痛风性关节炎34例影像学分析

2016-04-22黄爱文

淮海医药 2016年3期

黄爱文

痛风性关节炎34例影像学分析

黄爱文

[摘要]目的：探讨痛风性关节炎的影像学表现，提高早期病变诊断水平。方法：对34例痛风性关节炎影像学资料进行回顾性分析。结合X线、CT及MRI检查资料，根据临床分期，总结影像学表现。结果：所有患者血尿酸均增高，其中血尿酸最高为720 μmol/L，平均值(515±37.5)μmol/L,早期患者8例,均为单关节受累,其中3例X线平片阴性,5例均在跖趾关节,1例在膝关节,18例显示为中期患者，16例为多关节受累，受累关节周围软组织肿胀15例，关节腔积液13例。5例行MRI检查，骨髓腔水肿3例，晚期患者8例，均为多关节累及，穿凿或不规则骨质破坏及痛风石形成6例。漏诊误诊5例，均发生在早期，X线显示较广泛的骨质穿凿样缺损，伴病理性骨折，关节脱位或强直等畸形，MRI显示关节腔积液及骨髓腔水肿或痛风石形成。结论：痛风性关节炎累及多关节时软组织肿胀、穿凿样骨质破坏、痛风石形成。早期易误诊。MRI能对早—中期痛风性关节炎诊断提供有价值的帮助。

[关键词]关节炎，痛风性；影像表现；诊断

南方沿海地区近年来生活水平提高，痛风性关节炎发病率在临床工作中明显增加，有年轻化的趋向。痛风关节炎是因嘌呤代谢紊乱，或血液中血尿(UA)酸持续性增加所导致的一组疾病症候群。在临床上分为早、中、晚(慢性痛风性关节炎)，笔者收集了我院康复科2012年34例痛风性关节炎患者的影像学资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例为2012年1月-12月我院康复科治疗的痛风性关节炎患者34例，男30例，女4例，年龄34～74岁，中位数为57.1岁。病程3个月～17年不等，平均8年。其中早期8例，中期18例，晚期8例，所有病例血尿酸均增高，UA>460-540μmol/L，RF升高，ESR也升高。

1.2影像学检查34例病例均患侧均摄足正斜位片，X线仪器采用飞利浦DR机器进行X线影像照射。对病变关节摄正侧位片。18例CT平扫，所用CT扫描机为日本东芝CTTSX—021B螺旋CT，5例中晚期患者行MRI平扫，所用MRI采用东芝1.5 T超导型磁共振扫描仪,使用关节线圈常规用T1WI矢状位,冠状位。常规T2WI矢状位和抑脂序列，用体部线圈腰椎T1WI矢状位和轴位序列，常规T2WI矢状位和抑脂序列，序列主要参数关节线圈：(1)T1WI TR500 ms TE15 ms 层厚5 mm。(2)T2WI TR4 000 ms TE100 ms 。体部线圈T1WI TR450 ms TE112 ms 层厚5 mm。(3)常规T2WI TR3 800 ms TE95ms 层厚5 mm，行轴位、矢状位,冠状位扫描。

1.3实验室检查采用日立7180全自动生化仪，尿酸酶—过氧化物酶偶联法对血尿酸进行检查(正常值<420 μmol/L)，实验室相关指标有红细胞沉降率(ESR)，类风湿性因子，白细胞(WBC)，尿酸(UA)检查。

2结果

2.1被检查关节阳性病变数分布见表1。

表1　被检查关节阳性病变数分布

2.2患者实验室检查指标见表2。

表2　34例患者实验室检查指标 ±s)

2.3发病部位本组34例患者共有54个骨关节受累，其中单关节发生在第一跖趾关节21例，第一跖趾关节并指间关节3例，双手指间关节1例，第一跖趾关节并踝关节2例，单踝关节5例，膝关节7例并肾结石2例，单关节发病8例，多关节发病16例，多关节发病16例。

2.4影像表现本组34例病例中均有形DR检查，患病关节及周围软组织未见异常3例，软组织肿胀15例，肿胀软组织内出现稍高密度影，骨质出现异常改变(包括多关节病变)16例。包括骨皮质下囊状透亮区，边缘骨质呈花边样骨质破坏缺损。缺损边缘锐利有硬化带，骨质偏心性破坏[1]。18例CT检查示关节间隙增宽，关节周围等高密度痛风结节影，中晚期骨质破坏改变累及多关节16例，见于手、足、膝关节、踝关节、腕关节凹陷性骨质侵蚀和花边样骨膜反应，局限性骨质缺损凹陷，边缘骨质翘起突出，呈“悬挂边缘”征象，位于跖趾关节及掌指骨[2]。MRI检查膝关节、踝关节腔内明显积液，表现为T1WI低信号，T2WI高信号，骨髓腔水肿明显，表现为髓腔内大片水肿影，有痛风石形成[3]，T1WI低信号肿物，T1WI增强呈不均匀强化，T2WI呈均匀高信号，术后病理证实痛风石组织切片为尿酸盐结晶及蛋白沉积物(+)。周围有巨噬细胞包括单核细胞和多核细胞。

图1　第一跖趾关节骨质破坏缺损，周围软组织肿胀，期间可见小斑点即痛风湿。图2　左手第二掌指关节指骨近端见穿凿样骨质缺损。图3　第一跖趾关节见痛风结节，临近骨质变形破坏，见边缘悬挂征象。图4　矢状面脂肪抑制序列，关节软骨厚薄不均，信号不均，股骨下缘见有片状高信号影，为骨髓水肿，关节腔滑膜囊积液，股四头肌腱前缘见与肌肉信号相近的痛风石。图5、图6在第一跖骨远端显长T1、长T2改变，关节腔少量积液，关节滑膜增厚。图1-图3　患者DR检查片　　图4-图6　患者MRI检查片

3讨论

痛风性关节炎(GA)是由于嘌呤类物质代谢紊乱，产生尿酸过多和尿酸排泄减少，导致尿酸盐沉积在软组织所致的代谢性疾病，表现为关节炎症反复发作，累及肾脏，出现肾功能不全。

本组病例影像学检查显示，X线，CT，MRI对痛风性关节炎有诊断价值，在临床工作中夜间突然发病，关节疼痛，常首发于跖趾关节，可单发、多发。其次各手、足、趾小关节，踝、膝、髋、肩、腕关节累及。目前我们采用1977年ACR痛风诊断标准，其中有单侧第一跖趾关节发作疼痛或单侧跗骨关节受累[4]。诊断标准提及有高尿酸血症病史，最关键是在关节腔积液中找到尿酸盐晶体，可明确诊断。近来有文献报道用双能量CT(DECT)能检测出非急性期痛风结节[5]。当出现关节软骨病变时，用MRI很敏感的检测出。

本组病例显示，UA早期主要发生在关节周围软组织，痛风性关节炎常侵蚀韧带、关节软骨、关节囊、关节滑膜等，MRI对软组织病变较CT有明显优势。由于痛风结节中蛋白质含量、钙化程度、纤维组织、晶体沉积量不同，所以会含有多种信号。胡亚斌[6]将痛风结节分为三个类型，Ⅰ型多见显长T1短T2信号，Ⅱ型次之显长T1长T2信号，Ⅲ型是短T1短T2。本组5例病例与Ⅰ型相仿，CT检查有较高的密度分辩率，可以测到CT值，对非钙化的痛风石显示更好，CT可以对痛风石做出特异性诊断。痛风结节压迫骨质，形成骨质破坏的原因，关节周围软组织病变贯穿GA整个过程，MRI检查关节滑膜病变检测率高，X线做为常规检查必不可少，X线可对急慢性痛风性关节炎中晚期做出明确诊断。

痛风性关节炎有典型的痛风病史，男性青壮年多见，早期无特异性，需与以下疾病做好鉴别诊断。(1)类风湿性关节炎，以中老年女性多见，无急性发病史，无夜间发作，UA不高，类风湿性因子(+)。(2)假痛风性关节炎，主要侵犯大关节，如膝、髋、肩，与GA相似，但生化检查UA不高，无痛风结节，关节软骨钙化，合并退行性骨关节病。(3)牛皮癣性关节炎常有皮肤，指趾甲牛皮癣，未指骨质增生，无痛风结节，UA不高。

综上所述，尽管X线检查对GA早期变化不敏感，由于临床医疗中的普及性和经济性，目前仍是常规GA影像学检查方法，CT检查骨质破坏优于X线，MRI检查对于早期软组织炎症，骨髓水肿，关节腔积液有明显优势，尤其对关节滑膜及韧带受侵显示效果佳，当然不可漏查UA，否则会导致误诊。

[参考文献]

[1]李明亮，孙艳，刘忠岐，等．痛风性关节炎40例影像学表现[J]．中国临床研究，2011，24(11)：1031-1032．

[2]朱儒焱．痛风性关节炎误诊16例病因分析[J]．现代医药卫生，2015，31(9):1374-1376．

[3]刘茂林．43例痛风性关节炎的影像学征象分析[J]．罕少疾病杂志，2014，21(2):46-49．

[4]漆强．痛风性关节炎X线、CT、MR诊断价值比较[J].中国临床医学影像杂志,2015，26(7):523-527．

[5]李志晓．痛风性关节炎诊断[J]．中国实用医刊，2009,36(10):17-18．

[6]胡亚斌，高燕燕，刘吉华，等．痛风结节CT、MR诊断[J]．实用放射学杂志，2013,29(2)：246-249．

(收稿日期：2015-11-25)

[中图分类号]R 589.7

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0319-03