王洁

(北京积水潭医院，北京 100035)



PICC在烧伤患者中应用的研究进展

王洁

(北京积水潭医院，北京 100035)

经外周中心静脉置管； 烧伤患者； 护理

Peripheral central venous catheter; Burn patients; Nursing

烧伤患者体表皮肤受损，感染重，病程长，如何保证安全有效的静脉通路是烧伤患者治疗与护理的一个重点。临床常规应用中心静脉置管(Central venous catheter,CVC)或外周静脉留置针,但CVC易引起导管相关性血流感染；外周留置针存在维持困难，需要反复穿刺，不能保证大量液体输入等问题。经外周中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)适用于需要长期保留静脉通路又缺乏合适的外周静脉的患者，在肿瘤及慢性疾病的治疗和护理中得到广泛应用和认可[1]。PICC具有保留时间长，可以长期应用抗生素，疼痛治疗，静脉营养支持[2]。这些都非常适用于烧伤患者。在国外有文献[1，3]报道烧伤病房有37%～40%的患者应用PICC。目前国内也有越来越多的人尝试将PICC应用于烧伤患者。

目前国内外还没有PICC 在烧伤患者中应用的具体规范，在PICC使用范围和并发症上存在很大争议。我们希望通过对国内外最新进展进行分析总结，能给医护人员在临床中更有效地应用PICC提供参考及研究思路。

1 PICC在烧伤患者中使用的范围

国外大多数研究[4]中PICC是在入院6 d后开始使用，烧伤患者面积平均在20%～30%，大面积烧伤(>40%)的患者应用较少。虽然没有明确的PICC使用原则，但一般认为PICC适用于大面积烧伤液体复苏后或大手术后，作为CVC的替代静脉通路，即CVC应用于大面积烧伤早期，PICC应用于中后期。国内有PICC在大面积烧伤患者中应用的报道与研究[5-6]，认为PICC可以应用于休克期补液，具有维持时间长，补液快等优点。但国内研究多属于经验性分享，且没有明确显示PICC开始使用的时间。在一些个案中也没有看到在严重烧伤急性期进行液体复苏时使用的报道[7]。综合国内外研究，应用PICC在小面积烧伤和大面积烧伤液体复苏后是一个安全有效的方法，是否可以应用于大面积烧伤患者休克期还需要进一步研究。

2 PICC在烧伤患者中的应用

2.1 置管皮肤的选择 烧伤患者因导管直接污染或皮肤细菌定植而具有很高的发生导管相关性感染的风险[4]。美国疾病预防控制中心(CDC)血管内导管相关感染的预防指南认为静脉管路应尽量远离烧伤创面[8]，在一些紧急情况也有报道静脉置管位置离创面很近或是在创面上置管[9]。国内对于大面积烧伤患者，经创面行中心静脉置管的报道很多，研究[10]认为导管感染概率同留置时间呈正相关，同是否经创面穿刺置管关系密切。在《临床治疗指南-肠内肠外营养指南》和《临床技术规范烧伤分册》中要求烧伤患者经正常皮肤深静脉置管时间<7 d，经创面为3 d。对于PICC的使用，国内外没有在创面进行置管的文献报道，一致认为置管部位应尽量远离创面。对于大面积烧伤患者可以选择愈合后的皮肤或植皮术后愈合的皮肤进行穿刺[1]。

2.2 置管位置 PICC穿刺静脉主要选择贵要静脉、头静脉和肘正中静脉。王来平、谢冬有等[11-14]的研究中对于上肢烧伤患者均采用了经股静脉PICC置管。高玲[12]认为一次穿刺成功率高，导管留置时间长，并发症发生率低。但李云霞、张玉玲[13-14]针对烧伤患者的研究都认为股静脉PICC置管感染发生率高于其他部位，因为股静脉不易固定，导管头端容易随患者的移动而活动。同时，严重烧伤患者常伴有腹部和会阴部的烧伤，创面分泌物多，寄生的细菌多，加上大小便不能自理增加污染，容易发生局部感染，病原菌随穿刺部位向下迁移则导致导管感染[13-14]。其他研究也认为置管部位感染危险性由高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。国外没有见到经股静脉PICC的报道。总的来说针对烧伤患者经股静脉PICC置管的数据较少，并发症的研究更少，所以对于严重烧伤患者PICC穿刺最好选在上肢外周静脉，原则上不选择股静脉。

2.3 PICC维持时间 PICC维持时间在国内外多个研究中并不相同，平均留置时间8.8～18.3 d不等，范围从1～116 d不等[5，15-16]。分析其原因，80%以上移除是因为不再需要，所以PICC在烧伤患者中维持时间没有统一结论。但研究[17]证明PICC的留置时间长于CVC。

2.4 导管选择 现在临床导管材料主要有硅胶、聚氨酯和抗菌涂层导管。现在国内有关烧伤应用PICC的研究中没有提及导管材质问题。国外有研究[18]发现,抗菌涂层导管在减少导管相关性血液感染方面的作用是单独使用最大无菌屏障的5倍。根据制造商的说明,注入抗生素的PICC可以提供15 mm范围内的抑菌效果超过30 d。Shannon D Armstrong等[19]研究表明抗菌涂层PICC降低烧伤患者菌血症发生率和患者死亡率，同时间接节省了医疗体系的成本；在国内相关报道较少，但根据国外研究，烧伤患者置入PICC应使用抗菌涂层导管。

3 置管相关并发症

3.1 导管相关性感染 PICC在重症及外科应用中的安全及有效性已经被广泛证明[18]。但在烧伤患者中，PICC虽然早已在临床进行应用，但其感染率并没有被充分研究。有研究[20-21]总结认为，烧伤患者导管相关性感染发生率高与年龄(老年和小儿)、性别(女性)、烧伤总面积(TBSA)、III度烧伤面积、创面感染或细菌定植、手术次数多、住院时间长、烧伤创面附近置管等诸多危险因素有关。这与PICC导管相关性感染的危险因素基本一致[1-22]，具体导管相关感染发生率结果不太一致。国内外很多研究[2，5-16]认为烧伤患者PICC相关性感染发生率低于CVC，但Ryan[3]的研究认为，PICC导管血流相关感染(CIABSI)高于CVC导管CIABSI，可能是与Ryan研究患者烧伤面积相对较大以及检测指标不完全一致有关。烧伤面积>20%的患者PICC感染发生率与CVC相近，可能与大面积烧伤患者免疫力低下、住院时间长、且皮肤受损、易发生感染等有关[11]。

3.2 深静脉血栓 深静脉血栓往往会给患者造成严重甚至是致命的后果，PICC是否会增加烧伤患者深静脉血栓发生率也是有争议的。有学者[15]认为烧伤患者PICC发生深静脉血栓的概率很大(2%～20%)，Younghwan等[16]研究认为，PICC引起的深静脉血栓发生率低，但也有人认为PICC相关性深静脉血栓发生率高于以往研究[3]，可能是因为该研究的评判指标和目标人群烧伤面积、置管时间、穿刺方法不是很一致有关。现今烧伤患者深静脉血栓的文献报道较少，但在其他人群中的研究认为应用B超引导穿刺，尽量使用细的单腔导管是有效降低深静脉血栓发生率的方法。

3.3 机械性静脉炎 烧伤患者PICC相关性机械静脉炎在国内外研究中发生率的报道均较少[15-17]，个别认为PICC静脉炎发生率高于CVC[17-23]，这可能与PICC导管在外周静脉内走行较长，对血管壁的刺激较大有关[1,16]，多数经过处理能够在短期内恢复，不影响PICC的长期留置。烧伤患者存在创面、穿刺面积少等情况，为了减少机械损伤的发生，在置管时要考虑所在位置的肿胀，就水肿情况，最好在B超引导下进行，保证穿刺成功率，减少对血管的刺激。

4 导管的护理

对烧伤患者使用PICC留置导管是一种有创的侵入性操作。大面积烧伤患者抵抗力低下、容易发生感染，因此在置管、换管、输液、配液中都要严格无菌操作。常规是穿刺后24 h更换敷料,以后每周更换3 M透明贴2～3次,如有汗湿翘起及时更换。但烧伤患者有可能是在植皮后或瘢痕不稳定期进行穿刺，常规的更换方法易导致新植皮肤损伤、出血，影响皮肤存活，又增加患者的疼痛。可用无菌0.9%氯化钠棉球湿润贴膜四周，采用边湿润边撕贴膜的方法，使贴膜潮湿、卷边、粘度降低，易松动[7]。

每半个月对导管入口处皮肤创口进行细菌、真菌培养。观察局部有无疼痛和脓性分泌物。一旦置管期间出现不明原因的发热、寒战、皮肤黏膜瘀斑等症状，应考虑为败血症，应立即拔除导管，做血细菌培养及药敏试验，及早给予足量、广谱抗生素治疗[22]。感染是烧伤病人的主要死亡原因。静脉内置管是感染的主要原因之一，必须予以重视。

国外研究[17]发现，PICC置管血栓的发生率为23.3%，其中头静脉占57.0%。患者烧伤后由于体液丢失，血液浓缩，呈高凝状态，是PICC血栓发生高危人群。应每日监测置管侧肢体的臂围及置管静脉走向的皮肤变化。穿刺侧肢体在输液时适当活动，观察有无肿胀，制订功能锻炼计划，指导患者行握拳、肌肉的收缩放松练习，以提高肌肉泵的作用促进血液循环，防止血栓形成。

综上所述，烧伤患者需要一个稳定可靠的静脉通路，虽然PICC已经在很多烧伤中心进行应用，但在使用上还没有明确合理安全的指导方针。所以在烧伤患者中应用PICC时应根据患者基本情况，权衡PICC的优缺点，同时考虑创面情况，置入位置，在植入后进行密切观察和有效的护理。

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王洁(1983-)，女，北京，本科，主管护师，护士长，从事护理管理及临床护理工作

R472，R644

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.009

2016-03-22)