读《赵绍琴医学全集》有感

2016-01-29付慧群

中国中医急症 2016年11期

关键词：气分温病人民卫生出版社

付慧群

（浙江省金华市金东区中医院，浙江金华 321031）

读《赵绍琴医学全集》有感

付慧群

（浙江省金华市金东区中医院，浙江金华 321031）

笔者从事临床近20年，今认真研读完《赵绍琴医学全集》，现将读后感想结合笔者临床常犯的一些错误作一总结、探讨，希望能给同道借鉴警醒。

《赵绍琴医学全集》中医医话温病伤寒

《赵绍琴医学全集》是温病大家赵绍琴总结从医60余年临床经验写就的著作，为广大临床医生认识、治疗温病提供了极好的学习思路及方法。赵师是三代御医之后，其父是太医院院使（副院长），深得家传，又师从于太医院御医韩一斋、瞿文楼、北京四大名医之一汪逢春，尽得三家真传。本人私淑赵师，从大学时期就专门研习赵师的温病理论，近年来通过认真研读《赵绍琴医学全集》，让笔者深感惭愧，现将笔者认识到的观点罗列，以为同道共享借鉴。

1 温热病与伤寒不同

古人提出“有一分恶寒就有一分表证”的观点，此观点不全面。温热病与伤寒虽同属外感病，二者却迥然不同。现在临床不少中医大夫，都把温病看成外感。1.1 感染途径不同大家都学过中医四大经典，外邪从皮毛感受的，风寒暑湿燥火，六淫邪气，就是表证。很多人就认为，温病不是也有发烧恶寒，那不也有表证吗？温热病是温邪从口鼻而入的，所谓“温邪”，当然包括感受的疫气、传染的病菌，都是从口鼻吸进来的温热之邪。因为温邪从口鼻进入后，经气管到肺，波及整个上呼吸道，包括扁桃腺肿大、咽喉炎、咽峡炎、口腔炎、支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎等，整个是上呼吸道炎症。所以它的特点就是咽红、口干、咳嗽。

1.2 鉴别方法赵师指出发热病首先看白细胞。有炎症时，白细胞必然高，就是温热病；若受风寒，白细胞必低，乃是伤寒。

2 “在卫汗之可也”的意义

叶天士说“在卫汗之可也”，据此大部分医生认为就是汗法，这是错误的。

2.1 在卫分，当以疏通卫分为主，宣其阳，开其郁，佐以清热不是解表，绝非是应用汗法如麻黄汤、桂枝汤、葛根、青龙等。银翘散虽然有荆芥穗但主要的是宣阳。热多则清，郁多则宣，湿遏用芳化，火郁当升降。切不可伤寒、温病混为一谈，若求汗，用辛温解表药，必然伤津液，损伤了阴液，不利于病。古人说“在卫汗之可也”，非属方法，而是目的。

2.2 温病卫分证，用辛凉清解，以宣郁舒卫，清透郁热，并非发汗辛能开郁，凉可泻热，郁开则热降，肺的宣发肃降功能得以恢复，营卫通畅，表清里和，津液得复，自然微汗出而愈。于寒凉之中可稍加辛温，既能开郁宣畅气机，又能避免一派寒凉，导致涩而不行，但其量宜轻。温病最伤人阴分，故温病历来有禁汗之忌，若误用辛温发汗，则助邪，伤阴，必使病情加重。

3 高热早用寒凉生石膏或“白虎汤”值得商榷

有人提出每遇高热，越早用寒凉的生石膏或“白虎汤”越好，这也值得商榷。

3.1 叶天士云“到气才可清气”，意思是说不到气不可以清气就是说邪在卫分时，虽发热不可清气，卫分之邪当用辛凉清解的方法，若误用清气，因过于寒凉，使卫分郁闭，卫气受伤，令邪不得解，反而郁闭。因为邪不能到外头去，那就必往里来，病必加重，故须改用疏卫展气之品，使邪从卫分而解。

3.2 大热、大汗、大渴、脉洪大——白虎汤证，得脉证俱全，可不能早用白虎汤寒凉多用，必寒则涩而不流，令气机不宣，三焦不畅。早用寒凉，必抑遏邪气，使邪无出路，反至病不能保。清气法颇多，泻火，导滞，通腑，可选凉膈散、温胆汤，治疗时以宣气机为主。到了气分，也离不开宣阳。温病主要是气分证病变，卫分只一两天，化热则到了气分，从咽喉往下，肺，心，胸膈，一直到胃肠，在营分以前，都属于气分，包括肺、胸膈、胃、肠、肝、胆、膀胱等，均以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主症。卫分证、气分证都属于功能性病变，均有一个原则，那就是邪热均有外达之机。故虽用寒凉，但必须注意热势轻重，以“寒而不凝，利于邪气外达”为原则。赵师曾举一个案例，一个高中毕业生，患病毒性脑炎，高热、昏迷好几天，大便不解十几天，前医给用过了紫雪、至宝、安宫，也有给予通大便，都不见好转。赵师用了淡豆豉、山栀、前胡、杏仁、枇杷叶。3剂，每2小时1剂，第2天汗出便通泻而愈！

4 “四肢逆冷，寒战，打哆嗦，面色苍白”非全为寒

4.1 什么是火郁？病机十九条云“寒傈，如丧神守，皆属于热”——冷得直打哆嗦，脸都苍白，如丧神守，都没神了，怎么会属于热呢？赵老指出火郁时常出现寒证。何为火郁？第一，虽然症状表现是冷，可脉却数，或细数，或沉滑数。第二，看舌，舌分舌质和舌苔，舌质是实质，舌苔是功能，更要看舌底下，营血在底下。若是虚、寒，舌面必是嫩、润、滑，若是热，那舌面是干、裂、糙老，舌质必红、绛；第三，再问兼症及大小便，心烦躁，不眠，小便色红，量少，甚至尿血，尿疼，便干，都是热。此即是火郁。

4.2 须遵循“火郁发之”的原则假如此时候治疗不当而用寒凉、苦寒，必使气机不宣，热郁于内，故清之不去，滋之不透，补之益炽。若此时用清法、清法加滋润、甘温除热，均不可，必须要强调气机条畅，升降正常。知此宣气机，调升降，使邪气能够外达。绝非药量多少，更非石膏多少这么简单。赵师曾治一32岁女患者，四肢不温，心烦，多梦，面部色素沉着，表面看是阳不足，实则其舌红尖绛，苔腻，脉弦涩，稍沉，不滑利。前医均用四逆汤等治疗无效。赵师认为是热郁于内，选用升降散，即蝉蜕、僵蚕、片姜黄、荆芥炭、防风、苏藿梗，2剂后大便通，10剂后痊愈。1个月之后，面色复常，色素沉着亦全无。所以该患者色素沉着的原因，主要是热郁血分。

5 温病入营分，即可清营养阴值得商榷

温病入营分，即可清营养阴，因温病消烁阴分，此观点值得商榷。

赵师指出温病入营分证，要分为两方面看，一就是营阴伤、津液伤，需增营液，用甘寒之清营汤、增液汤恢复津液，这时候清营养阴是正确的；第二是其他原因阻塞气机，必须先解决这些问题，气机才能条达，神昏谵语复常。这即是赵老应用宣透方法，宣畅气机为主，透热转气的道理。

何为透热转气？凡温热病，热性病，尤其是湿热病，更要注意，不能用凉。如有滞、瘀、痰、热而不治，越用凉药（羚羊、犀角）发热更甚，三宝更非所宜。若用此寒凉则甚者可致命，因气机停滞，“寒则涩而不流”，障碍不除，气机不畅，即入营之热没有外达道路所致。故清营、养阴同时，须加入有针对性的相应宣畅气机药物，即入营透热转气之理。有郁治郁，有痰治痰，有食去食，有湿阻去湿阻，必须使气机条畅，排除障碍，打开营热外达道路，使入营之热可透出气分而解。这就是宣畅气机的方法，亦即在营分证治疗中透热转气。