吴宗艺　黄润超（广东省中山市中医院/广州中医药大学附属中山医院神经内科　广州　528400）



急性脑梗死介入治疗后中医证候分析

吴宗艺黄润超（广东省中山市中医院/广州中医药大学附属中山医院神经内科广州528400）

摘要：目的：观察急性脑梗死介入治疗后中医证候演变。方法：收集98例超急性期脑梗死患者，根据患者或其家属当时采取的治疗方法，分治疗组（介入治疗）46例及对照组（静脉溶栓或保守治疗）52例，治疗前后以《中风病辨证诊断标准》分析两组患者的临床证候情况。结果：①两组患者基本证候以风、火、痰、瘀证为主。②火热证、痰证为中风病极期表现，瘀证几乎贯穿整个病程。③介入治疗后可使临床证候演变提前。结论：①急性脑梗死临床证候表现复杂，介入治疗后能使中风病极期表现提前，多为痰热瘀结之证，为辨证治疗提供依据。②中风病的病机虽为本虚标实，但急性期仍以标实为主，如患者在急性期即出现虚证的表现，扶正治疗应尽早应用。

关键词：急性脑梗死介入治疗证候分析

脑梗死具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，严重危害人类生命、健康。超急性期脑梗死多指发病6h内，该时段可以采取多种有效的血管再通治疗手段，包括静脉溶栓和血管内介入治疗（包括动静脉联合溶栓、动脉溶栓、支架取栓、支架成形等）。近年来静脉溶栓对于大血管闭塞的再通率低，介入治疗作为一种有效的治疗手段越来越受到临床重视，但介入治疗由于创伤、造影剂或对血管壁的刺激，机体可能产生一系列变化，多数学者注意到血管内介入治疗后机体的炎性反应较为明显［1］，影响患者的预后。本研究从中医辨证的角度观察急性脑梗死经介入治疗后的中医证候演变，以指导临床辨证论治。

1　资料与方法

1.1临床资料：所有病例来自中山市中医院神经内科2015年1～12月收治的超急性期脑梗死患者共98例，其中治疗组46例，男性26例，女性20例，平均年龄（64.1±10.9）岁，平均NIHSS评分（10.86±7.79）分；合并有高血压病40例，糖尿病26例，房颤14例，平均发病时间（275.34±100.62）min；对照组52例，男性32例，女性20例，平均年龄（67.6±11.9）岁，平均NIHSS评分（11.10±7.38）分，合并有高血压病45例，糖尿病28例，房颤10例，平均发病时间（280.34±85.42）min；两组间性别、年龄、平均NIHSS评分、高血压、糖尿病、平均发病时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入标准：①发病6h内，符合急性脑梗死的临床症状及体征。②CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。③NIHSS评分＞4分。④年龄＜80岁。⑤脑功能损害的体征持续存在大于1h。⑥溶栓需病例本人或其家属签署知情同意书。

1.3排除标准：①治疗前临床症状已明显改善。②全身活动性出血或已知有出血倾向者。③血小板计数＜100×109/L。④近2周内进行过大型外科手术。⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血。⑥严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。⑦血糖＜2.7mmol/L。⑧妊娠。⑨预期生存期小于90d。⑩药物无法控制的严重高血压。11○对溶栓药物或造影剂过敏者。

1.4研究方法：①治疗组：发病4.5h内按0.6mg/kg体重计算rtpA用量，10%用于静推，余量加入250mL生理盐水静滴，发病4.5～6h予尿激酶100wu加入100mL生理盐水静滴，半小时滴完；同时进行DSA检查，如造影中发现责任血管，根据病情选择动脉溶栓、支架取栓或支架成形术等。治疗过程中密切监测患者的生命体征、瞳孔、意识、语言、四肢活动等情况。治疗过程中如有出血，停止操作。术后注意护理，密切观察，避免手术并发症发生，治疗24h后抗栓治疗同静脉溶栓。②对照组：如患者或其家属拒绝溶栓治疗可予口服肠溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，连服7d，以后改为单抗维持；静脉溶栓患者4.5h内按0.9mg/kg体重计算rt-pA用量，10%用于静推，时间大于1min，余量在1h内静滴；4.5～6h的患者用药同治疗组，24h后经影像学证实无出血者给予抗血小板聚集或抗凝（房颤患者）治疗：口服肠溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，连服10d，以后改为单抗维持，房颤患者使用低分子肝素针0.4mL H q12h，1周后联合使用华法林抗凝至INR在2～3之间后停用低分子肝素。所有入组病例收入卒中单元，病情危重者入住NICU病房，所有患者病情稳定后即开展康复训练。

1.5观察指标：分别在入院当天，治疗后d2、d4、d7参照1994年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病证候诊断标准》的六大基本证候风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证对两组患者进行辨证。

1.6统计学方法：所有临床数据经SPSS16.0统计学软件处理，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　研究结果

2.1治疗前后证候分布

两组患者治疗前后中医证候分布（n）

2.2证候发生频率分析：通过上表可以看出，两组患者治疗前的证候以风、火、痰、瘀证为主，这也符合在临床实际中中风病患者急性期证候表现，且多以证候组合的形式出现，证候呈现出动态演变的过程。两组共性方面是风证从第二天开始呈现下降趋势，第七天最低，瘀证几乎贯穿整个急性病程；对照组火证、痰热证从第二天开始增多，第四天达到高峰，第七天回落；这与谢颖桢等［2］、王顺道等［3～4］的研究相似，风证是始发态的主要证候要素，发病首日风证平均值最高，3d后迅速下降，7d后显著降低，火证、痰证则是中风病极期的主要证候要素，临床观察患者此时的神经功能缺损最重。治疗组火证、痰热证从第二天明显增多，第四天开始回落，第七天降至最低，说明治疗组中风患者极期表现较对照组提前（P＜0.5）。

3　讨论

目前有关介入治疗对急性脑梗死患者的影响，尤其是对体内环境的研究不多，多数研究集中在脑血管狭窄的支架治疗。介入属于有创治疗，加上患者对手术的恐惧心理、治疗过程中使用造影剂、术后的下肢制动及卧床等，必然会引起局部的或全身的急性炎症反应和免疫反应，患者可出现血清C-反应蛋白或血小板激活因子等炎症因子急剧升高［5］。这种急性反应多相当于中医学的火热证，故多数患者介入治疗后表现出不同程度的火热证表现，如口干口渴、口臭、苔黄干燥、大便干结等现象。中风病多由饮食不节、过食肥甘厚腻或情志失常等原因致脾胃伐伤，气机升降失司，津液流通失常，气不行津，津液停聚，聚湿生痰；故痰热瘀结，热毒内蕴，为中风病极期的证候表现。

本研究通过对照观察，发现治疗组患者由于介入干预后中风病极期表现提前，多为痰热瘀结之证，治疗上可采用清热涤痰、化瘀通络之法；对照组的证候变化与中风病急性期表现相似；通过观察，两组患者在急性期虚证表现不多，提示中风病的病机虽为本虚标实，但在急性期仍以标实为主，但如患者在急性期即出现虚证的表现，扶正治疗应尽早应用。

参考文献

［1］任占，郭蓉娟.中风病证候诊断标准的研究［J］．北京中医药大学学报，1996，19（4）：49-50.

［2］谢颖桢，马洪明，程平荣，等．急性缺血性中风病不同OCSP分型证候要素的特征［J］．中国中医基础医学杂志，2008，14（1）：44-45．

［3］王顺道，任占利，杜梦华，等．中风病始发态证候发生与组合规律的临床研究［J］．中国医药学报，1996，11（3）：17-20．

［4］王顺道，杜梦华，王永炎．中风病急性期证候演变规律的研究［J］．中国中医急症，1996，5（3）：121.

［5］赵玉娟，吴胜群，姜铁民，等．冠状动脉支架术患者血浆血小板激活因子含量的变化［J］．中国危重病急救医学，2005，17（3）：186．

·经验交流·

中图分类号：R743.3

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）06-0188-02