张弦 林芝 周飞亚

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)



游离足趾移植联合皮瓣移植手指再造患者的围手术期护理

张弦 林芝 周飞亚

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)

目的 探讨游离足趾移植联合皮瓣移植再造的术后护理。方法 对8例手指缺损并伴有皮肤软组织缺损的患者采用足趾移植联合皮瓣移植进行手指再造，行积极有效术前、术后心理疏导，解释手术风险和手术难度，引导患者积极配合术后治疗。术后做好常规护理，严密观察再造指及皮瓣血液循环情况，及时发现并处理动脉、静脉血管危象，警惕足部及皮瓣供区的皮肤软组织感染。结果 8例患者术后再造指及皮瓣均成活；2例出现动脉危象，及时干预后危象均得到解除。所有再造指及皮瓣均成活，术后再造指及皮瓣外观满意。结论 充分的术前准备，积极有效的术前术后心理护理，全面严密的术后观察及护理措施是确保术后再造手指顺利成活的关键，早期康复利于再造指获得良好功能。

手指再造； 皮瓣移植； 护理

Finger reconstruction; Skin flap transplantation； Nursing

自1966年杨东岳[1]首创游离第二足趾再造拇指获得成功以来，临床上手指再造的相关报道也越来越多。有些患者在手指缺失的同时还伴有手部的皮肤缺损。我院2013-2015年共收治8例手指缺失并伴有皮肤缺损患者，行游离足趾移植联合皮瓣移植再造术。术后患者患指功能及外形恢复良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者8例，男性6例，女性2例；年龄19～38岁，平均年龄23.5岁。撕脱伤5例，绞扎伤3例。皮肤缺损面积为10.5 cm×6.0 cm～18 cm×8.0 cm。手术历时6～14 h，平均12.5 h。病例均为择期手术。1例术后10 h出现动脉危象，用药后危象解除。1例术后24 h出现动脉危象，行手术探查后危象解除。

1.2 手术方法 游离第二足趾联合股前外侧游离皮瓣2例，联合腹股沟游离皮瓣2例，联合足背动脉皮瓣1例，联合游离胸脐皮瓣1例，第二足趾联合尺动脉腕上支皮支皮瓣2例。

1.3 结果 本组联合皮瓣移植再造手指8例(8指)全部成活，其中2例在术后24 h内出现血管危象，给予及时处理后均成活。皮瓣供区及足趾供区功能、外形无明显异常，患者行走无影响；通过后期的康复锻炼，再造手指功能恢复良好，外形美观，患者满意。

2 护理

2.1 心理护理 严重的损伤、复杂的手术过程和手术的难度均会加重患者的焦虑情绪，要主动向患者及家属讲解成功手术实例，展示相同病情但已成功修复患者的术前术后照片[2]，特别是相同术式或难度更大的术式的患者，可以借助他们来讲解手术过程及预后；同时笔者认为需要强调该类手术在术后72 h内行再次手术探查的情况，避免术后血管危象探查修复术时患者及家属的情绪异常。患者急诊受伤往往希望即刻安排手指再造和皮瓣移植手术，需要耐心告知患者该手术术前检查及术前准备的重要性，充分的术前准备能确保手术的安全性，耐心的心理疏导能最大程度的降低患者的焦虑情绪。该组患者均选择择期再造联合皮瓣移植。

2.2 术前准备 (1)完善各项术前检查，确保手术安全。(2)皮肤准备：术前仔细观察足趾移植供区和皮瓣供区皮肤有无破损、瘢痕、皮肤炎症等现象，术前3 d每天两次用温水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲，皮瓣供区如有体毛需及时清除；仔细观察受区伤口有无异味及脓性渗出，做好创口分泌物培养及药敏试验，有感染征象及时向医师反映，待受区感染控制后再行手术治疗。(3)指导患者在床上排大小便，防止术后由于姿势不对给患者排尿及排便带来困难[3]。

2.3 术后护理 (1)室内保持温度23～25 ℃，使患者处于无烟环境，以防烟碱致血管痉挛。鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食，防止术后便秘。不主张病房内使用烤灯治疗，白炽灯会影响皮瓣的观察，术后再造指及皮瓣无感觉功能，容易发生热灼伤，不使用烤灯并不影响皮瓣及再造指的成活。(2)关注患者全身情况，该组患者都经历了长时间的手术过程，长时间的禁食和术中血液丢失都将使患者处于“低容量”状态，皮瓣和再造指的灌注需要适当的“高容量”状态确保其血循环通畅，检测血压心率，配合医嘱积极补液，防止低血容量休克的发生。(3)保持合适体位：患者绝对卧床1周，体位的移动容易引起血管痉挛造成血管危象。训练患者在床上进行大便，留置导尿1周。保持患肢处于合适的位置：放置治疗垫使其高于心脏平面10°～15°，石膏固定维持手的功能位[4]。注意检查石膏是否对皮肤造成卡压，尤其在术后第1天患肢术后麻醉效果未完全消退，对疼痛不适不敏感，需仔细检查以免造成皮肤压迫性溃疡和卡压过紧影响皮瓣及再造指的静脉回流。

2.4 再造指及皮瓣的血运观察 了解手术所用的术式。再造指与皮瓣的关系有以下几种常形式：再造指与皮瓣血管串联；再造指与手部掌指动脉吻合，皮瓣与尺桡动脉吻合；再造指使用单独血供，而皮瓣为带蒂皮瓣转移。需要与医师共同确定再造指月皮瓣的血管重建方式和各个吻合口皮下对应的位置并标记。是带蒂转移皮瓣要确定蒂部位置并显露。术后72 h容易发生血管危象，应严密观察再植指及皮瓣的血运。观察要点：(1)正常。正常再造指颜色为红润或与健侧皮肤颜色一致，温后的皮瓣温度应在33～35 ℃以上，与健侧相似或略低1～2 ℃，毛细血管反应时间为1 s内。皮瓣肤色较再造指颜色略偏白，皮温也略低于供区皮肤1～2 ℃。移植术后组织均有轻微肿胀，一般于术后3～7 d肿胀逐渐消退。(2)动脉危象。动脉痉挛：好发于术后1～2 d，皮肤颜色变灰白是动脉痉挛的最早表现，逐渐变为皮肤苍白、灰暗、皮温降低、指腹张力下降，无毛细血管充盈。本组1例发生动脉痉挛，采用局部生理盐水热敷和局部滴用罂粟碱30 mg、肌肉注射罂粟碱30 mg后缓解[5]；动脉栓塞：大部分发生于术后1～3 d，而在术后24 h内多发，表现为皮肤颜色苍白、灰暗、皮温低、指腹张力下降、无毛细血管充盈，指端侧方伤口不出血或缓慢流出暗红色血液。本例组1例24 h后发生动脉栓塞，及时行手术探查，重新吻合动脉后危象解除。(3)静脉危象。表现为皮肤颜色由红润变为紫红或暗红，皮肤温度下降，毛细血管充盈加快，组织张力明显增高，肿胀、有水泡，创缘呈暗红色。

2.5 供区及受区伤口护理 皮瓣及再造指往往因保暖需要而用大量纱布包扎，仅显露部分皮瓣和血管蒂及血管吻合处皮肤。受区术前为开放伤口，容易发生感染，皮瓣皮下的积血或感染渗出容易忽略；供区在组织移植后会有腔隙遗留，皮肤缝合也有张力存在，容易发生感染和局部皮肤坏死继发感染。日常观察需要及时检查皮瓣下有无积液、积血及渗出物性状，预防感染发生。供区皮肤因肿胀张力大时需拆除缝线，做延迟缝合，避免皮肤坏死，皮下有积液时需及时引流。

2.6 康复训练 术后4～6周，X片确认骨骼愈合，再造指拔除克氏针后，指导患者被动及主动地进行对指、对掌、屈伸练习，锻炼幅度及次数循序渐进，每天3～6次，每次10～30 min。后期可通过高强度的训练和手指技巧、灵巧动作的训练，提高手功能综合指标。着重训练伤指动作的灵活性、协调性和精确性，练习抓花生米、捏面团、握笔等。慢性水肿的患者应用支具、弹力绷带治疗，加强自主活动，促进水肿的消退[6]。

总之，精细的显微外科操作和设计是手术的主体，全面、细致的护理才能确保手术最终成功。术后全面评估，仔细观察，早期预防，早期发现，果断处理，是提高指再造联合皮瓣移植成活率的关键，积极有效的康复指导才能使患者最终获得有功能的再造手。

[1] 顾玉东.手与手指再造的历史——纪念杨东岳教授逝世35周年[J].中华手外科杂志，2015，31(3)：161.

[2] 徐敏,傅育红.10例再造手指延长术的护理[J].中华护理杂志，2011，46(4):329-331.

[3] 黄风.足部皮瓣与足趾组合再造手指患者的护理体会[J].中国医药指南，2013，11(26):570-571.

[4] 徐小姣．皮瓣移植修复围手术期的护理[J]．护士进修杂志，2009，24(13)：1198-1199.

[5] 黄永军,邹小艳,刘晓春.拇、手指再造术后血管危象发生成因分析[J]．现代医院，2014,14(12):3-4.

[6] 梁妮，罗翔.早期康复训练在拇手指再造病人中的应用[J].全科护理，2014,12(3):210-211.

张弦(1981-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.016

2016-03-21)