脑梗死急性期中医治疗进展*

2016-01-29马玉玺张伟段峰齐

中国中医急症 2016年11期

关键词：急性期中风缺血性

马玉玺张伟段峰齐瑞

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海市闵行区吴泾医院，上海 200241；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

·综述·

脑梗死急性期中医治疗进展*

马玉玺1张伟2段峰2齐瑞3△

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海市闵行区吴泾医院，上海 200241；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

中医药在脑梗死急性期的治疗中发挥着积极作用，其疗效极为显著。笔者从中药汤剂治疗、中成药治疗、针灸治疗、推拿治疗等方面对近年来中医药治疗本病的临床报道作一综述。

脑梗死急性期中药汤剂针灸治疗推拿治疗

脑梗死是由于脑动脉硬化及其他各种原因，使脑血管闭塞或堵塞后，该血管供血区血液灌注不足，脑组织出现缺血性软化或坏死，包括脑栓塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗死。中医学认为脑梗死病因不外乎内伤损伤、劳欲过度、饮食不节、嗜食肥甘厚味、情志所伤、气虚邪中。其病机总数阴阳失调，气血逆乱。病理性质多属本虚标实。其发病率、致残率、复发率高，严重影响人类的身心健康和生活质量。按发病率217/10万计算，全国估计有600万左右中风患者。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和社会造成沉重的经济负担［1］。在这种情况下，中医治疗本病具有广阔的前景，发挥了积极作用，对本病的临床报道很多。现就中医治疗脑梗死急性期现状进行论述。

1 中医综合治疗

脑梗死急性期病因病机复杂，治疗方法也具有多样性，中医药治疗脑梗死有悠久的历史和确实的临床效果［2］。在结合中医辨证论治，根据不同个体的情况辨证施治的同时综合利用中医药疗法提高脑梗后患者的生活质量。临床现多采用中药汤剂治疗、中成药治疗、针灸治疗、推拿治疗，各种治疗虽都能对中风急性期患者起到治疗作用，但是又各有侧重。

1.1 中药汤剂治疗脑梗死属中医学“中风”范畴，为四大难治疾病之一。中医药治疗脑梗死疗效确切且能纠正西药治疗中所产生的一些不良反应而被广泛应用于临床。张贺等对有关研究报道进行系统评价后，发现在常规西医治疗的基础上，结合中医辨证论治，疗效更优。但由于其起效慢、作用靶器官的不确定性，目前中药汤剂更多的是作为脑梗死急性期患者生命体征平稳后的辅助治疗，以缓解患者临床症状的同时改善患者情绪。1）中风急性期经典方药。主要分为5个证型，即风痰入络证、风阳上扰证、阴虚风动证、闭证和脱证。其中风痰入络证，治以祛风化痰通络，方用真方白丸子加减治疗；风阳上扰证，治以平肝潜阳、活血通络，方用天麻钩藤饮加减；阴虚风动证治以滋阴潜阳、息风通络，方用镇肝熄风汤加减；闭证治以息风清火、豁痰开窍，方用桃核承气汤加减或羚角钩藤汤加减和涤痰汤加减；脱证治以救阴回阳固脱，方用参附汤合生脉散加减［3］。2）中风急性期个人经验用药。富作平以祛风解表药为主组方（荆芥、防风、桂枝、羌活、细辛、地龙、川芎、郁金、牛膝、远志、枸杞子、水蛭、钩藤等）治疗缺血性中等急性期80例，总有效率96.25%。其总有效率、显效率均优于西药对照组［4］。韩玲在常规治疗基础上，加用清热化瘀汤（熟地黄、水牛角、赤芍、水蛭、三七、地龙、生地黄、石菖蒲）治疗缺血性中风急性期瘀热阻窍证患者33例，在降低患者血压、胆固醇、三酰甘油，改善患者日常生活能力及生活质量方面均优于常规治疗组［5］。

1.2 中成药治疗脑梗死的治疗在传统中医和现代医学之间最明显的区别是针灸和中成药的使用。有大量研究资料表明，在常规治疗缺血性脑卒中的同时，合理加用中医制剂，可起到降低患者的血液黏稠度、抑制血小板聚集、改善脑血液循环及血液高凝状态、扩张血管、增加动脉血流量、改善脑侧枝循环作用、保护脑细胞等作用［6］。其中最常用的剂型包括注射剂和片剂。因其疗效显著，价格低廉，现在临床得到广泛应用。1）灯盏花素注射液。灯盏花素注射液是从云南特产中草药——灯盏花中提纯的黄酮类有效成分精制而成，具有活血化瘀，通脉止痛的功效。药理学研究表明，灯盏花能够扩张微细动脉，提高心肌功能及心脑供血，降低血液黏稠度，抗血小板及红细胞聚集。焦秀珍等使用灯盏花素注射液治疗急性脑梗死患者108例，对照组采用急性脑梗死的诊疗常规进行治疗，观察组在对照组治疗方案的基础上加灯盏花素注射液进行治疗，治疗4周后，对比两组患者治疗前后NIHSS评分情况及临床疗效，结果显示观察组治疗前后NIHSS评分显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，表明在急性脑梗死的治疗中，应用灯盏花素注射液能够显著提高临床疗效［7］。2）清开灵注射液。清开灵注射液是安宫牛黄丸的改造剂型，由牛黄、水牛角、珍珠母粉、黄芩、金银花、栀子、板蓝根组成，具有镇静安神、清热解毒的作用。现代药理研究认为本品尚有抑制血小板聚集、增加纤溶酶活性、降低血液黏度、清除自由基、减少脑细胞坏死等作用。张晓朦等系统性评价清开灵注射液治疗急性缺血性中风的临床疗效，共收纳8篇文献，共计633例患者，经Meta分析得：清开灵注射联合西医常规疗法治疗缺血性中风具有很好的疗效，可以提高总有效率，降低死亡率、神经功能缺损评分［8］。3）华佗再造丸。华佗再造丸为祛风化痰类胶囊，主要由当归、川芎、冰片、白芍、红参、五味子、马钱子、红花、胆南星组成，具有活血化瘀、化痰通络、行气止痛的功效。其经药理学研究和临床观察证明，具有保护中风患者的脑细胞免受损害、修复其受损的脑细胞以及激活脑细胞代偿功能的作用，还对神经干细胞的增殖、分化和迁移有促进作用。夏伟等检索国内外最新华佗再造丸临床试验报告文献42篇，最终有10篇随机对照试验满足纳入标准，共942例缺血性脑卒中患者，经Meta分析显示，华佗再造丸治疗缺血性脑卒中试验组优于对照组，且差异有统计学意义［9］。

1.3 针灸治疗对于急性期脑梗死的治疗，针灸疗法是目前中医治疗中使用最多、发展最快、应用最广的一种。对于脑梗死患者出现的突发性晕厥、肢体偏瘫、口眼歪斜、不能言语等症状有突出疗效，已被广泛在临床中使用。根据其针刺部位，针刺工具等不同，目前主要分为头针、体针、电针、磁针等不同刺法。不同针刺方法适时选取不同腧穴治疗有助于脑卒中患者的全面康复［10］。1）头针。20世纪70年代初，头针开始被用于临床，并取得了一定的疗效，其有利于促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复，减轻神经功能损害程度，从而改善患者的症状，降低致残率。王金海等检索PunMed、EMbase、CNKI等数据库中关于头针治疗缺血性脑卒中的相关随机对照试验，最终纳入27篇，共2741例患者，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，结果显示：头针结合药物治疗效果明显优于单纯药物组；在改善神经功能缺损方面，头针结合常规治疗明显优于单纯常规治疗［11］。陈旭彬等对120例急性期脑梗死患者，随机分为试验组与对照组，试验组除采用药物治疗外，还使用头针进行治疗。治疗后试验组总有效率（94.45%）明显高于对照组（64.42%），72 h后试验组血管内皮生长因子水平高于对照组，差异有统计学意义［12］。2）体针。体针被普遍应用于临床，是目前针灸治疗脑梗死患者的常规选穴。张捷等根据“通督调神”的治疗脑病总纲原则，选取人中、百会、大椎、至阳、命门辅以通里、内关等穴治疗中风，以使脑髓通达，恢复督脉对其他经脉气血的统帅作用，使经脉气血运行通畅，进而疏通痹阻之脑脉［13］。傅丽超等将96例脑梗死急性期患者随机分为治疗组和对照组各48例，对照组采用纯西医治疗，治疗组以体针为主，14 d后对比两组患者的疗效和血液流动学变化，结果表明治疗组疗效优于对照组；治疗后两组患者的全血高切黏度，全血低切黏度和血浆黏度3项指标均有所下降，与治疗前相比差异有统计学意义。针灸辅治脑梗死急性期的临床疗效优于单纯西医治疗［14］。3）电针。近年来，电针的应用也更为普遍，其主要是针灸刺入人体穴位得气后在针体上连通微量电流波，有效刺激人体穴位。电针疗法在治疗脑缺血后功能恢复已被广泛采用，其疗效也得到临床的认可［15］。郑薏等选取36只局灶性脑缺血再灌注损伤后的SD大鼠，用电针针刺大鼠患侧肢体“曲池”“足三里”等穴30 min，分别于干预后第3天、第7天对3组大鼠进行神经行为学评分，免疫组化检测大鼠缺血周围皮质与纹状体区vitmentin表达，结果显示电针能明显促进局灶性脑缺血再灌注大鼠缺血周围皮质纹状体区vitmentin的增殖，改善脑缺血大鼠的神经功能缺损及运动功能［16］。张纯等选取90例急性期脑梗死患者分为实验组和对照组，实验组除强化降脂，抗血小板等基础治疗外加以电针治疗，针刺百会、四神聪、曲池、手三里、合谷、足三里等穴。连续治疗4周后，实验组神经功能缺损评分、FMA评分、Barthel评分均优于对照组，差异有统计学意义［17］。4）磁极针。磁极电针是一种新兴针具，它是将磁石的磁场效应、电脉冲和毫针的针刺作用有机结合在一起，大大地增强了针刺的生物效应，进而发挥防治疾病效果的新型针具。临床观察中发现，磁极针在患者体内针感产生快，针刺的感应强，刺激效应时间长，比普通毫针效果更加显著。雷正权等将120例脑卒中偏瘫患者随机分为磁极针治疗组和体针对照组各60例，两组除针具不同外，其余治疗措施均一致，治疗前后检测凝血和纤溶系统指标，结果显示磁极针治疗组能改善缺血性脑卒中患者的凝血和纤溶系统指标［18］。

1.4 推拿治疗推拿疗法在中风病中的应用古已有之。一直以来临床医生根据患者病情、患病部位采用相应的推拿手法进行治疗，以改善症状。现代研究发现只要中风患者生命体征稳定，神经系统症状不在进展以后48 h［19］就可以开始康复训练，这就为推拿手法的早期介入提供了依据。1）不同手法推拿。董赟等采用通督推拿法治疗60例脑卒中痉挛性瘫痪患者，试验组采用拿揉风池穴，按揉大杼、膈俞，双手掌根从上到下按揉膀胱经第一侧线等方法治疗，对照组采用常规针刺治疗，2个疗程，共20次。两组均采用Ashworth分级法，Fugl-Meyer评定法对治疗前后肌张力、肢体运动功能进行评定，结果表明对照组患者肌张力、肢体运动功能较治疗前无明显变化，试验组治疗差异有统计学意义［20］。李慧兰等治疗偏瘫痉挛状态的推拿手法多以揉、拿、为主。临床上缓解痉挛的手法还有点穴法、推法、搓法、叩击法、分筋理筋手法等，在施治过程中要因人而异，适当调整手法。使轻重得当，刚柔相济，以达到调和气血、舒经活络的目的［21］。李振华用韵平衡舒筋手法治疗脑梗死后手痉挛患者，分试验组和对照组各30例，经治疗试验组总有效率高于对照组［22］。2）不同穴位推拿。潘化平等进行疏经通督推拿治疗，沿督脉及膀胱经，按压夹脊穴及膀胱经大椎、肾俞、大肠俞、命门、环跳、承扶、足三里、解溪、太冲诸穴，拿委中、承山、昆仑、太溪、肩内陵、曲池、合谷诸穴［23］。吴振国等通过推拿关节的腧穴，作用于解溪、太溪、昆仑、犊鼻、血海、阳陵泉、阴陵泉、秩边穴、环跳穴等［24］。3）结合其他推拿。潘花平等采用推拿结合Bobath技术为主的物理治疗，促进分离运动，进行躯干肌、髋关节及膝关节控制训练，坐位平衡及中心转移训练，平衡杠内步态训练，以及日常生活活动能力训练等康复手段治疗［23］。刘佳等采用针灸推拿结合银杏酮酯滴丸治疗脑梗死患者42例，针灸采用平补平泻法。7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。经治疗后针灸结合推拿治疗组总有效率（97.62%）高于单纯口服银杏酮酯滴丸组（71.43%），差异有统计学意义［25］。

2 结语

中医综合治疗在脑梗死急性期能获得良好的疗效，通过不同中医疗法的优化组合，能有效提高患者功能恢复率和降低脑梗死后的致残率，因而在临床上已被广泛采用作为治疗脑梗死的常规治疗，为临床医生治疗方案的确定提供了多种选择。同时又因其能在降低患者痛苦的同时减轻患者的经济负担。但同时也应该注意到，首先由于中医药本身成分复杂并在存在代谢等问题，难以根据体内药物浓度，设计或调整给药剂量或时间，以提高药物的疗效和减少不良反应的发生［26］；其次中医治疗缺乏相应的客观指标，临床研究多采用量表作为评价疗效的标准，由于个人的主观性和操作的差异性，致使研究的信度和效度普遍偏低；再次由于不同医生对于脑梗死分型的辨证差异，使诊疗方案难以达到统一，这严重阻碍中医药治疗脑梗死急性期方案的规范和推广进程。笔者认为中医药治疗在药物和治疗两方面不能局限于基础研究，应增加循证医学投入，使药物的成分更加明确、药物使用剂量更加规范。在量化中医诊治的各项指标的基础上，建立可应用于脑梗死患者的中医疗法数据库，通过对数据的收集和分析探索出中医疗法的优化方案，从而能更好地指导临床。

［1］饶明俐，王文志，黄如训.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2005：72-73.

［2］黄松平，林朝阳，符震球，等.中西医结合卒中单元管理模式治疗脑梗死疗效评价［J］.中华中医药学刊，2012，30（10）：2242-2244.

［3］张贺，梁健芬，梁新安，等.中医药治疗缺血性脑卒中研究进展［J］.河南中医，2014，39（6）：1069-1071.

［4］富作平.祛风解表药为主联合西药治疗缺血性中风随机平行对照单盲研究［J］.实用中医内科杂志，2012，26（2）：59-61.

［5］韩玲.清热化瘀汤对缺血性中风急性期患者血压、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、C反应蛋白及日常生活水平的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（7）：267-270.

［6］严江涛.中西医结合防治缺血性脑卒中的进展［J］.医药前沿，2014，4（14）：383.

［7］焦秀珍，崔玲.灯盏花素注射液治疗急性脑梗死的疗效观察［J］.中医临床研究，2015，7（12）：52-53.

［8］张晓朦，吴嘉瑞，张冰.清开灵注射液治疗急性缺血性中风的系统评价［J］.中国实验方剂学杂志，2014，20（8）：226-231.

［9］夏伟，卢玉娟，袁东超，等.华佗再造丸治疗缺血性脑卒中的有效性评价［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12（9）：772-775.

［10］徐基民，刘兰群，李艳丽，等.针刺在中西医结合脑卒中康复中的应用体会［J］.中国康复理论与实践，2016，22（2）：245-248.

［11］王金海.头针治疗缺血性卒中疗效的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2015，15（10）：1161-1167.

［12］张捷，李蕾，韦玲，等.“通督调神”学术思想在脑病治疗中的应用［J］.中国民间疗法，2014，22（9）：6.

［13］傅丽超，小伟.针灸辅助治疗48例脑梗死急性期患者的疗效观察［J］.中国民族民间医药，2014，23（11）：77-80.

［14］陈旭彬，陈李芳，王洋，等.头针治疗急性期梗塞疗效评定及对血管内皮生长因子的影响［J］.海南医学，2014，25（11）：1573-1573.

［15］Li L，Zhang H，Meng SQ，et al.An updated meta-analysis of the efficacy and safety of acupuncture treatment for cerebral infarction［J］.PLoS One，2014，9（12）：e114057.

［16］郑薏，柳维林.电针对局灶性脑缺血再灌注大鼠缺血周围皮质与纹状体区波形蛋白表达的影响［J］.中国康复医学杂志，2016，31（1）：14-19.

［17］张纯，刘健，林秋红，等.电针治疗急性期脑梗死疗效观察［J］.现代诊断与治疗，2013，24（13）：2913-2914.

［18］雷正权.磁极针对极针刺法对缺血性脑卒中患者凝血和纤溶系统的影响［J］.陕西中医，2012，33（9）：1204-1206.

［19］WHO Stroke 1989.Recommendation on stroke prevention，diagnosis and therapy［J］.Stroke，1989，20（10）：1407.

［20］董赟，郝盼富，王二真，等.通督推拿法治疗脑卒中痉挛性瘫痪临床研究［J］.中医药临床杂志，2012，24（3）：221-223.

［21］李慧兰，李大鹏，郑涛.偏瘫痉挛的中医推拿现状［J］.中国康复理论与实践，2011，17（6）：557-559.

［22］李振华.平衡舒筋手法治疗脑梗死后手痉挛30例［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13（3）：77-78.

［23］潘化平，冯惠，李亚娟，等.疏经通督推拿结合康复训练对脑卒中患者偏瘫肢体运动能力的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（11）：1474-1478.

［24］吴振国，梅荣军.推拿关节综合治疗缺血性中风下肢肌张力增高30例［J］.针灸临床杂志，2011，27（5）：43-45.

［25］刘佳，薛晓媛，姜永梅.针灸推拿联合银杏酮酯滴丸治疗脑梗死疗效观察［J］.国际中医中药杂志，2015，37（2）：178-179.

［26］石江伟，于涛，高秀梅.从临床药理学角度探讨中药治疗急性脑梗死研究进展［J］.中草药，2015，46（14）：2160-2166.

上海市卫生局课题（2012L020A）；国家重点专科康复科（2012-2015年）建设项目（JK0901KF08）；上海中医药大学预算内项目（2013JW29）