

单位] 1.苏州大学附属第一医院 心脏大血管外科，江苏 苏州 215000；2.山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264100

张校铭 (1988-)，男，硕士研究生.

余云生，硕士研究生导师，主任医师，副教授.E-mail：yys700827@sina.com

1000-2200(2016)05-0577-03

R 542.41

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.006