周爱英 张林林 李青霞

(山东省烟台市毓璜顶医院放疗科，山东 烟台 264000)



肾移植术后早期应用免疫抑制剂的监测与护理

周爱英 张林林 李青霞

(山东省烟台市毓璜顶医院放疗科，山东 烟台 264000)

目的 探讨肾移植术后早期应用免疫抑制剂不良反应的观察及护理。方法 分析2010年3月-2014年2月我院74例同种异体肾移植术后早期应用术后早期免疫抑制剂治疗的护理要点。结果 74例患者中51例经治疗后肾功能恢复体征良好，痊愈出院；10例出现急性排斥反应，9例出现加速排斥反应，均经免疫抑制剂排斥治疗肾功能得以逆转；2例急性排斥反应术后1个月再次行肾移植术，手术成功，移植肾肾功能正常；1例超急排斥反应即行摘肾手术，恢复血透治疗；1例加速排斥反应死亡。结论 术后通过制订个体化的早期免疫抑制剂治疗方案，护理人员精心的护理、正确的用药指导、准确监测病人不良反应、及时增减用药剂量，能有效地降低术后排斥反应的发生，提高患者的生活质量。

肾移植术后； 免疫抑制剂； 护理

After renal transplantation; Immune inhibitors; Nursing

为预防和治疗同种异体肾移植术后排斥反应的发生，必须服用其他药物不可替代的免疫抑制剂。免疫抑制剂主要在肝脏中代谢，经肾排出体外[1]，由于肾移植术后患者肾功能差，药物在体内代谢时间增加，肝功能会受到不同程度损害，血液系统、神经系统及呼吸系统等体内系统功能均有一定减弱[2]。免疫抑制剂阻碍排斥反应发生的同时，由于本身药物缺乏选择性，常伴有多种不良反应。我院2010年3月-2014年2月收治同种异体肾移植患者74例，对术后早期服用免疫抑制剂者给予精心的监测及护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组74例患者，其中，男39例，女35例，年龄27～62岁(平均38.3岁)；其中，慢性肾小球肾炎35例，红斑狼疮性肾炎27例，多囊肾12例。

1.2 方法 肾移植术后立即用免疫抑制剂三联法给药治疗环孢素A(CSA) 125 mg以3～5 mL/h持续微泵注入，霉酚酸酯(MMF)2.0 g/d，分2次服用，甲基强的松龙(MP)术后第1天用50 mg，以后第2、3、4、5天分别用40 mg、30 mg、20 mg静脉滴注每6 h 1次，维持量20 mg，术后2周内所有患者停用MP，改口服强的松10 mg/12 h。患者出现急性排斥反应时，500 mg MP静脉滴注，并停用CSA。同时根据血肌酐水平、血药浓度监测结果调整给药剂量。出现急性排斥反应时，改用OKT-3 以5 mg/min静脉注射，1次/d，注射5～10 d。

1.3 结果 51例患者经治疗后肾功能恢复体征良好痊愈出院；10例出现急性排斥反应，9例出现加速排斥反应，均经免疫抑制剂排斥治疗肾功能得到逆转；2例急性排斥反应术后1个月再次行肾移植术，手术成功，肾功能正常；1例超急排斥反应即行摘肾手术，恢复血透治疗；1例加速排斥反应死亡。

2 护理

2.1 正确用药 免疫抑制剂的研发和应用是器官移植发展史上一个重要的里程碑，它促进和推动了临床肾移植数量的提高和质量的改善[3]。但免疫抑制剂具有两面性，抑制排斥反应发生的同时也减低了移植患者的免疫能力，使患者易于感染、肿瘤、肝肾器官副作用等严重并发症[4]。对肾移植患者而言，正确使用免疫抑制剂是至关重要的。护理工作者需熟悉免疫抑制剂的性质、药理作用、使用方法及不良反应，准确做到用药剂量和时间。肾移植术后早期持续微量泵静脉注射CSA时，要维持24 h匀速周静脉单独注入，术后4周内保持CSA血药浓度在200～300 ng/mL，防止药液外渗；口服给药时，由于MMF易导致空腹病人胃肠道不适，给药时间宜在进食1 h后。同时应教育患者治疗期间不能擅自用药，进食自带食品必须征得医护人员的同意，以确保用药的准确有效。

2.2 药物不良反应监测

2.2.1 环孢素A(CSA) 环孢素是人工合成的含11种氨基酸的环状多肽药物，口服吸收较慢，且不完全，药物进入血液与血浆蛋白结合率可达90%，主要在肝内代谢并以代谢物的形式经胆汁入肠，经肾代谢排出者仅10%，对于肾移植术后功能不全患者较为有利[5]。术后早期应用环孢素期间，维持血药浓度200～300 ng/mL，术后1周后监测血药浓度，第1个月内每周监测1次，之后每2周监测1次，此外当患者表现急性排斥反应时也要监测。用药早期环孢素血药浓度高，不良反应发生率高，18例患者出现肝功能损害，经过减少环孢素剂量肝损害程度得到缓解。同时监测环孢素肾毒性，避免肾细胞的死亡及急性肾功能衰竭，准确记录每小时尿量和每天总尿量，监测尿素氮、肌酐等肾功能评价指标。

2.2.2 霉酚酸酯(MMF) 大规模临床试验显示，霉酚酸酯预防肾移植急性排斥优于硫唑嘌呤[6]，其不良反应少，无明显肝和肾毒性，有利于肾移植功能的恢复。本组17例患者在服用霉酚酸酯期间，不良反应主要有抑制骨髓造血功能，导致白细胞和血小板减少；24例患者出现不同程度的恶心、食欲减退、消化道溃疡、胃炎和腹泻等胃肠道反应；8例患者出现焦虑、失眠等神经系统副作用。大部分不良反应患者多为轻度，在治疗上主要通过调整剂量或者停药即可减轻，同时注意对患者的生活护理，防止尿路逆行感染，饮食上给予有助于消化和吸收的食物。

2.2.3 甲基强的松龙(MP) 甲基强的松龙属肾上腺皮质激素类药，是广泛应用的免疫抑制剂，主要作用于辅助T细胞和B细胞，使抗体生成减少，抑制细胞因子IL-2的释放，减轻效应期的免疫性反应[7]，小剂量时主要抑制细胞免疫过程，大剂量时可导致淋巴细胞凋亡，减少抗体生成。甲基强的松龙大剂量或者长期使用可引起多毛、肥胖、痤疮、高血压、血糖升高、水钠潴留、骨质疏松、消化道溃疡等症状。患者术后早期使用大剂量甲基强的松龙时，护理人员需观察患者痰液和大便的性质，确定消化道有无异常症状；准确记录外周血CD4和CD8淋巴细胞数量，以便检查机体的免疫状态；服用该药不宜骤停，应该在医师指导下逐渐减量，以免出现停药反应。

2.3 心理护理 肾脏疾病复杂难治愈，服用药物种类繁多，住院期间常伴有感染发热、伤口疼痛及精神障碍，术后担心手术经济负担以及是否移植成功，患者心理上承受着巨大考验。术后3周内，主动关心患者，加强沟通交流，向患者讲解术后的治疗过程及康复的预期，展示治愈病例，让患者切身感受到治愈的信心，消除手术后的过渡焦虑。与患者交谈过程中，掌握其心理变化，观察其精神症状，注意其生命体征，当出现异常时报告医生。其中有12例患者意志消沉、有轻生的念头，护理工作人员通过耐心开导，帮助患者正视现实，并辅助音乐、放松疗法，增加患者与亲朋的交流时间，有效的减轻了患者精神障碍问题。

3 小结

肾移植术后排斥反应是最常见的并发症，而术后正确合理使用免疫抑制避免并发症发生是肾移植成功与否的关键[8]。本组患者术后早期免疫抑制剂采用三联给药为主的治疗方案，患者不良反应发生率低。用药期间实施强化观察与护理，制订个体化的防治方案，护理人员精心的护理、用药的正确指导、准确监测病人不良反应、及时增减用药剂量，有效地降低排斥反应的发生，提高了病人的生活质量。

[1] Corey Cutler，Aaron Kesselheim，Steven Gabardi，et al.Generic immunosuppressants in hematopoietic cell transplantation [J].Biology of Blood and Marrow Transplantation.2011，17(3):285-290.

[2] 邹本警,王赞滔,张永利,等.免疫抑制剂在肾移植中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(31):5829-5832.

[3] 孙搏,彭忠海,刘皋林.免疫抑制剂在器官移植中的应用及研究进展[J].中国药学杂志,2008,43(20):1530-1534.

[4] Mc Mahon SS，AIbermann S，Rooney GE，et al.Effect of cyclosporin A on functional recovery in the spinal cord followingcontusion injury [J].Journal of Anatomy.2009，215(3): 267-279.

[5] 李广红,张鲁明,陈双峰,等.肾移植术后环孢素A血药谷浓度及T细胞亚群检测的临床意义[J].山东医药，2005，45(21):28-29.

[6] European Mycophenolate Mofetil Cooperative StudyGroup.Placebo-controlled study of mycophenolate mofetilcombined with cyclosporin and corticosteroids for prevention ofacute rejection[J].Lancet，1995，345(8961):1321-1325.

[7] 季曙明.赛尼哌预防肾抑制急性排斥反应[J].肾脏移植，2001，10(1): 83.

[8] 容松.肾移植后急性排斥反应及免疫抑制剂的应用[J].中国药理学通报，2012，18(40): 7564-7571.

周爱英(1970-)女，山东烟台，本科， 主管护师，护士长，从事临床护理工作

李青霞，E-mail：fhslqx@263.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.023

2016-06-15)