周晓冬，钱宏波，于智君，刘会利，赵汉东，刘红莉

(西安市第八医院检验科，陕西 西安 710061)

HIV/AIDS中枢神经系统感染患者的脑脊液检测结果分析

周晓冬，钱宏波，于智君，刘会利，赵汉东，刘红莉

(西安市第八医院检验科，陕西 西安 710061)

目的 分析HIV/AIDS合并中枢神经系统感染患者脑脊液的实验室检测结果，以提高对该病实验室检测的认识。方法回顾性分析我院2014年3月至2015年12月期间65例HIV/AIDS合并中枢神经系统感染患者首次送检的脑脊液实验室检查结果。结果65例HIV/AIDS合并中枢神经系统感染患者脑脊液有核细胞数(0.16± 0.2)×109/L，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；葡萄糖(Glu)(2.71±1.17)mmol/L，＜2.8 mmol/L 43例(66.22%)；氯化物(Cl）(117.3±7.7)mmol/L，＜120 mmol/L 48例(74.84%)；总蛋白(TP)(792.7±505.8)mg/L，＞450 mg/L 45例(69.23%)；乳酸脱氢酶(LDH)(44.1±42.3)U/L，＞50 U/L 16例(24.62%)；脑脊液墨汁染色检出隐球菌35例(53.85%)；脑脊液培养出新型隐球菌30例(46.15%)；65例HIV/AIDS患者全部合并一种或多种机会感染，包括新型隐球菌、EB病毒、巨细胞病毒、梅毒、结核、卡氏肺孢子虫、口腔真菌、腹泻等，CD4+细胞＜50×106/L与新型隐球菌感染密切相关。结论HIV/AIDS合并中枢神经系统感染患者脑脊液主要表现真菌、中轻度炎性感染的特征，而且免疫力低下易合并一种甚至多重机会感染。

艾滋病；脑脊液；CD4+细胞；新型隐球菌；免疫重建；机会性感染

艾滋病(AIDS)是由于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后所导致的获得性免疫缺陷综合征。2014年底，全世界约有3 696万HIV感染者，中国HIV感染人数约84万，居全球第十四位，亚洲第二位[1]，且每年以40%的速度递增。此病多通过性传播途径传播、发病慢、死亡率高[2]，尤其侵犯患者免疫系统使其严重受损，易合并各种病原菌感染[3]，常常出现中枢神经系统系统感染症状。为了进一步了解HIV/AIDS合并中枢神经系统感染者脑脊液的指标特征，提高AIDS的诊疗水平，笔者对HIV/AIDS合并中枢神经系统感染者的脑脊液等实验室检测结果进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2014年3月至2015年12月住院HIV/AIDS患者中合并中枢神经系统感染，临床出现发热、头痛、恶心、腹泻、脑膜刺激征，并首次抽取脑脊液的病例65例。入选病例中男性59例，女性6例；年龄21～73岁，平均37岁；以男性青壮年为主；脑压90～520 mmH2O之间(1 mmH2O=0.0098 kPa，＞200 mmH2O 49例)。AIDS诊断参照《艾滋病诊疗指南(2011版)》[3]，HIV检测经疾控中心艾滋病确认实验室采用酶联免疫吸附试验(ELISA)和蛋白印迹法(WB)确认HIV抗体阳性。

1.2 仪器和试剂 主要仪器为迈瑞全自动生化分析仪、酶标分析仪、BD流式细胞仪、MicroScan全自动微生物分析系统。

1.3 方法

1.3.1 脑脊液采集 所有患者采取卧位在L3～4之间穿刺，按照腰椎穿刺术的规范操作，抽取脑脊液置于三管，每管1～2 mL，分别用于细菌、生化、常规实验室的检测。

1.3.2 脑脊液常规及生化学检测 按照实验室常规操作方法进行外观、有核细胞计数(参考范围0～0.008×109/L)、用迈瑞全自动生化分析仪进行葡萄糖(Glu)、氯化物(Cl)、总蛋白(TP)、乳酸脱氢酶(LDH)的检测，各项参考值范围见表1。

1.3.3 脑脊液病原学检测 隐球菌属检测：取脑脊液以2 000 r/min，离心15 min，弃上清，用沉淀物作涂片。取北京墨汁1滴，加沉淀物1/4滴，混合加盖片，先用低倍镜检查，如发现在黑色背景中有圆形透光小点，中间有一细胞大小的圆形物质，再换用高倍镜观察。以在墨汁背景下检出5～20µmol/L椭圆形或出芽孢子，周围绕以透光的厚荚膜为检出隐球菌。

1.3.4 外周血CD4+细胞检测 按照实验室常规采用流式细胞仪分析外周血CD4+淋巴细胞亚群绝对计数。

2 结 果

2.1 脑脊液常规结果 外观无色清亮无凝块50例(76.9%)，黄色微混15例(24.1%)。有核细胞计数(0.001～1.25)×109/L 9例(13.85%)，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；其中中度增高＜0.20×109/L 43例(66.15%)，明显升高＞0.20×109/L 22例(33.85%)。细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主。

2.2 脑脊液生化结果 65例HIV/AIDS脑脊液生化主要表现为Glu降低、Cl降低、TP升高、LDH正常，见表1。

表1 65例HIV/AIDS脑脊液生化分析(例，±s)

表1 65例HIV/AIDS脑脊液生化分析(例，±s)

生化指标 结果 参考范围 升高 降低 正常Glu(mmol/L) Cl(mmol/L) TP(mg/L) LDH(U/L) 2.71±1.17 117.3±7.7 792.7±505.8 44.1±42.3 2.5～4.5 120～132 150～450 3～50 2 2 4 5 43 48 16 0 0 22 13 20 49

2.3 脑脊液涂片、培养结果 墨汁染色检出隐球菌35例(53.85%)，抗酸染色阳性5例(7.69%)。脑脊液培养出新型隐球菌30例(46.15%)，其中19例血培养同时阳性。

2.4 CD4+细胞检测结果 CD4+细胞＜50×106/L 40例(61.5%)，CD4+细胞(50～100)×106/L 13例(20.0%)，CD4+细胞(100～200)×106/L 8例(12.3%)，CD4+细胞(200～500)×106/L 4例(6.2%)。

2.5 HIV/AIDS合并机会感染率与CD4+检测值之间的相关性分析 如表2所示，65例HIV/AIDS合并新型隐球菌感染位居第一，其次是EB病毒、巨细胞病毒、口腔真菌、梅毒、结核等感染，而且随着CD4+细胞数量的减少合并各种感染的机会越大。

表2 65例HIV/AIDS合并机会感染率和CD4+细胞间的关系(%)

3 讨 论

AIDS的病原体HIV是一种逆转录病毒，既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性[3-4]。病毒入侵人体T淋巴细胞中的辅助性CD4+淋巴细胞，在细胞内大量复制，破坏CD4+淋巴细胞使其进行性减少，细胞免疫功能受损，机体免疫功能下降导致机会性感染。同时也会感染单核吞噬细胞、B淋巴细胞和小神经胶质细胞、骨髓干细胞等。中枢神经系统是免疫的真空区[5]，缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，正常人完善的血脑屏障可以保护脑组织不受血液循环中有害物质的损害。正常生理状态下脑脊液中仅有少量清蛋白；Glu含量约为血糖浓度的60%；由于脑脊液中蛋白含量较低，为了维持脑脊液和血液的渗透平衡，Cl含量一般高于血液浓度20%左右，其含量受血Cl、血-脑屏障通透性及脑脊液TP含量的影响，当脑脊液TP升高时，Cl含量多降低；LDH低于正常血清浓度。当免疫系统多方面缺陷，血脑屏障破坏导致中枢神经系统感染，脑脊液就会发生相应的病理生理学变化。

本组病例显示中枢神经感染后脑脊液中的生化物质Glu、Cl、TP变化很大，中枢神经受病原微生物感染后脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加，清蛋白、球蛋白和纤维蛋白依次增高、氯化物降低、脑压升高。病原微生物释放的葡萄糖酵解酶是脑脊液中葡萄糖含量降低的主要原因，多发生在脑膜炎中晚期，其含量越低提示预后越差。LDH是糖酵解过程中的一种酶，能催化丙酮酸生成乳酸，它分布于全身各组织。脑组织坏死时，脑细胞内酶的释放和脑脊液中各种细胞的解体，加之颅内压升高，脑脊液酶的清除率下降，导致脑脊液LDH升高，LDH升高是中枢神经系统组织受损的最敏感指标[6-7]。本实验表明脑脊液LDH 16例(24.6%)升高，有核细胞数中轻度升高43例(66.15%)，说明患者脑脊液炎性反应较轻，少量患者引起脑组织不同程度损伤。HIV感染后，CD4+细胞耗竭时，细胞功能下降，使一系列免疫相关的细胞群体向“负”的方向应答，免疫系统产生多方面缺陷，导致中枢神经系统感染时脑脊液免疫应答能力减弱，免疫活性细胞减少，因此表现为轻中度的炎性反应。

HIV/AIDS患者CD4+细胞下降是判断AIDS病情进展的重要指标，艾滋病期为感染HIV后的第三期也是最终阶段，此期患者CD4+细胞＜200×106/L，主要临床表现为HIV相关症状(发热、盗汗、腹泻、头痛、呕吐等)、各种机会性感染及肿瘤[3]；CD4+细胞≥500×106/L时免疫功能较好，机体一般不会出现机会性感染。本组病例61例患者(93.85%)为HIV感染的第三期(艾滋病期)，此期患者出现了中枢神经系统如隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、神经梅毒、巨细胞病毒感染、视神经感染等严重机会性感染。而且随着CD4+细胞水平的降低机会感染率越高，CD4+细胞＜50×106/L时新型隐球菌的感染达到85.71%。新型隐球菌是AIDS患者中枢神经系统感染的最常见病原体，肥厚的荚膜是重要的致病物质，真菌细胞及夹膜多糖不断累积，使脑脊液黏性增高，形成微生物栓子，阻碍蛛网膜颗粒和淋巴管中脑脊液的重吸收。隐球菌性脑膜炎(CM)是我国AIDS常见的机会性感染之一，临床表现主要为发热、阵发性头痛，并逐步加重，数周后出现颅内压增高及脑膜刺激症等。患者多为亚急性或慢性发病过程[8]，极少数为急性发作而就诊。愈后差、易反复，致残率和致死率非常高，严重威胁HIV感染者的生命，并增加其医疗负担[9-10]，文献报道，CM的发生罕见于CD4+细胞＞100×106/L的HIV感染者[11-12]。本研究显示35例CM确诊患者CD4+细胞＜50×106/L、50～100×106/L、100～200×106/L分别为30例、4例、1例，与报道相符。也有文献报道，CD4+细胞＜100×106/L可作为HIV感染者并发CM的预测因子，诊断敏感性达93%[13]。本组患者中CD4+细胞＜100×106/L 53例，确诊墨汁染色隐球菌阳性34例(64.15%)，与上述报道有差异。这可能与我们收集病例(脑脊液首次送检的患者)、墨汁染色和脑脊液抽取时间有关。墨汁染色虽然简便经典，但受到菌量多少、治疗后细菌出现退形性变、形成透明的荚膜等因素影响。国内曾报道脑脊液涂片墨汁染色镜检阳性率可达到54%～74%，但仍有20%～50%的病例脑脊液墨汁染色呈阴性[14]，故不适于隐球菌性脑膜炎的早期诊断，这是我们的不足之处。据2010年美国感染病学会最新的隐球菌病临床指南，如能早期诊断、合理治疗，大部分患者是可以治愈的[15]。因此开展隐球菌荚膜抗原检测可以提高检出率，尽早预测机会感染的发生，给患者提供早期抗真菌治疗的依据。

综上所述，AIDS中枢神经系统感染患者脑脊液的各项指标和外周血CD4+细胞水平对于中枢神经感染的预后及治疗效果判断具有一定的参考价值，为早期预防控制机会感染和及时启动HAARS治疗提供了重要的依据。

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Analysis of results of cerebrospinal fluid detection in patients with HIV/AIDS and central nervous system infection.

ZHOU Xiao-dong,QIAN Hong-bo,YU Zhi-jun,LIU Hui-li,ZHAO Han-dong,LIU Hong-li.Department of Clinical Laboratory,the Eighth Hospital of Xi'an,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of laboratory test of cerebrospinal fluid(CSF)in patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection,and to improve the understanding of laboratory test of the disease.MethodsThe laboratory test results of the first-time submission of CSF in 65 patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection in our hospital from March 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsCSF routine results showed that the nuclear cell number of the 65 patients was(0.16±0.2)×109/L,with＞0.008×109/L in 56 cases(86.15%).Biochemical results showed glucose(Glu)of(2.71±1.17)mmol/L with＜2.8 mmol/L in 43 cases(66.22%),Chloride(Cl)of(117.3±7.7)mmol/L with＜120 mmol/L in 48 cases(74.84%),total protein(TP) of(792.7±505.8)mg/L with＞450 mg/L in 45 cases(69.23%),and lactate dehydrogenase(LDH)of(44.1±42.3)U/L with＞50 U/L in 16 cases(24.62%).Smear test results showed that the cryptococcal were detected in 35 cases(53.85%), and 30 cases(46.15%)of Cryptococcus neoformans were cultured by CSF.All HIV/AIDS patients were found to be complicated with one or more opportunistic infections,including Cryptococcus neoformans,epstein-barr(EB)virus,cytomegalovirus,syphilis,tuberculosis,Pneumocystis carinii,oral fungal and diarrhea.CD4+cell＜50×106/L was closely related to the infection of Cryptococcus neoformans.ConclusionCerebrospinal fluid of patients with HIV/AIDS combined with central nervous system infection mainly show manifestations of fungal,moderate and mild inflammatory infection,and patients with low immunity tend to complicate with one or even multiple opportunistic infection.

Acquired immune deficiency syndrome;Cerebrospinal fluid;CD4+cell;Cryptococcus neoformans; Immune reconstitution;Opportunistic infection

R512.91

A

1003—6350（2016）20—3313—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.015

2016-05-07)

刘红莉。E-mail：liuhonglili@sian.com