王鹏，许阳阳，赵理乐



不同手术入路显微切除垂体瘤临床疗效观察

王鹏，许阳阳，赵理乐

[摘要]目的：观察经翼点开颅手术与经鼻蝶入路手术在切除垂体瘤治疗中的疗效，探讨治疗垂体瘤合理有效的手术方式。方法：选取2011年3月-2015年4月天津市西青医院收治的56例垂体瘤患者作为观察对象，30例经翼点开颅手术，26例经鼻蝶入路手术。结果：开颅组与鼻碟组，手术全切程度及术后并发症的发生比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而鼻碟组手术时间短、术中出血量少、住院时间短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：根据术者的经验及患者的具体情况制定垂体瘤个性化的治疗方案，经鼻碟入路手术方式具有优势。

[关键词]垂体腺瘤； 翼点入路； 单鼻孔经蝶入路； 显微外科手术

垂体腺瘤(pituitary adenoma，PA)是临床中鞍区最常见的良性肿瘤之一，约占所有颅内肿瘤的10%～15%,仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤[1]。在我国，垂体腺瘤的发生率近年来有明显增多趋势，尤其多发于育龄期妇女人群中。垂体位于颅底蝶鞍窝内，由丰富的血管和神经组成，在垂体两侧分布着静脉海绵窦，其内部有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经第一交通过。脑垂体是人体内部重要的内分泌器官，其中含有多种内分泌细胞，能够分泌多种内分泌素，一旦有功能性垂体腺瘤出现，就会引起特殊的临床表现[2]；无功能性垂体瘤肿瘤体积通常较大，对视交叉、垂体或下丘脑产生压迫，致使患者出现头痛、恶心呕吐、视力减退、视野改变等症状。目前，在临床上针对垂体腺瘤的治疗手段主要以显微外科手术切除肿瘤为主，在手术入路的选择上主要有经翼点开颅与经鼻蝶入路两种，效果值得肯定[3]。本文中将我院收治的56例垂体瘤患者作为观察对象，按照手术入路的不同分为开颅组与鼻蝶组，通过对2组患者手术情况等不同参数的综合比较，以期得到垂体瘤入路最佳的选择方案。

1资料与方法

1.1临床资料本资料56例垂体瘤患者，按照手术入路的不同分为开颅组与鼻蝶组。鼻蝶组26例患者中，女7例，男19例；年龄19～64岁，年龄中位数为34岁；病程为(1.34±0.79)年；临床表现为月经紊乱、肢端肥大、柯兴氏征、闭经、溢乳、性欲减退等内分泌症状14例，视力减退7例，头痛5例。开颅组30例患者中，女13例，男17例；年龄18～63岁，年龄中位数为32岁；病程(1.78±0.58)年；临床表现为月经紊乱、肢端肥大、闭经、溢乳等内分泌症状12例，视力减退8例，头痛10例。2组患者在性别、年龄、病程、临床症状等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。纳入排除标准：年龄18～65岁的患者纳入本次研究，排除脑垂体瘤复发病例、排除合并垂体瘤卒中病例。

1.2手术方法本次研究的垂体瘤患者的手术实施者均为同一手术小组成员。

1.2.1鼻蝶组患者采取全麻，头后仰20°，鼻腔进行常规消毒，1%肾上腺素棉条双侧鼻腔收敛黏膜以尽量扩大鼻腔、减少术中出血。视患者肿瘤位置选择鼻孔，一般均从右侧鼻孔进入，肿瘤偏左的患者可选择左侧鼻孔。使用鼻扩张器将鼻中隔骨向左移位，术中尽量减少器械进出鼻腔次数以减少黏膜的擦伤，正确辨认蝶窦开口，打开蝶窦前壁，骨性鼻中隔向下延伸为梨状骨附着于蝶窦前壁，咬骨钳完整咬除梨状骨，磨钻磨除蝶窦前壁骨质，继续使用磨钻磨除蝶窦间隔充分暴露鞍底，在鞍底开窗约1 cm×1.5 cm，电凝硬膜后，细针穿刺探查排除动脉瘤。“十”字切开硬膜，可见肿瘤组织涌出，用刮匙或环形刮圈分块缓慢刮除肿瘤，留取肿瘤标本病理检查，吸引器吸除肿瘤组织，尽可能将肿瘤完全切除，可见鞍隔下降，无活动性出血以明胶海绵、止血纱布充填，人工硬膜双层封闭鞍底，撤除鼻扩张器，清除鼻腔分泌物，复位鼻粘膜及鼻中隔，膨胀海绵填塞压迫止血。术后3 d取出填塞物，1周内监测每小时尿量。

1.2.2开颅组患者采取全麻，取平卧位，头转向对侧30°～60°并用头架固定，按Yasargil翼点入路，筋膜间入路翻转皮瓣保护好面神经颞支，以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜，开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池释放出脑脊液，脑组织更容易牵开，显露解剖间隙，于第一，二间隙间找到肿瘤，切开包膜，包膜内分块切除，经两个间隙基本上包膜内肿瘤容易切除干净，然后双极电凝器烧灼包膜，将包膜分块切除，手术过程中注意对垂体柄及视丘下部的保护，如果肿瘤与上述两结构粘连紧密，不可强行全切肿瘤。

2结果

2.12组患者肿瘤切除程度比较鼻蝶组肿瘤全切除率为80.77%，低于开颅组的83.33%，差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)，见表1。

表1　2组患者肿瘤切除程度比较 (n,%)

2.22组患者手术时间，出血量及住院时间比较鼻蝶组所用手术平均时间为99.77 min少于开颅组的221.43 min；平均出血量鼻蝶组为138.46 ml少于开颅组的452.53 ml；平均住院时间鼻蝶组为12.73 d少于开颅组的17.63 d；3个参数之间比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　2组患者手术时间出血量及住院时间比较 ±s)

2.32组患者术后并发症发生率比较2组患者并发症中，暂时性尿崩的发生率均为最高，其中鼻蝶组为26.92%，开颅组为33.33%，开颅组高于鼻蝶组，但差异无统计学意义(P>0.05)。鼻蝶组脑脊液漏的发生率为11.54%，高于开颅组的3.33%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者术后并发症发生率比较 (n,%)

3讨论

垂体瘤手术切除的入路有很多种，理想的手术入路是保证患者获得最佳手术效果的一个最基本的条件[4]。肿瘤的切除效果与设计恰当的手术入路及良好的显露关系密切，因此对于某一个病灶，如果可以通过几种入路进行手术，此时手术医师怎样选择最佳的手术入路和方法显得至关重要[5]。这就需要在术前充分了解患者的身体条件，有无其他合并症的表现，能否耐受手术；仔细阅读冠状CT片及MRI,明确蝶窦的发育情况及肿瘤的生长情况(包括肿瘤的大小、部位、质地、病理类型及与周围结构的关系)；权衡利弊，综合分析后做出最合理的设计[6-8]。既要尽可能利用已存在的或潜在的手术通道以达到从皮肤到病变的最短路径，又要考虑在此种入路下能否做到彻底切除病灶、减少术后并发症的发生等[9-10]。

本次纳入开颅组的患者均采用Yasargil翼点入路，具有以下优点：(1)手术视野比较开阔。(2)利用切除蝶骨嵴所得的空间直达鞍区，提供了到达鞍上、鞍旁的最短路径，能够有效地减少对额叶的牵拉和对嗅神经的损伤[11]。(3)能通过脑的自然解剖间隙对鞍旁、鞍后区域以及willis动脉环各部分做到清晰的显露[12]。(4)能够充分利用脑的自然间隙切除肿瘤，不易残存肿瘤，并在直视下保护鞍区的重要结构[11]。

从本次观察数据得出，开颅手术和经鼻蝶手术对垂体瘤的全切能力上无明显差别；但开颅手术手术时间长、出血量多、术后恢复慢、住院时间长，并发症较多，而经鼻蝶组手术时间短、创伤出血少；术中暴露组织少，对脑组织牵引相对较轻，并发症少；术后患者恢复快，住院时间短，减轻患者的经济负担[13]。本次研究两种入路并发症的发生率的差异无统计学意义，可能与纳入研究的病例数过少有关。

经鼻蝶入路因其具有微创性、安全有效、并发症少等特点，已成为当今垂体瘤外科手术治疗的发展方向。过去仅有少部分局限于垂体窝内的垂体腺瘤可经鼻蝶入路切除，随着显微技术的发展，其适应证的范围也在不断地扩大，部分大型垂体瘤及视力受损患者也不再是经鼻蝶入路手术的禁忌证。近年来由于手术器械的改进，90%以上的垂体腺瘤均可通过经鼻蝶窦入路手术切除。通过笔者参考整理文献得到目前临床上经鼻蝶手术的适应证为：蝶窦发育良好，肿瘤大部分位于鞍内；垂体微腺瘤的瘤体偏向一侧生长，能够定位准确；II～III及中、小型垂体腺瘤；大型垂体腺瘤的主体位于鞍内，并向蝶窦内发展；直径小于5 cm的巨型垂体腺瘤瘤体向鞍上扩展，但不呈哑铃形，且未向鞍旁、海绵窦、颅前窝及斜坡侵袭或轻度向鞍上前方及两侧生长，CT或MRI检查未见明显强化、肿瘤质地松软、边缘光滑整齐、无分叶者；部分巨型垂体腺瘤可采用分两次手术切除；视交叉前置型垂体腺瘤；肿瘤未长入第三脑室并导致脑积水者；肿瘤在鞍隔处没有狭颈且非蘑菇状；垂体瘤卒中者；垂体瘤合并脑脊液漏者；高龄、体弱，全身情况较差不能耐受开颅手术者。

经鼻蝶入路，鼻腔狭小，可使用肾上腺素或麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜血管，使鼻腔扩大，增大手术空间。确定蝶窦开口，准确定位是先决条件，也是避免损伤颈内动脉、海绵窦、视神经的重要步骤。梨状骨恒定位于中线，在其附着部位凿开蝶窦。肿瘤刮除过程中可适当增加颅内压力，使肿瘤组织下陷，以便充分切除。术中出血可采用明胶海绵填塞，棉条压迫止血，压迫时间宜较长。术中鞍隔下降表示肿瘤全切或次全切。术后修补鞍底，采取明胶海绵及梨状骨碎骨片，生物胶密封固定。也有作者认为如何摆好体位，以更加安全的路径进入蝶窦到达蝶鞍是十分必要的[14]。手术时间地不断缩短，对器械护士的要求也越来越高，为保证手术顺利进行，其应对手术方案，手术步骤以及各种器械的应用做好心中有数；术中认真观察手术步骤，各环节提前备好用物，传递器械快、稳、准；术后清点脑棉片、确保无遗漏[15]。

经颅手术是处理直径大于3 cm巨大肿瘤的较佳的手术方式。熟悉鞍区自然间隙，手术过程中开放颈动脉池释放脑脊液脑组织回缩，有效增加术野暴露，先行囊内切除采用勺状刮匙多角度轻柔刮除瘤组织，注意视神经保护，切勿损伤视神经的穿动脉，牵拉视神经一定要时间段、轻柔，尽量不用电凝止血。分离肿瘤与神经时，尽量牵拉肿瘤，不要牵拉神经。

综上所述，经鼻蝶、经颅两种手术入路都能很好地完成垂体腺瘤的切除。治疗需要按照患者的身体情况制定具体、个性化的治疗方案。经鼻蝶入路手术切除垂体瘤具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快、治疗效果好、并发症少等优势，值得在临床中推广。

[参考文献]

[1]李昊昱,袁贤瑞,廖艺玮,等.显微经蝶窦入路切除垂体腺瘤术中垂体功能保护技术探讨[J].中南大学学报：医学版,2014,39(2):136-141．

[2]欧明亮.经鼻蝶入路切除垂体腺瘤50例临床观察[J].中外医疗,2011,30(11):93．

[3]肖颖.额下入路和单鼻孔经蝶入路手术切除鞍内鞍上型垂体腺瘤的对比研究[J].中国医疗前沿,2010,5(19):11-12，57．

[4]张诚,李建明.显微镜辅助经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术的疗效及安全性评价[J].中国医学装备,2015,(1):104-107．

[5]蓝良华．老年性无功能垂体腺瘤微侵袭治疗[D]．济南:山东大学,2014．

[6]李漫天,吴惠平,黄俊卿,等.内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术患者鼻部相关生存质量研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(17):1352-1354．

[7]刘瑞华．经蝶手术治疗泌乳素型垂体腺瘤的疗效分析[D]．长春:吉林大学,2013．

[8]高明.显微镜辅助下鼻内窥镜经蝶窦入路垂体瘤切除术治疗分析[J].中国现代药物应用,2011,5(12):48-49．

[9]栗超跃,张佳栋,史锡文,等.垂体腺瘤手术治疗效果分析[J].医药论坛杂志,2008,29(1):24-25．

[10]俞佳.经蝶窦入路切除垂体腺瘤手术的探讨[J].中国医刊,2006,41(8):25-27.

[11]胡明伟.经颅显微切除垂体腺瘤的临床研究[D].郑州:郑州大学,2007.

[12]王瑞奇.翼点入路显微手术切除鞍区肿瘤[D].太原:山西医科大学,2006.

[13]李守汉,孟辉,田巍,等.经鼻蝶垂体瘤手术的术后并发症分析[J].重庆医学,2012,41(5):492-493．

[14]蔡铭,林中啸,张一平,等.经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术体位摆放的选择[J].实用医学杂志,2014,(15):2508-2510．

[15]王梅青．经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤手术配合[J].现代中西医结合杂志,2011,20(6):760-761.

Clinical study on resecting pituitary adenoma by microsurgery via two different surgical approaches

WANGPeng,XUYang-yang,ZHAOLi-yue．

(DepartmentofNeurosurgery,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China)

【Abstract】Objective：To compare the clinical effects of microsurgery for pituitary adenoma via transpterional approach and endonasal transsphenoidal approach and to understand the difference of the two approaches.Methods:56 cases of patients were collected,who had undergone microsurgery in our hospital from March 2011 to April 2015.30 of them were treated via transpterional approach while another 26 were treated via endonasal transsphenoidal approach.Results:The effects of the two groups were similar and the difference was not statistically significant(P>0.05) in terms of the tumor total removal degree and the complications after the operation.However, the transsphenoidal group had advantages over the transpterional group in terms of the duration of operation,bleeding volume and in hospital stays,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Personalized scheme for treatment of pituitary adenoma should be formulated according to the experience of the operation performer and the patient's specific situation.The endonasal transsphenoidal approach has many advantages and is worth to be promoted.

【Key words】Pituitary adenoma; Transpterional approach; Endonasal transsphenoidal approach; Microsurgery

(收稿日期：2016-01-04)

[中图分类号]R 739.41

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)03-0279-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.011

[作者简介]王鹏(1983-)，男，医师，大学。

[作者单位] 天津市西青医院 神经外科， 300380

·论著·