许国振 许 源

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

从瘀热证论治脓毒血症的理论及临床研究*

许国振 许 源

（湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

治疗危重性脓毒血症取得非常好的疗效，并以两则医案具体说明瘀热证是中医比较特殊的证候之一，虽然由当代学者周仲瑛教授首先提出，但其类似的内容在《内经》中就可以窥见；而医圣张仲景在《伤寒杂病论》中所提出的太阳蓄血证，阳明蓄血证，肠痈证，阳毒证，瘀热黄疸证都是典型的瘀热证，其中的桃核承气汤，抵当汤，大黄牡丹皮汤，升麻鳖甲汤均为治疗瘀热证的代表方；明清温病学派的兴起，温病卫气营血辨证的确立，使瘀热证的诊断治疗达到高峰；瘀热证为脓毒血症的中医治疗提高了理论和技术支持。

瘀热证 证候 脓毒血症 理论 临床 中医治疗

瘀热证是指瘀血与热邪互结而形成的病证。关于此证名，中医文献中还有“瘀热”“瘀血发热”“瘀热在里”“血分瘀热”等别称［1-3］。瘀热证的相关内容散见于中医古籍中，早在《内经》中有类似的内容记载，但正式提出瘀热证者为当代学者周仲瑛教授，其指出“瘀热致病过程中，不仅有瘀和热共同参与，而且瘀和热之间胶结和合，有内在的因果关系。即便有瘀和热两种病理因素同时存在，但若瘀和热不关联，瘀自瘀，热自热，亦不能称瘀热”［4］。笔者认为，瘀热证是外感热病和内伤杂病过程中的一段特殊的病理阶段，与脓毒血症急性期的病理变化非常相似，中医瘀热证的证治理论，方药对急性期脓毒血症的治疗具有指导意义。现将笔者理论和临床研究的有关内容总结如下。

1 瘀热证的理论研究

1.1 《内经》中有关瘀热证的内容 《内经》中有单独论及瘀和热，如《素问·六元正纪大论》“不远热则热至……热至则身热……衄……血溢，血泄”［5］。言热与出血证的关系，也就是后世医家所言热可动血，迫血妄行；而《素问.调经论》“孙络水溢，则经有留血”之留血便是至瘀血［6］。显然，《内经》论及热与瘀，但没有明确提出瘀热证。后世学者从《内经》的某些内容通过理论推理，认为是类似瘀热证的论述。如《素问·生气通天论》云“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。言大怒，气逆，阳热之气与血并走于上，瘀热犯脑窍，而致薄厥［7］。薄者暴也，即现代之急性脑溢血。现代临床研究表明，瘀热证是出血性中风急性期的主要证候［8］。以上分析表明《内经》中己具瘀热证之雏形。

1.2 《伤寒杂病论》中有关瘀热证的内容 张仲景最早提出“瘀热”。“瘀热在里”在其《伤寒杂病论》中提出了许多具体的瘀热证，张仲景把它们称为蓄血证、肠痈证、阳毒证，并制定了具体的治疗方药，代表方有桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸、大黄牡丹汤、升麻鳖甲汤。明确指出热邪、热毒与瘀血瘀结为患，瘀结腐肉化脓，瘀热迫血发斑的病理演变过程。典型的阳毒证“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”［9］。瘀热发热、发斑、化脓的种种表现尽现，笔者认为，张仲景已经完全认识到瘀血与热邪互结的致病性，如124条解释太阳蓄证之病因病机是因为“以太阳随经，瘀热在里故也”［10］。同时认识到瘀热证的临床表现的多样性，既有瘀热扰神明之发狂，也有瘀热互结化腐成脓之肠痈，还有瘀热毒互结，化脓，迫血发斑的阳毒。而张仲景提出的桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸、大黄牡丹汤、升麻鳖甲汤诸方，可以视为中医治疗瘀热证的最早方、经典方，对后世具有深远的影响。

1.3 后世医家论瘀热证 《诸病源候论》将《伤寒论》瘀血发黄疸的病机概括为“此由寒湿气不散，瘀热在脾胃故也”［11］。瘀热相关，互结为患。《敖氏伤寒金镜录》的犀角地黄汤证，虽然没有直言热入血分，瘀热互结，但其列举的脉症则比比皆是。“舌苔纯红起刺者……胸前发斑，甚则神昏谵语”一派瘀热之象［12］。《医学入门》比较系统的归纳了内伤瘀热证的病因“血乃人身河渠，贵流通而不贵恶瘀。其或当汗不汗，津液内渗；或不当汗而汗，津液内竭；或利小便过多，以致血热化为恶瘀；又或其人专有跌扑闪挫，善思善郁，过食煎炒，以致血热瘀滞”［13］。清代温病大师叶天士首先提出了温病的卫气营血辨证理论，其中血分证即瘀热证，其治则为“直须凉血散血”［14］，也就是清血热和活血化瘀，代表方剂包括清营汤、犀角地黄汤。清代另一位医家王清任将清热解毒和活血化瘀两法用于霍乱，瘟毒吐泻转筋证的治疗，创立著名方剂解毒活血汤［15］。显然，该瘟毒吐泻转筋证也是瘀热（毒）证，方中以连翘、葛根、柴胡、生甘草清热解毒，当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花凉血活血。

以上只是列举有代表性的医家对瘀热证的认识和发展，概括起来，对瘀热证的形成，既有外感，也有内伤，外感可以是寒邪，也可以是温邪、温疫之邪。而内伤关乎损伤，精神因素，饮食因素等诸多原因；对外感瘀热证中属温病范畴的创造性的提出了卫气营血辨证体系；治疗上大剂量的清热解毒药和活血化瘀药的应用成为新趋势。

2 瘀热证与脓毒血证

脓毒血症是感染性致病因素作用于人体而产生的人体免疫功能，凝血功能，器官功能异常的多种疾病的综合征。脓毒血症早期，病原微生物与人体防御系统相抗争，故临床表现为高热，白细胞总数升高，而进入脓毒血症的晚期，由于人体防御，免疫功能下降，内毒素的产生，凝血功能异常，最终导致人体循环，呼吸和多脏器功能损害。有学者提出，中医从（热）毒，瘀，虚的角度论治脓毒血症，认为脓毒血证属中医温病范畴。病因多为温热毒邪蕴于体内，毒瘀互结是其基本病机。而正气亏虚是脓毒血症的病理基础［16］。笔者通过大量的临床观察发现：脓毒血症急性期的中医病机特征为热毒与瘀血互结不解，此时人体正气尚能与热毒，瘀血抗争，故临床表现以高热不退为主，尚未出现脏腑功能衰竭，弥散性血管内凝血。因此此阶段的中医治疗应该以清热毒，凉血活血为主。治疗时机宜早宜快，截断疾病发展趋势，既可有效控制感染，预防减少毒素产生，又可阻断凝血功能障碍，防止重要脏腑功能衰竭。临床上笔者常用升降散、普济消毒饮与清营汤、桃核承气汤加减应用。

3 病案举例

3.1 病案1 患某，男性，24岁，2014年1月31日首诊。主诉：高热，咽喉疼痛，咯吐脓血1周。患者1周前咽喉疼痛，咳嗽，发热流涕，在社区卫生服务中心注射克林霉素5 d（每天1.2 g），另口服三九感冒灵，牛黄解毒片。症状未能控制，病情加重，体温由38℃上升到41℃，咳嗽加重，咯吐脓血，咽喉疼痛加重，急来我院急诊科就诊。查血常规：WBC 37.6×109/L，分类淋巴细胞和单核细胞均高，因为春节期间，患者不愿意住院，按脓毒血症收急诊科留观。静脉滴注头孢噻肟钠/舒巴坦钠（2.25 g兑入250 mL 0.9%氯化钠注射液中，每12小时1次），用药3 d高热不退。请中医会诊，症如前述，查体双侧扁桃体肿大化脓，舌红，苔黄腻，脉滑数有力。证属热毒壅结，瘀热互结，腐肉成脓。治当清热解毒，化瘀排脓。方药以升降散，白虎汤，大黄牡丹汤加减。处方：僵蚕15 g，蝉蜕10 g，姜黄15 g，生大黄15 g（后下），生石膏 60 g，知母15 g，丹皮15 g，冬瓜仁50 g，桃仁20 g，薏苡仁60 g，生甘草10 g。水煎服，每剂煎2次，共取汁1000 mL，分4次服，每次250 mL。连服3剂。同时西药抗生素继续用头孢噻肟钠舒巴坦钠，用法用量同前。第4天复诊，诉服药第1天汗出，体温由41℃降至37.8℃，大便次数增多，每天5～6次，吐脓血量增多。至第3天，体温降至正常，吐脓血和大便次数均减少。前方药物不变，剂量减少为：僵蚕10 g，蝉蜕6 g，姜黄10 g，生大黄6 g（后下），生石膏15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，冬瓜仁15 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，生甘草6 g。水煎服，每剂煎2次，分2次服。服上方5剂，诸症消失，复查血常规正常。

按语：本案之化脓性扁桃体炎致脓毒血症，属中医“乳蛾”之列。高热，咽喉疼痛，咳吐脓血乃热毒炽盛，瘀热壅结，腐肉化脓所致。故治疗的关键在于清热散火，凉血活血，祛腐排脓。首诊处方集升降散，白虎汤、大黄牡丹汤于一炉，白虎汤清气分热，大黄牡丹汤祛芒硝加薏苡仁清热凉血，活血排脓。其中升降散出自《伤寒瘟疫条辨》［17］，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、生大黄组成，制剂时加黄酒和蜂蜜。为火郁发之，泻火解毒，凉血活血之代表方剂，清代温病学家杨粟山列举的升降散所治病证七十余证，包括了叶天士所说的卫气营血各个传变阶段的病变，倍受已故国医大师李士懋所推崇［18］。热清，瘀散，脓排故热退身凉。复诊守原方不变，只是减少生石膏，生大黄剂量，清余热，化余瘀，排余脓而不伤正。本案辨证正确，初诊药宏力专，多次频服，祛邪迅猛。复诊药平常服，邪祛正安，为中医治疗脓毒血症急性期难得案例。

3.2 病案2 患某，女性，68岁。2015年5月18日首诊。主诉：昏迷，高热不退1周。患者因肺癌合并肺部感染，胸腔积液，发热，昏迷入院。持续高烧1周不退，体温最高42℃，西药泰能等抗生素均已用，无效。持续高热，昏迷，白细胞上升17×109/L，凝血功能障碍，西医诊断考虑脓毒血症，请中医会诊。患者高烧，体温40℃，昏迷不醒，呼吸急粗，痰多色黄，舌中后黄腻，舌前部红绛无苔，脉数而稍细涩。胃管灌食，大便1周未行。中医辨证考虑：痰热壅肺，腑气不通，瘀热互结，热入营血，心窍蒙蔽。治以清热化痰，通腑泻浊，凉血活血，清心开窍。以宣白承气汤，葶苈大枣泻肺汤与清营汤加减。处方：生石膏30 g，生大黄10 g（后下），全瓜蒌15 g，杏仁10 g，葶苈子10 g，水牛角15 g（冲服），生地黄15 g，玄参15 g，丹参15 g，连翘15 g，金银花10 g，淡竹叶10 g，白茅根30 g，生甘草6 g。水煎服，每剂煎3次，分3次服。患者服第1剂中药后，排大便3次，体温降至37.6℃，服至第3剂时已不发烧，体温完全降至正常，神志由昏迷转为昏睡，白细胞也降至正常范围。上方去生大黄，水牛角，再服3剂善后，停药观察1周，患者未再发烧，神志完全清醒。

按语：本案高热不退为痰热，腑热，营血热邪结而不解之综合结果。而昏迷关乎痰热瘀血蒙蔽清窍和火热之邪直接扰心神。由于病机有痰热壅肺，瘀热扰神，腑气不通，热入营血，故治疗当通盘考虑，一一击破。初诊以宣白承气汤，葶苈大枣泻肺汤与清营汤加减，清热化痰，通腑泻浊，凉血活血，其中加淡竹叶，白茅根有导赤散之寓意，清心凉血，导心火从小便而解。诸方合用，泻肺降浊，清热化痰，通腑泻热，清心醒神，凉血活血。诸邪渐退，高热随退，神志渐清。复诊去生大黄，水牛角，以平稳余药清余下邪气，邪尽祛则邪祛正安，热退神清而病愈。

总之，瘀热证虽然由当代学者提出，但其理论渊源可见于《内经》，医圣张仲景所提出的蓄血证，肠痈证，阳毒证可以视为瘀热证辨证论治的形成阶段。明清温病学派的形成，进一步丰富和发展了瘀热证的内容。清代医家王清任所提出的解毒活血法和解毒活血汤对现代脓毒血症急性期的中医治疗具有重要指导意义。所列举的两病例，均为本科室收治的脓毒血症病例，用中医药治疗均获得奇效，证明从瘀热证入手，中医辨证论治脓毒血症是值得研究和借鉴的。

［1］ 中医研究院.广东省中医学院合编.中医名词术语选释［M］.北京：人民卫生出版社，1973：119.

［2］ 《中医大辞典》编辑委员会.中医大辞典-内科分册［M］.北京：人民卫生出版社，1987：385-386.

［3］ 刘晨.中医实用名词术语词典［M］.北京：化学工业出版社，2014：402.

［4］ 周仲瑛.瘀热论-瘀热相搏证的系列研究［M］.北京：人民卫生出版社，2007：自序，21.

［5］ 郭霭春.黄帝内经素问白话解：下册［M］.北京：中国中医药出版社，2012：511.

［6］ 王洪图.黄帝内经素问白话解：下册［M］.北京：中国中医药出版社，2005：150.

［7］ 王洪图.内经讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2002：126.

［8］ 李建香，过伟峰，吴勉华，等.出血性中风急性期证候分布及变化规律分析［J］.中医杂志，2011，52（11）：938-940.

［9］ 张家礼.金匮要略［M］.北京：中国中医药出版社，2004：77-78.

［10］梅国强.伤寒论讲义［M］.北京：人民卫生出版社，2003：88-89.

［11］隋·巢元方.诸病源候论［M］.沈阳：辽宁科技出版社，1997：44.

［12］元·杜清碧.史氏重订敖氏伤寒金镜录［M］.上海：上海卫生出版社，1956：8.

［13］明·李梴.医学入门［M］.北京：中国中医药出版社，1995：267.

［14］杨进.温病学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：326.

［15］陕西省中医研究院注释.医林改错注释［M］.北京：人民卫生出版社，1985：129-132.

［16］张六松，朱晓林.从毒瘀虚论治脓毒症［J］.山西中医，2012，28（7）：1-3.

［17］江克明，包明蕙.简明方剂辞典［M］.上海：上海科技出版社，1989：207.

［18］李士懋，田淑霄.平衡脉辨证［M］.北京：中国中医药出版社，2014.

Theory and Clinical Research of Sepsis from the Stasis Heat Syndrome

XU Guozhen，XU Yuan.

Wuhan Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei，Wuhan 430014，China.

The treatment of severe sepsis has very good curative effect，and two cases illustrate the stasis heat syndrome is one of the special syndrome of traditional Chinese medicine.Although the contemporary scholar Professor Zhou Zhongying first proposed it，the similar content could be seen in the"Internal Classic".The location of blood amassment in Taiyang，Yangming syndrome of blood stasis，acuteappendicitis card，Yang toxin syndrome，and syndrome of stagnation of blood stasis in Doctor Zhang Zhongjing′s"Shanghanzabinglun"belong to typical stasis heat syndrome.In it，Taohe Chengqi decoction，Didang decoction，Dahuang Mudanpi decoction，and Shengma Biejia decoction are representative prescriptions for the treatment of stasis heat syndrome.The rise of the school of epidemic febrile diseases in Ming and Qing Dynasties and the establishment of warm disease blood syndrome make the diagnosis and treatment of blood stasis to reach the peak.The stasis heat syndrome improves the theoretical and technical support for the Chinese medicine treatment of sepsis

Stasis heat syndrome；Syndrome；Sepsis；Theory；Clinical；Chinese medicine treatment

国家中医药管理局第3批全国优秀中医临床人才研修项目［国中医药人教函（2012）148号］

R631

A

1004-745X（2016）11-2069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.016

（2016-07-25）