董征学 姜笃银 于建华

（1.解放军第148医院，山东 淄博 255300；2.山东大学第二医院急诊科和整形烧伤科，山东 济南 250033）

病例报告

输入性疟疾合并血小板减少1例

董征学1,2姜笃银2于建华1

（1.解放军第148医院，山东 淄博 255300；2.山东大学第二医院急诊科和整形烧伤科，山东 济南 250033）

收治1例在外院诊断为上呼吸道感染的患者，因后期血小板减少而重新确诊为输入性疟疾，报告如下。

1 病历简介

患者男，21岁，因发热伴头痛、乏力8 d入我院治疗。患者既往体健，2015年曾在非洲南苏丹居住8个月，2015年12月17日回国。2016年4月7日，患者无明显诱因地出现畏寒、发热，体温高达40.7 ℃，持续约5 h，大量出汗后降至正常。发热时伴有头痛、头晕、寒战，咳嗽明显，有少量白色泡沫痰。体温恢复正常后头痛、头晕减轻，全身乏力明显。患者曾在多家医院以“上呼吸道感染”收治，接受头孢类抗生素（具体名称及用法不详）及对症治疗，治疗后病情缓解，但发热、寒战反复发作。后因血常规检查示血小板47×109/L，于2016年4月15日来我院就诊。入院体检：体温38.5 ℃，脉搏90 次/min，呼吸19次/min，血压100/70 mmHg；意识清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；脾肋下5 ㎝，质软，表面光滑，无压痛。血常规：白细胞2.7×109/L，中性粒细胞0.347，淋巴细胞0.487，红细胞4.58×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板34×109/L。血生化检查：丙氨酸转氨酶35 U/L，天冬氨酸转氨酶27 U/L，葡萄糖5.34 mmol/L，总胆红素34.4 umol/L，总蛋白62.2 g/L，C反应蛋白50.9 mg/L，尿素氮5.20 mmol/L，肌酐103 μmol/L。胸部CT检查、双肾输尿管膀胱彩超检查未见明显异常，腹部X线扫描探及深径约3.3 ㎝的液性暗区。血涂片查到疟原虫。4月16日开始，患者服用复方双氢青蒿素片每日2片，连续5 d。4月24日实验室检查示丙氨酸转氨酶65 U/L，天冬氨酸转氨酶53 U/L，考虑由复方双氢青蒿素片引起，口服联苯双酯滴丸以保肝降酶。4月18日、24日复查血涂片疟原虫（-）。4月25日，血小板恢复至273×109/L。4月30日，患者痊愈出院。

2 讨 论

疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，对于热型不规则、流行病学特点不明显、治疗经过复杂、血液和骨髓涂片未找到疟原虫的患者，先期容易诊断为（细菌或病毒）感染性疾病，导致误诊误治的严重后果。

2.1 增强疟疾诊断意识 诊断疟疾最可靠的依据是血液或骨髓涂片中检出疟原虫，但这需要医生较强的疟疾诊断意识和检验技师丰富的镜检经验。近年来，我国疟疾疫情总体呈大幅度下降趋势[1]，山东省自2012年起无本地感染病例，均为输入性；2014年山东省疟疾发病率为1.54×10-6%[1]。因此，多数临床医生忽视了其存在的可能性。本例患者发病季节不典型（春末夏初发病），在非洲时定期服用药物预防疟疾，且回国已近5个月之久，患者热型不规律，寒战、高热、咳嗽和少量白色泡沫痰的临床表现，使得医生忽视了患者疫源地生活史、高热出汗后病情缓解、脾大等临床表现。苑晓冬等[2]建议，对非洲归国的发热人员，不管发作季节、症状是否典型，应首先考虑恶性疟疾；临床医生应通过询问流行病学史，尽早、反复进行疟原虫镜检。该建议对于任何疟疾疫源地的任何输入性疟疾，都同样有指导意义。

2.2 重视疟疾血小板减少现象 本例患者血小板数量急剧减少提醒了医生“上呼吸道感染”的诊断有误。疟疾患者不但红细胞因成批破坏而减少，血小板减少也常见。国外研究发现，间日疟患者中血小板减少者约占93.33%，而恶性疟患者中血小板减少者约占71.87%[3]。疟疾患者血小板减少机制尚未根本阐明。对疟疾进行有效治疗后，血小板可以迅速恢复正常。本例提示我们，要重视患者疫源地生活史，在进行了详细的病史收集、体格检查以及相关辅助检查后如果患者发热仍找不到原因，有必要进行疟原虫的检查。同时，疟疾的诊断还要注意与败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾病综合征出血热、恙虫病等多种发热性疾病相鉴别，其中最重要的鉴别诊断是确定其病原体[4]。

［1］张丽, 周水森, 丰俊, 房文, 夏志贵. 2014年全国疟疾疫情分析[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志, 2015, 33(5): 319-326.

［2］苑晓冬, 段淑红, 鲍中英. 非洲输入性恶性疟疾104例临床分析[J]. 中国全科医学, 2011, 14(20): 2317-2318.

［3］Qurban Hussain Shaikh, Syed Masroor Ahmad, Amanullah Abbasi, Shujaat Ali Malik, Abdul Aziz Sahito and S.M. Munir. Thrombocytopenia in malaria[J]. J Coil Physicians Surg Pak, 2009, 19 (11): 708-710.

［4］杨绍基. 传染病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 265-266.

2016-07-22）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 014

国家自然科学基金资助项目（81071560，81372074）；山东省科技攻关项目（2009GG10002078，2015GSF118041）

于建华，副主任技师（E-mail：jhyu_148@163.com）