静脉全麻联合不找异感臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术疗效观察

2016-04-22韩春芝

淮海医药 2016年3期

韩春芝

韩春芝

[摘要]目的：观察丙泊酚基础麻醉下小儿臂丛神经阻滞用于小儿肱骨髁上手术的临床效果。方法：肱骨髁上的小儿患者160例，随机分为：Ⅰ组(全麻喉罩插管通气组)和Ⅱ组(丙泊酚联合臂丛神经阻滞组)。观察2组患儿停药后的苏醒时间、苏醒后不良反应和并发症、术后疼痛情况、术后疼痛、嗜睡发生率。结果：丙泊酚用量Ⅱ组明显少于Ⅰ组(P<0.01)。Ⅰ组麻醉苏醒后评分低于Ⅱ组，停药后苏醒时间、苏醒后躁动及嗜睡发生率，Ⅱ组明显好于Ⅰ组(P<0.05)。结论：丙泊酚联合不找异感臂丛神经阻滞用于小儿肱骨髁上手术较为理想。

[关键词]譬丛神经阻滞；丙泊酚;儿童

肌间沟臂丛神经阻滞穿刺方法较多，但多需寻找异感。因寻找异感常导致一些并发症，且掌握起来有一定的难度，特别用于小儿麻醉时，患儿不能配合，也影响疗效的判断。本院自2013年以来均采用小儿基础麻醉下不找异感行肌间沟神经阻滞，方法简便，取得良好效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月-2015年7月我院择期手术肱骨髁上骨折患儿160例，性别不限，年龄5～12岁，体重15～35 kg。美国麻醉医师协会(ASA)评分Ⅰ～Ⅱ级。发育未见异常，凝血功能未见明显异常，无局麻药过敏史，患者上肢无感觉障碍，穿刺部位无破损及感染病灶[1]。采用随机数字表法将其分为2组，每组各80例，Ⅰ组平均年龄(7.7±0.7)岁，平均体重(24.6±0.6)kg。Ⅱ组平均年龄(8.5±0.5)岁，平均体重(26.5±0.3)kg。2组患儿性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。

1.2麻醉方法Ⅰ组:采用快速诱导全麻喉罩插管通气术。Ⅱ组：采用丙泊酚基础麻醉联合臂丛神经阻滞。麻醉前常规留置静脉套管针，给予咪达唑仑0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,诱导后，进行神经阻滞。臂丛神经由C2～C8的前支和T1组成，颈段脊神经在前，中斜角肌间汇集成干。在位于环状软骨水平的斜角肌间沟进入臂丛神经鞘相对容易[2]。去枕平卧，头偏向健侧，稍后仰，在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点间隙处，环状软骨水平的斜角肌间沟进针。用7号静脉输液管前端带针头部分，接5 ml抽有0.9%氯化钠的注射器，垂直刺入约1～1.5 cm后，有较韧的抵抗感后，再进针约1 mm，有猛一落空的感觉，回抽无血液，可注入0.9%氯化钠水1～2 ml，去掉5 ml注射器，保持针头位置不动，再接事先抽好的局麻药的注射器，注入1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液0.5 ml/kg。注药时一手指压迫穿刺点上方，迫使药液沿肌间沟向下扩散。手术时，2组均持续输注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1·h-1,维持麻醉平稳。根据患儿血压、心率调节静脉麻醉药用量，常规面罩吸氧(氧流量2～3 L)。术中常规持续监测心率、血压及血氧饱和度。手术结束前10 min停止静脉给药。观察手术之后患儿停药后苏醒时间、苏醒后不良反应和并发症、术后疼痛情况、术后躁动嗜睡发生率。

2结果

2组患儿年龄、性别、体重、手术持续时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组麻醉效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入室给药及术中维持丙泊酚药量Ⅱ组远小于Ⅰ组用量(P<0.01)。见表1。麻醉苏醒后评分Ⅰ组低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)，停药后苏醒时间Ⅱ组小于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)，苏醒后躁动及嗜睡发生率Ⅱ组明显低于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组患儿麻醉时间及丙泊酚用量 ±s)

表2　2组患儿术后疼痛评分苏醒时间及术后躁动嗜睡情况比较 ±s)

3讨论

小儿由于解剖原因，气道很小，口腔呼吸道分泌物多，气道常处于高反应性，而且患儿氧储备较低[3]。小儿组织黏膜娇嫩，喉罩对声门亦有一定的损伤，且术中喉罩易移位，不好管理。臂丛神经阻滞是在麻醉中应用较多的方法之一，尤其上肢手术中被广泛应用，其方法具有操作简便、用药简单、麻醉效果好、患者乐于接受、费用低、利于术后镇痛的特点。传统穿刺方法是按解剖定位后以穿刺异感即触及神经干时所产生的放电感为主要的成功标志。有报道反复寻找异感易造成神经损伤及组织血肿，尤其不适用于小儿。我院采用不找异感，凭感知突破神经鞘膜有猛一落空的感觉，进行小儿肌间沟神经阻滞，取得了很好的效果。此法较深麻醉下肌间沟阻滞的优点是：针刺皮肤时小儿无感觉，但碰到神经干小儿会有反射性的触痛，以利于及时发现神经损伤，也是防止臂丛神经损伤的有效方法。而且静脉联合臂丛神经阻滞消除了苏醒期躁动、恶心、呕吐等不良反应，患儿术后5 min内基本能完全清醒。

此外，小儿采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉应注意以下几点：(1)肌间沟的定位必须正确，颈部肌肉呈纵向分布，肌肉间隙较多，定位时需加以鉴别。只要定位正确，可不必强求异感，直接注药同样可以取得良好的阻滞效果，以避免反复穿刺或穿刺过深而造成不必要的损伤和并发症[4]。(2)注入药物时用于定位的手指应一直在穿刺部位上方压迫肌间沟上缘，迫使局麻药沿臂丛神经鞘向下扩散，同时避免局麻药向上扩散导致膈神经和喉返神经被阻滞。

综上所述，2组麻醉方法均能满足手术的要求，血流动力学均较平稳。相比传统的反复穿刺寻找异感的臂丛神经阻滞，凭突破神经鞘膜感知法具有操作简便、效果确切、损伤小及患者乐于接受的优点。丙泊酚联合不找异感肌间沟神经阻滞术后疼痛少，苏醒时间短，躁动发生率低，并发症少，可作为小儿上肢手术的较理想的麻醉方法。

[参考文献]

[1]李挺,施通,李军,等．自控臂丛神经阻滞用于小儿上肢术后镇痛的效果[J]．中华麻醉学杂志,2013,33(3):376-378．

[2]岳云，吴新民，罗爱伦，译．摩根临床麻醉学[M]．北京：人民卫生出版社，2007:286．

[3]杨劲,王俊林,赵津，等．喉罩全麻在小儿纤维支气管镜检查中的应用[J]．临床麻醉学杂志,2013,29(11):1076-1078．

[4]陈辉,赵晓东,王英哲，等．小儿上肢手术氯胺酮静脉麻醉复合臂丛神经阻滞的临床观察[J]．哈尔滨医药,2013,33(5):363．

(收稿日期：2015-12-18)

[中图分类号]R 614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0308-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.025

[作者简介]韩春芝(1977-)，女，主治医师，大学。