郭丛兰 王芳 陈燕 杨微微

(贵州省人民医院肿瘤科，贵州 贵阳 550002)



PICC置管术后静脉血栓形成的护理体会

郭丛兰 王芳 陈燕 杨微微

(贵州省人民医院肿瘤科，贵州 贵阳 550002)

目的 通过分析肿瘤化疗患者经外周穿刺置入中心静脉导管(Peripherallyin sertedce ntralca theter， PICC)实施化疗，在穿刺、使用过程中出现静脉血栓的相关因素，并制订预防及护理措施，以便有效地预防静脉血栓的形成。方法 回顾6例PICC置管术后静脉血栓形成的护理，给予有效的治疗及护理措施，观察其效果。结果 6例静脉血栓形成的患者，经抗凝、溶栓治疗，有效的护理，血管均再通，无严重并发症发生。结论 PICC导管、置管静脉的选择及专业护理是预防静脉血栓等并发症发生的要点。

经外周穿刺置入中心静脉导管； 静脉血栓形成； 肿瘤患者； 护理

Insertion of central venous catheter via peripheral puncture; Venous thrombosis; Cancer patient; Nursing

经外周穿刺置入中心静脉导管(Peripherallyin sertedce ntralca theter ，PICC)已成为危重患者及肿瘤化疗患者治疗中安全、可靠、方便的治疗通路。我科于2009年开展此技术，并广泛应用于肿瘤化疗患者中，然而随之产生的并发症也增加，尤其是静脉血栓的形成，困扰着临床医护人员，也困扰着患者。现将我科在使用PICC导管过程中静脉血栓形成的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年12月-2015年1月，我科345例肿瘤患者置入PICC导管进行化疗治疗，有6例患者在置管使用过程中出现静脉血栓形成，其中女性4例，男性2例。6例患者分别于置管后3～50 d出现静脉血栓。1例患者置管3 d出现置管侧肢体疼痛、肿胀明显，血管B超诊断为锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血栓形成，3例患者出现头静脉血栓形成，2例患者出现锁骨下静脉血栓形成。6例患者都是在住院期间发生。

1.2 方法 PICC导管选择美国巴德三向瓣膜式导管(4Fr导管)和德国贝朗PICC导管，实施PICC置管者为具有PICC穿刺资质并有丰富置管经验的专职护士；方法均为盲插。置管成功后，均常规行胸片检查，导管尖端位于上腔静脉。

1.3 结果 本组患者发生血栓后，及时请血管外科专家会诊，给予抗凝、溶栓治疗2周后拔出导管，其中1例患者发生静脉血栓后强烈要求拔管，拔管后继续治疗。6例患者未发生严重并发症。

2 原因分析

血栓形成的三大病理因素：一是血管壁受损或炎症，二是血流速度减慢，三是血液高凝状态。本组6例患者均为肿瘤患者，其中3例患者选择头静脉穿刺置管，3例患者在置管过程中出现送管困难。出现静脉血栓原因为：选择血管不佳，送管困难，血管内膜受损，促进血栓因子的释放，并导致凝血因子的集结，肿瘤患者血液多为高凝状态，活动少，卧床时间长，血液流速缓慢。

3 护理

3.1 置管前评估 置管前对患者一般情况及血管情况进行评估，正确选择导管的型号和留置导管的静脉。根据治疗的需要和静脉血管的情况选择导管，一般较细的导管并发症较少。首选贵要静脉作为穿刺静脉，此血管粗、直、弹性好，离上腔静脉最近。尽量避免选择头静脉进行穿刺置管，因头静脉前粗后细，头静脉近似直径只有6 mm，且高低起伏，进入腋静脉处弧度较大，易发生送管困难，颈内静脉的异位和反折，同时PICC导管置入血管内长度较长，当导管通过静脉狭窄处、成角处，静脉血管解剖变异或血管痉挛均可导致导管置入困难，评估患者穿刺侧上臂有无外伤、化疗史，手术或腋窝手术后特别是腋窝淋巴结清扫后，由于手术瘢痕的影响，使血管管径变细、狭窄，解剖位置变形，易致送管困难。反复插管可引起血管内膜受损、血管内皮细胞破裂、促进血栓因子的释放、并导致凝血因子的集结，导管异位及导管尖端位置不正确等，均可导致静脉血栓的形成。目前有条件的医院，采用超声引导PICC穿刺可清楚地观察到血管的状态，减少组织损伤，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣，避开分支静脉[1]，能评估血管中可能存在的障碍和狭窄，提高穿刺成功率，并可减少并发症的发生。

3.2 置管中护理 由专职护士进行规范置管，穿刺前充分准备，做到一次穿刺成功，避免反复穿刺，反复送管。穿刺成功送管时动作轻柔，尽量减少送管时摩擦、损伤血管内膜，增加血栓形成的机会。如遇送管困难，不能盲目反复退送，尽快寻找方法解决，如更换患者穿刺侧肢体的方位，让患者适度活动手臂、颈部、肩部，多与患者沟通，让患者放松，缓解紧张情绪，使痉挛的静脉缓解，以利于送管。

3.3 置管后护理 置管成功后，到放射科行胸片检查，PICC导管尖端位于上腔静脉才能使用。应指导患者：(1)置管侧肢体避免受压，在置管后的第一个24 h内避免进行屈臂运动，可行指端、肩周关节适当活动，同时沿穿刺静脉进行热敷，温度以不烫伤皮肤为宜，每日4次，每次20 min，持续一周。24 h后可行松拳、握拳运动，力度适中，每日4次，每次100下左右，睡眠时不要压迫穿刺侧的肢体，清晨和晚上睡前喝温开水200 mL左右，日间多走动，置管侧肢体避免长时间下垂，可适当托起，有利于上肢血液回流，减少血栓形成。(2)置管24 h后可以适当活动，但要避免提、抬、搬过重物品，避免做360°上肢旋转运动，避免肘部过多弯曲及活动度大的动作。使用过程中每天严密观察患者置管侧肢体有无红、肿、疼痛、酸胀等症状，观察皮肤颜色、温度。每次换药时测量臂围，并做好记录，认真听取患者的感受，仔细识别PICC相关并发症的症状，警惕局部感染、静脉炎、静脉血栓的发生，发现异常及时处理，必要时行血管B超检查。(3)采用正确的冲封管技术，输液前先抽20 mL生理盐水冲管，输注脂肪乳剂要定时冲管，输液结束时再用20 mL生理盐水正压封管。出现导管堵塞，不可暴力推注，寻找堵管的原因，采取相应的解决办法。若是血凝性堵管，可用10 mL注射器缓慢回抽，抽出血凝块，再用20 mL生理盐水冲洗导管；不完全堵管可及时用生理盐水脉冲式冲管；脉冲冲管无法缓解时，用5 000 u/mL尿激酶，注入1 mL，保留30 min，回抽导管通畅后，立即用20 mL生理盐水脉冲冲管，防止血凝块进入血管发生血栓。(4)对出院带管回家的患者，加强PICC相关知识的健康教育，发放维护手册，每周换药、换接头、冲管一次；保持透明敷贴清洁、干燥，换药时注意观察穿刺点及穿刺静脉走向有无红、肿胀、疼痛等异常情况；若有异常请及时报告护士，并及时采取相应的措施。置管期间沐浴，温水擦浴过程中，冷热湿敷中，避免浸湿透明敷贴，若浸湿后及时更换。

3.4 置管后血栓形成的护理 置管患者在导管使用过程中穿刺侧肢体以及颈肩部肿胀、酸痛、皮肤颜色温度改变、静脉扩张、液体自穿刺处回漏、麻痹、刺麻等要警惕血栓的发生。行胸片了解导管尖端的位置，行血管B超检查，一旦确诊为血栓形成，及时请血管外科专家会诊。根据临床症状和患者的全身情况，评估导管是否继续使用，可进行溶栓、抗凝治疗或拔管。遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射、口服华法令、阿斯匹林、静脉注射尿激酶等抗凝和溶栓治疗，同时注意观察患者有无皮肤黏膜出血，注射部位有无青紫或血肿等出血倾向。定时监测血常规、血小板、凝血时间、凝血酶原时间等变化。抬高制动患肢，避免热敷、活动过度，防止血栓脱落。如患者疼痛严重，可给予止痛药物口服，严密观察患者生命体征、意识、瞳孔变化及有无头痛、头晕等，及时发现血栓脱落栓塞重要脏器的表现。必要时在溶栓治疗前放置腔静脉过滤器。如果放置过滤器要终身抗凝治疗。本组6例患者溶栓、抗凝过程中未发生出血症状，生命体征平稳。治疗2周后拔出导管，其中1例患者发现血栓后要求立即拔管，未出现不良反应。

静脉血栓是PICC置管患者最危险的并发症。因此我们在置管及维护导管的过程中要加强置管前的评估、规范置管，严密观察有无血栓形成的症状，给予有效的护理措施，积极预防静脉血栓的形成。血栓形成后及时给予抗凝、溶栓治疗及有效护理，确保患者安全，提高护理质量及患者生存质量。

[1] 乔爱珍,苏讯,陈玉静,等.赛丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志,2009,24(21):2013-2014.

郭丛兰(1965-)，女，贵州，本科，副主任护师，护士长，从事护理管理及临床护理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.032

2016-03-06)