唐小华

(四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)



膨胀式椎弓根螺钉治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的护理

唐小华

(四川省达州市中心医院，四川 达州 635000)

目的 探讨对膨胀式椎弓根螺钉治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂性骨折的护理方法。方法 选择我院采用后路膨胀型椎弓根螺钉结合伤椎普通螺钉治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折患者27例，在术前、术后进行严密地病情监测，予心理、生活护理、并发症的防护以及术后康复训练指导，观察其效果。结果 27例膨胀式椎弓根螺钉治疗的老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折患者，未出现护理相关并发症；经过18～31个月(24±2.7)月的随访，27例患者椎体高度明显恢复，脊柱后凸Cobb角矫正，未出现神经功能障碍。结论 在术前、术后对患者病情的监测，予心理、生活护理及并发症的防护，术后正确及时的康复训练指导，是老年人骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折病情康复的必要保证。

膨胀式椎弓根螺钉； 骨质疏松； 椎体爆裂骨折； 护理

Expandable pedicle screw; Osteoporosis; Vertebral burst fracture; Nursing

随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松性椎体骨折的患者正在逐年增加。压缩性椎体骨折通常可经过保守治疗(包括绝对卧床、支具保护、抗骨质疏松及止痛药物或者经皮椎体成形术、椎体后凸成形术治疗)获得满意疗效。爆裂性椎体骨折常累及三柱，是椎体与软组织损伤较为严重的不稳定型脊柱骨折，需要手术干预。由于老年患者常常合并有骨质疏松症，传统内固定容易导致椎弓根螺钉松动、融合失败[1]。2009年1月-2011年12月，我院采用膨胀式椎弓根螺钉(Expandable pedicle screw, EPS)治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年12月采用后路膨胀型椎弓根螺钉结合伤椎普通螺钉治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折27例，其中男11 例，女16 例；年龄57～66岁，平均63.5岁；骨折部位：胸11椎体3例，胸12椎体7例，腰1椎体14例，腰2椎体3例。按Denis爆裂性骨折分型：A 型骨折5例，B 型骨折18例，E型骨折4例。术前神经功能ASIA分级均为E级；致伤原因：高处坠落伤7例，重物砸伤4例，车祸伤16例。

纳入标准：(1) 术前骨密度(BMD)检测明确为骨质疏松症。(2) 伤椎CT检查均为单节段胸腰段脊柱爆裂骨折, 椎体压缩<3/4，脊柱后部结构, 包括椎弓根、椎板和小关节完整。(3) 所有骨折均为新鲜骨折，受伤至手术间隔时间<2周。(4)ASIA分级为E级，椎管占位<1/3，术中不需行后路减压。(5) 术后随访18个月以上。

1.2 手术方法 患者均采取静吸复合麻醉，取俯卧位，腹部悬空，碘伏常规消毒后铺巾。手术选择后正中入路，C 型臂定位伤椎，以伤椎为中心行后正中切口，逐层暴露皮肤、皮下及肌肉组织，同普通螺钉植入方法显露、确定椎弓根进针点，于伤椎上下相邻椎准确放置合适长度、直径的膨胀型椎弓根螺钉(重庆市科威医疗器械有限公司提供)，伤椎置钉则选择普通螺钉；插入膨胀钉内芯并拧紧，安装预弯后的连接棒，C 型臂透视下行伤椎骨折复位后，“C臂”再次透视螺钉位置及椎体复位满意后骨刀剔除需融合节段椎板皮质，作植骨床，将同种异体骨粒置于关节突关节及椎板植骨床进行植骨。

1.3 结果

1.3.1 手术情况 27 例患者手术均顺利完成，手术时间75～140 min，平均(112.5±35.8)min。术中出血100～500 mL，平均(268±54.7)mL；除1例患者术后1周左右出现伤口感染，予以急诊清创并予敏感抗生素抗感染，后伤口二期愈合外，其余患者伤口均为一期愈合。

1.3.2 术后随访情况 27例患者术后获18～31个月的随访，平均(24±2.7)月。其中，5 例于术后18～24个月平均(21.5±2.2)月行内固定取出术；至末次随访无死亡及失访病例，所有病例均未发现内固定失败现象，1例患者术后下地活动时出现腰背部疼痛症状，予以卧床休息、腰背肌功能锻炼、局部理疗等对症治疗，术后2个月内症状完全恢复。术后1周患者VAS 评分较术前明显降低，末次随访与术后1周无明显差异；脊柱后凸Cobb 角术后较术前明显纠正，末次随访时Cobb 角较术后丢失不明显。末次随访神经功能均为E级。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前应针对患者的病情、文化程度、家庭条件、经济状况等给予详细的解释，说明手术的必要性、可行性以及风险预后等，使患者作好充分的手术心理准备，积极配合诊疗及护理。

2.1.2 生活护理 创伤后及术后患者需较长时间绝对卧床休息，故术前应指导患者熟练掌握卧床生活技巧，如练习卧床“滚筒式”翻身，保持颈胸腰段脊柱同一轴线，家属协助，急性期应尽量避免自行翻身，防止加重椎体、软组织损伤。指导正确的卧床进食、服药方法，避免误吸，减少患者因不适应导致营养不良。大多数患者不习惯卧床大小便，容易导致尿储留、便秘等，因此在患者入院后即应指导患者训练卧床大小便，保证术前大便通畅，术后尽早拔除尿管防止感染。对于便秘者术前晚应给予清洁灌肠。术中患者需采取俯卧位，麻醉方式大多为全麻插管，对于老年人的呼吸功能要求较高，术前应指导患者做扩胸运动，鼓励其多训练深呼吸，有意识自主有效咳嗽，每日3～4次，每次15～20 min。

2.1.3 病情观察 老年患者在发生胸腰椎爆裂骨折的同时可能合并有颅脑、胸腹部脏器损伤等，早期病情隐匿，病情发展严重者危及生命，故对于这类患者在入院后即应给予严密的生命体征监测，注意是否合并有头痛、头晕，恶心、呕吐，胸腹部疼痛以及血尿、血便等表现。仔细观察患者双下肢感觉、运动情况以及大小便情况，为术后病情评估及护理提供依据。本组27例患者未合并有脏器损伤情况，神经功能ASIS分级均为E级。

2.2 术前准备 完善血、尿、便三大常规检查，肝肾功能，电解质，血糖，凝血象，输血前常规，心电图，胸片等检查，对于合并心肺脑等疾病的患者请相关科室会诊评估手术风险，积极控制基础疾病，改善心肺功能。术前1日常规备皮，做好药物皮试，告知患者术前禁食、水，晨间早期输液，手术时间，告知其手术准备的目的和意义，以取得患者及家属的积极配合。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后当天严密监测患者神志、血压、脉搏、呼吸并做好记录。术后24 h严密观察双下肢神经功能及远端血液循环情况，如肢端的颜色、温度、感觉、足背动脉搏动及背伸、跖屈运动等。同术前对比双下肢的感觉、运动情况，严密观察麻醉平面的变化以及反射功能的恢复情况。通过观察护理，及时发现肢体血运及神经功能障碍。本组患者术后生命体征平稳，双下肢血运通畅，未发生神经压迫症状。

2.3.2 切口及引流管护理 密切观察切口渗液、渗血及引流管情况，同时注意无菌操作。注意保持引流管通畅，避免因引流管受压、扭曲出现伤口内积液、积血致手术切口感染，详细记录引流液的颜色、量以及是否伴有其他引流物；如术后引流液呈鲜红色，且24 h超过200 mL者，提示有活动性出血，要及时汇报医生；如引流液的颜色为淡血性，引流量增多且诉头痛、恶心等，要高度怀疑为脑脊液渗漏，立即汇报，垫高床尾，取头低脚高位卧床休息，伤口加压并根据具体病情静脉输入生理盐水以缓解头痛症状。术后2～3 d，引流量少于50 mL/24 h且色淡即可拔管。本组病例无术后伤口内活动性出血及脑脊液漏。

2.3.3 体位护理 术后6 h内去枕平卧头偏向一侧，禁食、低流量吸氧。6 h后生命体征平稳，协助患者“滚筒式”翻身，每2～3 h协助患者翻身1次，可采取左、右侧卧位及仰卧位，骨突部位注意保护，注意保护伤口引流管及尿管，避免拔出。术后患者伤口疼痛缓解后可自行翻身，但应保持脊柱在同一水平线上。由于术后患者的体位、翻身等问题关系到手术的成败，故要予以高度重视，本组病例未出现术后椎体脱位、压疮现象。

2.3.4 并发症护理

2.3.4.1 脊髓或神经根损伤 脊髓和神经根损伤或受压是该手术最常见的并发症[2]。椎体爆裂骨折常常伴有椎管内占位，本组手术通过钉棒系统撑开复位时韧带的力量挤压骨块达到间接复位的目的，过程中可能因骨块无法复位或者向椎管内突出更多而导致脊髓、神经损伤。术后6 h，患者清醒，即应严密观察患者有无双下肢麻木、疼痛、活动障碍等异常情况。通过触摸患者双下肢，确定感觉是否存在，让患者主动活动双下肢，如做足趾背伸运动，再行双下肢抬腿运动，明确是否存在肌力减弱等情况。从术后 6 h开始定期夹闭导尿管，待患者尿意明显时打开放尿，观察膀胱括约肌反射功能。术后72 h内应严密观察双下肢运动感觉功能及膀胱括约肌功能，并与术前做比较，及早发现异常情况，及时报告医生处理。

2.3.4.2 下肢深静脉血栓(DVT)形成 术后帮助患者适当改变体位，做下肢被动活动；指导和鼓励患者适当床上活动、锻炼双下肢，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、抬腿活动；遵医嘱应用口服或注射药物，如阿司匹林、华法林、利伐沙班及低分子肝素等。

2.3.4.3 腹胀、便秘的观察 术后6 h，指导患者吃清淡易消化忌油腻饮食，如鲫鱼萝卜汤、面条、米粥、蒸蛋等；术后第1天，指导进食清淡、易消化、高钙高磷高蛋白饮食，如瘦肉、鸡、虾、蛋等，多食富含粗纤维的新鲜蔬菜和水果；肛门排气前，嘱患者忌食易产气食物，如牛奶、豆浆及甜食等，鼓励患者多饮水，每日至少2 000 mL以上，指导患者行腹部顺时针方向环形按摩以促进肠蠕动，每日 3～5次，每次15～20 min，若效果不佳，可遵医嘱口服大黄碳酸氢钠片、麻仁丸，泡服番泻叶，或使用开塞露协助排便；如患者出现腹胀，予大黄、芒硝各100 g腹部外敷，此法效果显著，无效者可行肛管排气。

2.3.5 术后积极抗骨质疏松治疗 患者发生椎体骨折的根本原因在于骨质疏松，骨量低下，椎体强度下降。术后需长期积极的药物、物理治疗及功能锻炼等改善骨质疏松，只有促进患者的骨质恢复，提高骨密度，才能更有效地减少骨质疏松相关并发症的发生，增加治疗效果[3]。术后可使用鲑鱼降钙素肌注，50 IU qd，术后长期服用双磷酸盐类药物，如阿伦磷酸钠，以及补充钙剂、维生素D等。指导并监督患者坚持合理、规范、正确用药，对于术后病情恢复及预防再发骨折意义重大。

2.4 康复训练 术后早期鼓励患者做双下肢远端功能锻炼促进血液循环；病情稳定后，指导患者进行腰背肌功能锻炼，促进复位后的脊柱稳定，增加腰背肌肌力，亦可避免或减少慢性腰痛等后遗症。术后6 h，麻醉作用消失后即可行患肢股四头肌等长收缩运动，以患者不感劳累为度；术后1～4 d，可增加股四头肌等长收缩次数，并协助直腿抬高运动，预防神经根粘连；术后5～7 d，患者伤口疼痛缓解可进行 “五点支撑法”锻炼腰背肌功能，以维持脊柱的稳定性；术后2周，可行“飞燕式”腰背肌功能锻炼，术后1周内教会患者进行双下肢伸肌和屈肌锻炼，鼓励患者做深呼吸及扩胸运动；术后4～6周训练端坐，佩戴腰围下床训练站立、行走等，要循序渐进，不过度负重，适当地反复用力，以免造成螺钉疲劳断裂。

2.5 出院指导 出院前患者需再摄X片以检查椎弓根螺钉的位置。一般术后2周切口愈合良好，可拆线出院。出院后卧硬板床休息2月，于出院后6周、3个月、6个月、1年定期门诊复查，了解骨痂生长情况，避免长时间坐车及骑车；脊柱骨折伴截瘫的患者，应协助完成力所能及的事，提高自我照顾能力。加强营养的摄入，多食高钙高磷高蛋白饮食，如牛奶、鸡、虾、排骨汤、动物内脏等，多食新鲜蔬菜及水果，以促进骨折愈合。

3 小结

膨胀式椎弓根螺钉加强了钉-骨界面的强度，较好的解决了骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折中内固定松动、断裂及后凸畸形等问题，是治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱爆裂骨折安全、有效的治疗手段。术前对患者采用系统连续性的护理干预，可有效地控制术前患者的应激反应，提高手术耐受力，保证手术的顺利进行[4]。术后对可能发生的并发症采取了有针对性、可行的护理，成功地预防了并发症的发生，取得了满意的临床效果。指导患者早期适时的功能训练以预防肌肉萎缩，为以后的康复创造条件，对患者早日重返工作岗位或自理生活，发挥重要作用。

[1] Ramaswamy R,Evans S,Kosashvili Y.Holding power of variable pitch screws inosteoporotic,osteopenic and normal bone:are all screws created equal?[J].Injury，2010，41(2)：179-183.

[2] 蒋亚明，刘丽芳，张敏.胸腰椎爆裂性骨折手术并发症的预防与护理[J].中国美容医学,2012,21(12):524-525.

[3] 李井山，张石龙.骨质疏松骨折治疗的药物选择[J].中国老年学杂志，2011，31(12):4732-4735.

[4] 潘杰.术前护理干预对外科手术患者焦虑心理的影响[J].中国伤残医学,2015,23(22):117-118.

唐小华(1970-)，女，四川达州，本科，副主任护师，护士长，从事护理管理及临床护理工作

R473.6，R683.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.015

2016-03-09)