马丁雷 李萌萌

（解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100048）

妇科腹腔镜手术患者急性左心衰竭1例

马丁雷 李萌萌

（解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100048）

腹腔镜手术过程中出现急性左心衰竭1例，报告如下。

1 病历介绍

患者，女，43岁，体重51 kg，入院诊断为可疑畸胎瘤，拟在全麻下行腹腔镜检查及左侧卵巢囊肿剥除术。术前检查明显无阳性体征，既往无手术及药物过敏史等。入室后，监测无创血压（NBP）111/70 mmHg,心率（HR）81次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）0.98。 建立外周静脉通道后行麻醉诱导，咪达唑仑2 mg，芬太尼0.1 mg，维库溴铵6 mg，丙泊酚100 mg，缓慢静脉给药，待患者自主呼吸消失后，顺利置入3号喉罩，行机械通气。患者无明显心血管反应。术中麻醉维持采用丙泊酚和异氟烷静吸复合。手术开始前，调整患者体位为头低足高位（头侧向下倾斜40°）后行气腹准备。5 min后，患者心率逐渐增至140次/min，血压180/80 mmHg，排除镇痛不足等原因后仍无法纠正，遂解除气腹压力，手术床调至平卧位，建立有创动脉血压（ABP）监测，静脉分次给予艾司洛尔10 mg，心率、血压逐渐恢复正常，再次调整患者体位后开始手术，术中曾有一过性SpO2降至0.83，手控呼吸后升至0.98，手术历时约30 min，余无异常。术毕，患者意识清醒，肌力恢复，拔出喉罩。5 min后，SpO2逐渐降至0.83，给予面罩吸氧不能缓解，并咳出少量粉红色泡沫痰，听诊左下肺出现湿啰音，先后给予速尿40 mg、西地兰0.2 mg入莫菲氏管，甲基泼尼松龙80 mg静脉滴注，请ICU和心内科会诊，转入心内科监护室（CCU）继续治疗。入CCU后急行超声心动图检查示：左室壁运动弥漫性明显减弱，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左心收缩功能重度减低，射血分数0.32。B型脑钠肽7 241 pg/ml。诊断为急性左心衰竭，行强心、利尿、扩血管等常规治疗无明显改善。3 d后置入主动脉球囊反搏（IABP）导管持续1:1反博。症状逐渐好转，7 d后撤除IABP，冠状动脉造影未见明显异常；左心室造影提示：左心室心尖部轻度局限运动迟缓，其余室壁未见运动异常。10 d后患者康复出院。

2 讨 论

急性左心衰竭病情来势凶险，如不能及时诊断和处理，极易导致患者死亡。急性左心衰竭按发病原因可分为心肌衰竭型、高前负荷型、高后负荷型、舒张功能障碍型[1]。本例患者考虑为高后负荷型左心衰竭，由于手术体位及气腹的压力而致后负荷骤升，血压升高，继而出现心肌功能受损，心脏失代偿，血压逐渐降低。

气腹对患者循环产生较大影响。气腹后短时间内腹内压急剧增高，静脉回流受阻，周围血管阻力（SVR）增加，心脏后负荷随即增高；气腹后膈肌上抬，胸内压增加，心包外压力增加，左室壁张力和心肌耗氧量增加，心脏后负荷增加，导致SVR及肺循环阻力（PVR）增加，平均动脉压增高[2-3]。妇科腹腔镜手术要求患者头低足高位，即特伦德伦伯格卧位，是高骨盆位，垂头仰卧[4],该体位也导致胸腔内压力升高,容积缩小,肺顺应性下降,功能残气量减小,气道压升高[4-5]，双肺淤血，通气/血流比例失衡，严重影响氧交换[6]。在上述因素的重叠作用下,患者血流动力学发生改变,通气功能明显下降,静脉血回流受阻，心排血量减少反射性刺激心脏交感神经活动增加，颈动脉体、主动脉体化学感受器使血中儿茶酚胺等物质分泌增多[6]。再加上麻醉状态下，循环自主代偿功能明显减弱，使患者出现急性循环功能代偿不全，虽然在术中调整了手术体位，并降低了气腹的压力，但手术结束即刻，仍发生了急性左心衰竭。

该病例提示麻醉科医生，术中监测不但要关注患者的生命体征、循环状况，还要关注外科医生实施手术时所要求的体位、气腹压力、血压及心率的要求等。体位的调整及气腹的充压均要缓慢实施，给机体逐渐适应的过程。

［1］荀丽颖.利尿剂在老年急性左心衰竭的临床应用[J].中国城乡企业卫生，2008,63:31-32.

［2］杨云丽，麻伟青，李棋，董发团.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2006，22（3）：198-200.

［3］杨华，刘秀霞，金福顺.腹腔镜用于妇科手术时二氧化碳气腹对循环系统及心肌酶谱的影响[J].吉林大学学报（医药版），2003,29（4）:482-483 .

［4］张鑫.正反特伦德伦伯格卧位对呼吸循环功能影响[J].临床军医杂志，2008,36（2）:217-219.

［5］袁如玉.腹腔镜手术中气腹对循环功能的影响[J].中国中西医结合外科杂志，2005,11(3):271-273.

［6］刘建生,刘颖斌，高玉英，马艳波，鲍民生，李正中.二氧化碳气腹对循环功能的影响[J].山西医药杂志,2000,29（3）:225-226.

2015-10-16)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 015

吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（320.6750.13220）

李萌萌，副主任医师（E-mail:mmli304@163.com）