李勇杰



腹腔镜与传统开腹手术在结肠癌根治术中临床应用与疗效评价

李勇杰

[摘要]目的：评价腹腔镜与传统开腹手术在结肠癌根治术的临床应用与治疗效果。方法：选择行结肠癌根治术的141例患者，经排除纳入研究的患者132例，根据患者及家属的意愿分别选择传统开腹手术治疗(A组)62例和腹腔镜下结肠癌根治术(B组)70例，对2组患者的手术失血量、手术时间、住院天数、肠道功能恢复时间、离床活动时间、手术后排气时间及住院费用进行分析评价；术后对全部患者随访1～3 a，对2组患者的复发率、远处转移率、总生存率及死亡率采用Kaplan-Meier生存分析比较。结果：全部患者手术均获成功，B组患者除手术时间较A组明显增加，其手术失血量、住院天数、肠道功能恢复时间、离床活动时间及住院费用均显著少于A组(P值均<0.05)。术后对全部患者随访1～3 a，2组复发率、远处转移率、总生存率及死亡率比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论：腹腔镜结肠癌根治术和传统开腹手术在术后生存状况中能够达到相同的效果，虽然较传统开腹手术时间较长，但在其术中创伤小、出血少，术后恢复较快，且费用相对经济。

[关键词]结肠肿瘤；结肠癌根治术；腹腔镜；开腹手术；治疗结果

结肠癌在恶性肿瘤中比较常见，在消化系统肿瘤中发病率较高。且随着人们生活环境及饮食结构的变化，其发病率近年来呈逐年上升趋势。在临床上主要采取手术切除进行治疗。而在20世纪90年代，我国已开始采用腹腔镜技术治疗结肠疾病，而近年来，腹腔镜技术逐渐被应用于结肠癌的治疗中，但因结肠的解剖结构较直肠更为复杂，操作面较多且手术难度增加等因素，同时在对结肠癌根治的彻底性、肿瘤复发情况和患者的生存率等方面也存在争议[1-2]。为进一步了解腹腔镜技术应用于结肠癌根治术的临床效果，现选择我院收治的132例结肠癌患者，分别采取腹腔镜技术和传统的开腹手术进行结肠癌根治术，并对全部患者的手术情况、病理分期及随访结果进行比较分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2009年3月-2014年3月在我院行结肠癌根治术的患者141例，全部患者术前均经病理检查确诊，且予以钡剂灌肠造影检查对肿瘤位置进行明确。2组患者均无既往腹部手术史，无合并急性肠梗阻手术，无消化道大出血急诊手术，无肝脏转移灶合并肝部分切除术，无腹腔镜中转开腹及姑息性手术，经排除选择，共有132例结肠癌患者入选本研究。2组患者根据家属及患者的意愿分别采取传统的开腹手术或腹腔镜手术治疗，其中采取传统的开腹手术患者62例(A组)，采取腹腔镜结肠癌根治术70例(B组)。2组患者临床上均表现为腹胀、腹痛、腹部肿块及肠梗阻症状。且全部患者的排便习惯及粪便性状也出现程度不一的改变。经结肠癌CT检查显示患者肠壁增厚较明显，最厚可达2.5 cm，肿块通常表现分叶状或不规则状，呈偏心性生长。结肠癌周围存在大量的脂肪组织，同时，脂肪间隙消失或密度变大，可存在浆膜面外的条索状阴影。2组患者性别比例、中位年龄、肿瘤部位及其它临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者临床资料比较

1.2手术方法本资料132例患者均遵循肿瘤根治术原则进行手术。A组患者采取传统的开腹手术进行结肠癌根治术。B组采用腹腔镜下结肠癌根治术。患者采取全身麻醉，术中体位为头低脚高截石位，建立气腹，在脐下设置观察孔，将操作孔设置在左右麦氏点及左右锁骨中线处，分别将腹腔镜、超声刀及操作钳置入观察孔或操作孔，对腹腔内脏器进行常规的探查，对腹内脏器是否存在转移或腹腔内出现种植情况进行了解，并进一步对肿瘤所处部位进行明确。取一根棉带将肿瘤近端的肠管及其系膜扎紧，将后腹膜及肠系膜采用超声刀切开，对肠系膜下血管至根部进行分离，将血管采用肽夹夹闭，近端血管采取4号和7号丝线结扎。对升结肠、横结肠和降结肠肿瘤系膜进行解剖游离后，采用切割闭合器在肿瘤远端约10 cm处将肠管切断，在下腹取一长为3～5 cm的麦氏切口，将离断的肠段提出腹外，在腹外将离肿瘤近端10 cm处的病变肠段进行切除，同时拖出腹腔内远端的肠管，使之与近端肠管吻合。而乙状结肠在术中可用超声刀在肿瘤上部5 cm处离断乙状结肠系膜至系膜下血管处，之后，将盆腔采用超声刀进行锐性的清扫，对双侧输尿管进行保护，在到达直肠后间隙后，在腹腔镜直视下采用超声刀在骶前筋膜前方进行锐性分离，直至肿瘤下部5 cm处，并对自主神经丛进行有效保护。全部患者术后均予以抗生素进行预防感染。对2组患者的术中情况进行观察记录，并对患者进行1～3 a的随访，对2组患者复发率、远处转移率、总生存率及死亡率进行比较分析。

2结果

2.12组患者术中及住院相关指标比较全部患者手术均获成功，B组患者除手术时间较A组明显增加，其手术失血量、住院天数、肠道功能恢复时间、离床活动时间及住院费用均显著少于A组，差异有统计学意义(P值均<0.05)，见表2。2组患者术中收获的淋巴数量差异无统计学意义(P>0.05)。且均无输尿管损伤及吻合口瘘等并发症的发生。

2.22组患者复发转移及生存情况术后对全部患者随访1～3 a，2组复发率、远处转移率、总生存率及死亡率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表2　2组患者术中及住院相关指标比较 ±s)

表3　2组患者复发转移及生存情况 (n,%)

3讨论

结肠因解剖位置特殊，在结肠疾病需要手术时往往需要取较大的切口，从而导致患者特别是老年患者术后并发症发生率相对较高，而腹腔镜手术切口小，术中创伤小，且手术视野清，在应用于结肠憩室、息肉及克罗恩病等结肠良性疾病中，效果较传统开腹手术具有明显的优越性[3]。

近年来，临床上逐渐开展腹腔镜下结肠癌根治术，同时，随着人们对微创技术的认可，大部分患者开始接受腹腔镜结肠癌根治术，但此手术方式因能否达到根治结肠癌的标准[4]，术中是否因操作是否会引起肿瘤的播散等因素导致其在推广上受到很大的影响。结合文献和本文研究我们对其原因分析为以下几点：(1)与腹腔镜其他手术相比较，结肠手术面积更大，同时，临床医师在具体操作中，操作跨度加大，同时，手术过程中对持腹腔镜的助手也有一定的要求，需要对整体和局部的显示有准确的把握[5]。在对镜头进行较大幅度移动时，应先将镜头先缩进套管口，再将镜头缓慢转动。(2)结肠的解剖结构比较复杂，在腹腔镜手术中操作面较广，且手术难度较大，因此，其手术时间较传统开腹术式长。且本文研究亦可以看出，B组的手术时间显著高于A组，说明腹腔镜术中操作较传统开腹手术难度更大。(3)结肠癌根治术的预后评估标准主要为其淋巴结清扫程度[6]。在术中应对肿瘤所在的肠袢及其系膜和肿瘤区域内的淋巴结进行切除。且在术中不能造成癌细胞的转移。而腹腔镜技术可在根部对系膜血管进行结扎切断，并对淋巴结进行清扫。但在具体的腹腔镜术操作过程中，如腹腔镜下右半结肠癌根治术中，由于血管近端进行高位结扎，特别是针对肠系膜上动脉与外科干周围血管及淋巴结清扫时存在一定的难度，且容易引起出血[7]。(4)因结肠脾曲韧带较厚，且腹膜后解剖毗邻关系相对复杂，同时因脾脏组织脆弱，可能被撕裂而出现大出血，所以在术中应避免对脾脏及胰十二指肠造成损伤[8]。(5)癌细胞的种植和转移。有文献报道称，手术器械及术中气腹均可造成肿瘤细胞的转移和种植[9]。但又有研究显示，气腹与非气腹情况下对肿瘤行腹腔镜活检，两者切口肿瘤转移率差异无统计学意义(P>0.05)。而目前切口转移的主要由不规范的手术操作而引起，或对肿瘤进行直接接触挤压所致[10]。因此，我们在腹腔镜手术中，应对套管进行妥善固定，使其进出切口的几率减少，同时避免对肿瘤进行直接接触和挤压。并采用标本袋将标本取出，并对切口进行有效保护。本文资料中的患者均未发生切口转移，说明采取规范的手术操作能有效的预防切口种植的发生。

通过严格遵守术中对肿瘤上下肠管及根部系膜血管进行结扎，并对相应侧的输尿管进行常规暴露等操作规则，本文资料中，2组患者术中淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)，且在术后的随访过程的远期疗效中，2组患者的局部复发率、远处转移率、总生存率及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式在根治效果相同。腹腔镜下结肠癌根治术手术时间长，分析原因可能因对手术技术的要求较高，随着病例的增多熟练度逐渐提高，可进一步缩短手术时间。而术中其他方面，如手术失血量、住院天数、肠道功能恢复时间、离床活动时间及住院费用腹腔镜手术显著低于常规开腹手术，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，腹腔镜下结肠癌根治术较传统的开腹手术在局部复发率、远处转移率、总生存率及死亡率等远期疗效上差异均无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜下结肠癌根治术术中切口及创伤小，术后恢复较快，治疗费用相对经济等特点，值得临床进行推广应用。

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(收稿日期：2015-12-01)

[中图分类号]R 735.35

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0295-04

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.018

[作者简介]李勇杰(1980-)，男，主治医师，研究生。

[作者单位] 河南省安阳地区医院 普外二科,455000