伏邪理论在老年患者多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗中的意义

2016-01-29王铮王昱

中国中医急症 2016年11期

关键词：伏邪铜绿正气

王铮王昱

（甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000）

伏邪理论在老年患者多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗中的意义

王铮王昱

（甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000）

目的本研究通过对伏邪理论的阐释，探讨伏邪理论在老年患者多重耐药假单胞菌肺炎治疗中的临床意义。方法通过查阅古代典籍及现代文献，分析伏邪理论的发病特点，病机以及治疗原则，结合老年患者耐药铜绿假单胞菌肺部感染的特点，阐释伏邪理论在老年患者耐药菌感染治疗中的指导作用。结果理论研究揭示了中医理论中“伏邪”的致病特点、病机与老年患者耐药铜绿假单胞菌感染发病的相似性，以扶正透邪为治则对目前治疗该病有较为重要的临床意义。结论伏邪理论对临床治疗老年患者多重耐药铜绿假单胞菌感染肺炎有着很强的指导意义。

伏邪理论多重耐药铜绿假单胞菌肺炎老年

细菌对抗生素的广泛耐药是目前临床上困扰医生的一大难题，而铜绿假单胞菌为最常见的医院感染病原菌之一，其引起的院内感染约占10%～35%。铜绿假单胞菌具有极强的环境适应能力，耐药性强、耐药机制复杂，除了具有多种天然耐药机制和获得性耐药机制外，还有适应性耐药。由于广谱抗菌药物的不合理使用使多重耐药铜绿假单胞菌所致感染日益增多。我国临床分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平。多重耐药菌感染不仅增加住院天数、病死率，而且需要更高的医疗费用［1-2］。而我国已进入老龄化社会，老年人大多基础疾病较多，免疫功能差，更易发生耐药菌感染。研究表明，高龄是导致多重耐药铜绿假单胞菌院内感染的重要危险因素，多重耐药铜绿假单胞菌导致的老年人下呼吸道感染较非老年患者疗效差，且更容易导致各种并发症而预后不良，成为临床亟待解决的重要问题［3-4］。

伏邪理论最早由《黄帝内经》提出，指藏于体内而不立即发病的病邪。临床中多重耐药菌感染患者的病机特点与伏邪理论的内涵有一致性，以中医伏邪理论来指导临床中老年患者耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗具有重要的意义。

1 伏邪理论简介及沿革

伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪，即包括了狭义的外感伏邪，即伏气温病，亦包括杂病伏邪，即一切由七情所伤、饮食失和、痰瘀或内毒等致病伏而不发的邪气。

伏邪的概念最早由《黄帝内经》提出，在《素问·生气通天论》中有“冬伤于寒，春必病温”的论述；《素问·金匮真言论》中云“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”；是为后世伏邪致病的理论基础。《内经》亦明确指出了病邪“久留而不去”“邪留而未发”的特点，同时邪伏之处有腠理、血脉、分肉等不同，为伏邪理论的发展提供理论依据。晋代王叔和在《注解伤寒论伤寒例》中指出：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”明确提出伏气温病的学说。清代伏气学说得到了进一步发展，刘吉人在其《伏邪新书》中完善了伏邪的概念，并对伏邪的病机特点做了详细阐述“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪”。至此伏邪理论日近完善，在临床中得到广泛应用，尤其是在热病治疗中具有相当重要的意义。

2 伏邪的发病特点及病机与老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎

2.1 伏邪的发病特点伏邪具有 “感六淫而不即病，过后方发”的特点。刘吉人在《伏邪新书》中提出“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。详细说明伏邪发病与正气之间的关系。感邪后正气尚足或治不得法使得邪气伏留于体内，正气不足时邪气伺机而发病。冬伤于寒，寒邪伤阳，微者不即病，伏藏于肌肤膜原之间或藏于少阴，即“至虚之处，便是客邪之处”。而正气不足，卫气不固，抗病能力低下为发病之源［5］。因此，正气虚弱是伏邪发病的必要条件，不论是隐匿之邪郁久而发还是外邪引动内邪而发，正虚均为本，即在机体免疫力较低的时候，伏邪易于暴发。从发病来看，多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的感染主要途径为：1）院内感染，直接感染该病原菌；2）早期感染的为敏感菌株，因为不合理的抗生素使用造成的选择性耐药。其感邪特点与伏邪相似，早期感染耐药菌株，但因身体正气尚足，耐药菌伏于体内，即所谓条件致病菌，或初感后未合理使用抗生素造成“治不得法，正气内伤，邪气内陷”，留伏于体内，尚不发病，而待到机体免疫力低下之时伺机而发［6］。老年患者多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的发病，一方面由于其自身各脏腑功能衰退，免疫功能低下，正气虚弱，所谓“人生至六十、七十以后，精血俱耗”。且大多久病痼疾，日久耗伤气阴，五脏六腑功能失调，往往更易于感邪。此外，内伏病邪亦能因正虚而引动发病，由于邪气伏于体内，耗伤气血，正虚而伏邪发病，邪气犯肺，肺气郁闭，宣发肃降失常而发病，在损伤正气的同时亦会产生痰、瘀等病理产物，阻滞经络气血运行，造成气机不畅而进一步加重病情。在老年患者中，多重耐药铜绿假单胞菌肺炎发病往往来势凶险，患者多表现为虚实夹杂，正虚为本，合并痰、瘀等实性病理产物，因虚致实，临床表现复杂，病情迁延难愈，在此过程中，使本来已虚之正气，更加消耗而无力抗邪。

2.2 伏邪的病机伏邪外发途径多歧，不论其初感之气为何，伏邪潜伏日久，逾时而发，无不归于火化。即邪气内伏于机体，郁闭于内，阻碍气机，郁久而化热而不能外达［7］。因此伏邪一经发病，起病迅速，肺为华盖之脏，伏邪来犯，上先受之，肺气郁闭而发病，而老年患者正气亏虚，脏腑功能失调，脾肺气虚，肺不布津，聚津成痰，脾失健运，湿聚成痰，痰浊内生，痰郁久化热与伏邪相搏结易使病邪深入，邪气久留，病情缠绵。因此，伏邪发病即见气分病、营血分等里证，病程中常见伤阴、伤阳，甚至热闭心包等危重证候。

2.3 伏邪发病与老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的关系伏邪发病以正虚为本，在机体免疫力低下时，不论是隐匿之邪郁久而发还是外邪引动内邪而发，都以正气不足为本，伏邪发病伤及气血阴阳。老年患者大都基础疾病多，病程绵长而体弱，伏邪积聚潜伏的过程中，郁而化热，耗气伤阴。感染多重耐药铜绿假单胞菌发病则临床症状更加严重、多见虚实夹杂证，如果不能及时治疗，病情进展迅速，更易传变，逆传心包而发展为危重证候，病情凶险。因此，临床研究中亦证实老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎病性属本虚标实，本虚有气虚、阴虚等，标实有痰浊、痰热、瘀血等。有研究显示通过对重症监护病房73株耐药铜绿假单胞菌感染患者的中医证候进行分析，其病性以虚实夹杂证最为多见，而其中以气虚痰阻、阴虚热郁证为主，多与监护病房老年患者体衰而基础疾病多正虚而邪盛相关，因此病情复杂，迁延不愈［8］。业者发现通过对老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎患者病程中证候发展及转归进行观察，发现患者入院第1天证候类型主要有邪在肺卫、痰热壅肺、热闭心包3种［9-10］。其中以痰热壅肺证最多见，并在疾病中后期大多逐渐转变为热闭心包、气阴两虚及邪陷正脱证，与痰热之邪耗伤气阴，正气耗尽致邪陷正脱有关。热闭心包和邪陷正脱为临床中危重证候，死亡率高，若早期出现该证候应积极采取综合措施救治。

3 伏邪的治疗及临床应用伏邪理论治疗老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎

伏邪潜伏于机体，郁闭于内，郁久化热，耗气伤阴，待正虚时伺机发病，暴发时可为表里同病，病性属虚实夹杂，本虚标实。伏邪深藏于内，治疗的关键在于透邪外出，给邪以出路，使邪气尽出；而伏邪发病多为正虚之时，因此益气助阳滋阴等扶正之法不仅固护正气，亦是助机体透邪外出。有观察认为治疗伏气温病当清泄里热、导邪外达，“若惟取其阴而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机以外达三阳为吉”，提出清热养阴、助阳托邪的治疗方法［11］。因此，伏邪治则当为扶正、透邪。老年患者因脏器功能衰退，既往基础疾病多，正气不足，伏邪发病，病情危重，因此治疗当以益气扶正祛邪为治则。体外实验中，以高龄大鼠建立耐头孢他啶铜绿假单胞菌下呼吸道道感染模型，并予以参芪扶正注射液干预，发现与空白组相比，参芪扶正注射液对耐头孢他啶铜绿假单胞菌耐药性虽无影响，但明显减轻炎症反应，减少耐药菌体内定植数量，亦增加机体对耐药菌的清除作用，但其机制有待于进一步研究［12］。在多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的治疗中，肺即为邪伏之位，伏邪深藏，邪伏郁久化火，当因其势透散之，因此基于伏邪理论以清透祛邪为要，重用清透之品。实验研究中，目前已有有业者通过观察以益气透邪为治则的芪归银方逆转耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药作用时发现，与空白血清组相比，芪归银复方含药血清可使耐亚胺培南铜绿假单胞菌的MIC值显著降低（P＜0.05），同时β-内酰胺酶水解速率较空白血清组减慢（P＜0.05），即使β-内酰胺酶活性降低，提示芪归银方可能通过抑制β-内酰胺酶水解来抑制耐亚胺培南铜绿假单胞菌产生耐药。作为清透法的代表方剂新加达原饮在体外实验中，被证实可延缓铜绿假单胞菌耐药［13］。业者以新加达原饮合成制备含药血清，观察铜绿假单胞菌对左氧氟沙星产生耐药的时间，发现空白对照组诱导至第6代产生耐药，而含药血清诱导至第10代产生耐药，时间更长（P＜0.05），表明新加达原饮在体外实验中被证实能够延缓铜绿假单胞菌耐药［14］。临床研究发现，基于清透法以新加达原饮、麻黄升麻汤为主方治疗耐药菌肺部感染患者，与对照组相比，临床肺部感染评分显著降低，机械通气时间缩短，脱机成功率提高，同时病死率降低，两组比较具有统计学差异［15］。已有临床观察证实高龄及气管插管呼吸机辅助通气都是耐药铜绿假单胞菌感染的高危因素，在APACHEⅡ评分低危组患者中早期应用以芪归银方为代表方的温阳益气透邪法治疗，死亡率明显低于未应用者［16］。

4 结语

铜绿假单胞菌作为院内感染常见病原菌，耐药率较高，老年肺炎患者因机体免疫功能低下，更易于感染多重耐药铜绿假单胞菌，现代医学中依赖于广谱抗生素的联合应用，治疗难度大，疗效欠佳，病死率较高。伏邪理论中伏邪的发病特点为感邪而不即病，过后方发，且伏邪潜伏于机体，郁久化热，耗气伤阴，待正虚时伺机发病，即在机体免疫低的时候伏邪暴发，病势急骤，病性虚实夹杂，与老年多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的发病过程具有相似性。临床多见本虚标实证，以气虚、阴虚为本并进一步化生痰浊、瘀血、火热等病理产物，在病情发展过程中，进一步耗伤气血阴阳，病情复杂危重。老年患者正气不足，抵御病邪能力差，病邪更易于逆传心包发展为热闭心包和邪陷正脱等危重证候。治疗中注重一方面以益气养阴助阳等扶正之法以托邪外出，一方面清透散邪，重用清透之品，给邪气以出路，临床中可取得较好的疗效。目前临床见到多重耐药铜绿假单胞菌感染肺炎的老年患者发病多为重症感染，正气虚衰，虚实夹杂，病情复杂危重，以伏邪理论为依据，以扶助正气、透邪外出为治则对临床治疗多重耐药铜绿假单胞菌肺炎开拓了新的治疗思路，有着重要意义。

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