刘文婷赖 芳张 燕韩 云△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州510120）

浅谈ICU获得性肌病中医临床诊治思路*

刘文婷1赖 芳2张 燕2韩 云2△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州510120）

ICU获得性肌病是院内获得性疾病，以脱机困难、轻瘫或四肢轻瘫、反射减少和肌肉萎缩无力为主要表现。其西医病因及发病机制尚不完全明确，中医辨证可参照“痿证”“虚劳”辨治，急性期以风寒湿热为主，治当以祛邪为主，缓解期以肺、脾、肾脏气虚损为主，兼夹湿、痰浊、瘀血，治当以扶正为主，兼以祛邪。并在疾病的不同阶段，结合针灸、中医康复锻炼早期干预治疗以获得良好的疗效。

ICU获得性肌病 中医病因与病机 辨证思路 分期论治 中医疗法

ICU获得性肌病（ICU-AW）是指患者在重症期间发生，不能用其他原因解释，以四肢乏力为主要表现的临床综合征。包括危重病性多发性神经病、危重病肌病以及两者共存的危重症多神经肌病。重症患者超过10%会发生ICU-AW，导致机械通气时间延长、住院时间延长、甚至死亡率增加，幸存者生活质量下降。有文献提示脓毒症患者发生率高达50%以上，机械通气患者达25%［1-2］。据国外研究表明，在外科重症监护室，约56%～74%患者出现ICU-AW，约20%～30%经改良根治术及膝关节置换术的患者持续本病1年，而肝肾移植术后持续本病1年者高达80%［3］。据国外最新数据表明，对于转出ICU的幸存者，约60%～80%存在ICUAW［4］。虽然越来越多的人认识到CIU-AW与危重病相关，但由于专业知识及检测手段的有限性，高危人群、高危因素的识别及疾病的预期的滞后性，配合程度的有限性都影响本病的判断。因而对于提高专业知识及检测手段、早期识别、早期诊断、医患配合显得尤为关键。

1 西医对ICU-AW的认识

1.1 西医病因及发病机制 本病的发生与患者宿主状态及危险因素相关［5］。本病危险因素较多，其主要危险因素包括脓毒症及多器官功能障碍、急性呼吸窘迫综合征及大量使用糖皮质激素、高血糖、长期制动［6-8］；镇静镇痛、长期卧床、机械通气、持续肾脏替代疗法、胃肠外营养，神经肌肉阻滞剂及氨基糖苷类药物的使用、维生素D缺乏也是本病的重要因素［9］。该病发病机制尚不完全清楚，有学者认为与细胞炎性因子诱发的外周神经及微循环障碍相关［10］。Katerina等认为，ICU-

1.2 西医对ICU-AW的治疗 据研究表明，ICU-AW尚可通过研究基因，寻找潜在的药物靶标，寻求靶向治疗。GDF-15可能通过抑制微小RNA的表达来增加萎缩肌肉TGF-b的敏感性，从而介导对ICU-AW的治疗，而维生素D的补充，神经肌肉组织逆转剂也可阻止本病的发展进程，但仍需进一步验证［13］。相关研究显示神经肌肉电刺激是若干可能改善在ICU肌肉功能的治疗之一，它可改善四肢肌肉无力及机械通气患者预后［14］。由于重症患者危险因素较多，机制尚不完全明确，目前尚缺乏特效治疗方法。早期发现，及早活动、康复锻炼，优化肌肉负荷［15］，早期集束化治疗［16］，积极治疗原发病，控制全身炎症反应，严格控制血糖，强化胰岛素治疗［17］，制定合理的营养方案，早期肠内营养，促进蛋白的合成［18］是本病的主要防治方法。同时组建一支专业的多学科合作的医护团队是治疗本病强有力的后盾。

2 中医对ICU-AW的认识

2.1 中医病因病机 ICU-AW为现代医学病名，在中医古文献中无此病名。根据临床表现，可参考“痿证”“虚劳”等范畴。本病病变在筋脉肌肉，根本在于五脏虚损。《灵枢·百病始生》篇云“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。本病正是在正气亏虚，脏腑虚损的基础上，外感风寒湿热之邪，内伤情志，饮食劳倦等发病。外感风寒湿热之邪，卫气郁闭，肺失宣降，开合失司，导致津气不能输布以濡养筋脉；风寒湿热之邪卫表不解，蕴湿生痰，痰浊阻滞经脉，津液不布，不能润泽四肢五脏；痰浊郁而化热，痰热壅肺，导致肺气郁痹，肺不敛降，大肠传导失常，导致呼吸肌无力，肢体肌肉弛缓，腑气不通；情志不遂、饮食不节以及湿热之邪伤及脾胃，脾气亏虚，运化失常，精微失于输布，肌肉失于濡养；脾胃虚弱，脾失运化，则湿浊内生，聚湿生痰，痰为瘀之先，瘀为痰之渐，痰瘀互结，肢体筋脉失养，日益萎缩；病久阴邪日盛，耗损一身之阳气，导致肾阳亏虚，肾精化生不足，四肢失于荣养；精亏髓减，肝木失养则生风，肝风挟痰瘀阻滞经络，气血痹阻，致使病程迁延难愈。本病是指在正气亏虚基础上，感受风、寒、湿、热之邪，导致肺、脾、肾亏虚，肝风挟痰浊、淤血阻滞经络，脉道不利，四肢失养，筋脉弛缓。

2.2 中医辨证思路 本病以肺、脾、肾虚为本，与肝相关，湿、热、痰浊、血瘀为标。初起以感受风、寒、湿、热之邪，多为急性起病，常见实证或虚实错杂。素体阳虚，复感风寒湿之邪，症见神疲欲寐，恶寒发热，咽痛，胸腰部束带感，四肢麻木，感觉减退，行走困难，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉滑。治当以温阳散寒，祛风胜湿为法；风寒湿热之邪，蕴而化热，湿热困郁，导致脘腹胀满，食少倦怠，泛恶欲吐，口苦而干，头重如裹，身热不扬，肢体灼热，得凉则舒，肌肤麻木，感觉障碍，甚至下肢或四肢痿软无力，小便黄赤，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，治当以清热利湿为法。风寒湿热之邪，蕴生痰热，痰热壅肺，肺气郁痹，大肠传导失常，导致痰热腑实，症见发热，咳嗽咯痰，痰黄量多，喘息气促，气不接续，大便闭结，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑实，治当清热定喘，泻热通便。缓解期病情迁延，多为虚证，但又虚中夹湿、痰浊、淤血，症见神疲肢倦，少气懒言，纳呆便溏，腰脊酸软，肌肉萎缩，甚至瘦削，活动疼痛，四肢青筋暴露，舌暗淡边有瘀斑，因而缓解期以健脾、益肺、补肾、疏肝，兼以祛湿化痰、活血祛瘀，祛风通络论治。

3 中医对ICU-AW的治疗

3.1 急性期祛邪为主，稍佐扶正 素体阳虚，复感风寒湿之邪，症见神疲欲寐，恶寒发热，咽痛，胸腰部束带感，四肢麻木，感觉减退，行走困难，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉滑。治当以温阳散寒，祛风胜湿为法，方选麻黄附子细辛汤加减。兼见恶寒明显，四肢或双下肢发凉者加四逆散透邪解郁，补骨脂15 g，杜仲15 g，怀牛膝10 g补肾助阳；兼阳气虚弱而见面色苍白、语声低微等加红参30 g（另炖），黄芪30 g助阳益气；肢体酸痛加苍术15 g，独活15 g，防风10 g祛风胜湿，通络止痛；湿热困郁，而致脘腹胀满，食少倦怠，泛恶欲吐，口苦而干，头重如裹，身热不扬，肢体灼热，肌肤麻木，感觉障碍，甚至下肢或四肢痿软无力，小便黄赤，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，治当以清热利湿为法，可选四妙散加减。湿重于热，脘腹胀满，食少倦怠，舌苔厚腻加藿香15 g，佩兰10 g，白术15 g，茯苓20 g等化湿之品；热重于湿，高热、小便黄赤，加知母10 g，生石膏10 g（先煎）清气分热。痰热腑实而发热，咳嗽咯痰，痰黄量多，喘息气促，大便闭结，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑实，治当清热定喘，泻热通便。治当开降上焦肺气。运用“肺与大肠相表里”的理念，拟宣白承气汤加减以清热定喘，泻热通便，拟方如下：生大黄9 g（后下），生石膏10 g（先煎），苦杏仁10 g，瓜蒌皮15 g，厚朴15 g，枳壳10 g（炒）；痰多者，加贝母10 g，葶苈子15 g，桑白皮1 5 g等清热化痰；气虚者，加黄芪20 g，红参30 g（另炖）益气以助肺气；若气阴已伤，加麦冬15 g，沙参15 g，石斛15 g以滋阴。

3.2 缓解期扶正为主，兼清余邪 缓解期正虚邪恋，痰湿、瘀血内阻，因正邪交争，肺、脾、肾脏气日益虚损。中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，导致肺不敛降，脱机更加困难；肾精亏虚，肝木失养而生风，肝风挟痰瘀阻滞经络。肺脾气虚者，治当以健脾益肺，祛痰疏肝通络。方选补中益气汤加减。处方如下：黄芪20 g，红参30 g（另炖），白术15 g，炙甘草10 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮15 g，加远志10 g，茯苓20 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，地龙10 g，僵蚕10 g，佛手15 g，防风10 g。黄芪、白术、防风喻玉屏风散补肺益气固表之意。脾肾阳虚者，治以补益脾肾，化痰活血，兼以搜风通络。方选右归丸合理中丸加减。拟方如下：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸肉15 g，菟丝子10 g，鹿角胶15 g，杜仲15 g，肉桂10 g（焗服），当归10 g，制附子15 g（先煎），干姜10 g，白术15 g，半夏15g，云苓20 g，全蝎10 g，蜈蚣10 g，鸡血藤15 g，川芎15 g，另炖参汤（红参30 g）以大补元气。

3.3 针灸、康复锻炼早期干预 针灸治疗本病，急性期采用平补平泻法。以手足阳明经穴和夹脊穴为主。主穴，上肢取肩髃、曲池、合谷、颈胸段夹脊穴；下肢取髀关透伏兔、阳陵泉、足三里、三阴交、腰部夹脊穴。风邪盛者加膈俞、血海；寒邪盛者加肾俞、腰阳关；湿邪盛者，另加阴陵泉；湿热困郁者，另加大椎以泄热除湿；痰热腑实者，加支沟、丰隆、气海、天枢、中脘、下巨虚、内庭；缓解期，用补法，加百会、四神聪、风池，加灸法。操作：百会，平刺3寸，四神聪，平刺0.5寸，捻转平补平泄1 min；风池，直刺1～1.5寸，捻转平补平泻法；足三里、三阴交、膈俞，提插捻转补法1 min；曲池、合谷、肩髃，捻转泻法1 min；髀关透伏兔提插捻转，平补平泻法1 min；风、寒、湿热之邪者给予捻转泻法；颈胸段夹脊穴均刺向督脉；并运用中医推拿，加强肢体肌肉及关节的早期康复锻炼，促进肢体运动及感觉功能恢复。

4 病例举隅

患某，女性，61岁，2016年1月27日以“反复双下肢浮肿7月，高热气促2 d”收入ICU。既往糖尿病病史，Ⅰ型膜性肾病，维持服用抑制免疫剂。入院症见：精神疲倦乏力，高热，咳嗽咯痰，痰黄量多，呼吸喘促，动则加重，口腔溃疡，口苦口干，双下肢轻度浮肿，大便未解，小便黄夹泡沫，舌暗，苔黄腻，脉弦细。查体：双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音，四肢肌力、肌张力未见异常。辅助检查：血常规：WBC：16.58×109/L，中性粒细胞百分比：93.0%；PCT：0.152 ng/mL；hs-CRP：27.2 mg/L；血气分析：pH修正值7.464，PO2修正值65.3 mmHg，PCO2修正值34.5 mmHg；1，3-β-D葡聚糖：223.7 pg/mL；革兰阳性菌∶革兰阴性菌∶真菌=7∶3∶0；巨细胞病毒核酸：阳性（4.74 E3）；胸部CT提示：双上肺、右肺中叶内侧段、右肺下叶后基底段及外基底段炎症。中医诊断：喘证（气虚痰热腑实）；西医诊断：1）急性呼吸窘迫综合征（重度）；2）重症肺炎；3）脓毒症（严重）。西医予泰能联合呋立康唑、更昔洛韦抗感染治疗，激素冲击抑制炎症反应，适当镇静镇痛，气管插管行肺保护性通气等西医治疗。中医四诊合参：患者精神疲倦，面色白，发热，汗出，呼吸喘促，动则加重，咳嗽咯痰，痰黄白质黏，双下肢凹陷性水肿，大便未解，小便黄夹泡沫，舌暗淡，苔黄腻，脉弦细数。中医辨证：气虚痰热腑实。予宣白承气汤加减，处方：黄芪20 g，大黄9 g（后下），瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，生石膏10 g（先煎），厚朴15 g，炒枳壳10 g，桑白皮15 g。每日1剂，水煎服。并给予参汤另炖服用大补元气。经20多天的治疗后，患者体温降至正常，外周血氧正常，顺利脱机拔管。查体：双上肢肢体肌力0～1级，双下肢肢体肌力1级，四肢腱反射消失，病理征未引出，双下肢轻度凹陷性水肿。遂请神经内科会诊，考虑危重病多发周围神经病可能性大；查头颅CT、头颅及颈椎MR正常，排除血管病变；腰穿脑脊液相关检查、肌酶正常；肌电图示：1）所查四肢神经多发对称性周围性神经损害 （运动纤维受累，重度轴索损害）；2）双侧正中神经、双侧尺神经F波及双侧胫神经H反射异常提示近端神经根受累；3）所查四肢神经感觉纤维未见明确损害。结论：四肢神经多发对称周围性损害（运动纤维轴索损害）。

按语：此病例为久病体虚，维持服用免疫抑制剂，导致先后天虚损，因肺部感染引发脓毒症致ARDS，辅以机械通气治疗，由于邪热郁痹肺气，脱机困难，气不化津，蕴积生痰，痰热内停，蕴湿积热，内伤脾胃，痰浊内生，瘀血内阻，痰瘀互结，痹阻脉络，出现肢体痿软乏力，即ICU-AW。目前西医主要积极治疗原发病，加强营养神经治疗。中医抓住先后天虚损这一本质，在疾病不同阶段，辨证论治，早期运用针灸、方药、推拿综合治疗，顾护先后天之本，健运脾胃，运转中焦，促进经络气血流通。因而，对本病的治疗应坚持中西医结合治疗，把握时机，充分发挥中西医优势，为患者带来更好的疗效。

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广东省中医药局课题（20142063）；广东省省级科技计划

项目（2013B021800171，2014A020212737，2016A020215196）

△（电子邮箱：hy660960＠126.com）

R278

A

1004-745X（2016）11-2203-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.066

（2016-07-13）