胡奇妙 陈温慈 李思思 蒋松鹤

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000）

·综 述·

冬病夏治穴位贴敷治疗变应性鼻炎药物标准化文献分析与探讨*

胡奇妙 陈温慈 李思思 蒋松鹤△

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000）

为优化冬病夏治的穴位贴敷药物治疗变应性鼻炎方案，查阅近20余年来相关文献，从药物的组成、炮制方法、剂形等方面阐述贴敷方法与现状。结果提示，目前国内所应用的冬病夏治穴位贴敷疗法组方主要在《张氏医通》白芥子涂法的基础上酌情加减化裁，临床应用广泛，疗效明确。但是由于种种原因，现阶段贴敷药物标准化程度较低，限制了该疗法的推广。本研究从临床应用的穴位贴敷药物的整体思路出发，提出了穴位贴敷药物标准化的建议，以期为正确理解穴位贴敷药物标准化的真正含义和临床应用提供思路。

冬病夏治穴位贴敷 变应性鼻炎

冬病夏治穴位贴敷源于清初医学家张璐的白芥子涂法，《张氏医通·诸气门下·喘中记》载“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应，夏月三伏中用白芥子涂法往往获效。方用白芥子净末一两、延胡索一两、甘遂、细辛各半两，共为细末。入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴”［1］。这就是现在广泛使用的“三伏贴”最详尽的记载，其根据天人相应的理论，在人体腠理疏松，荣卫通达的三伏高温期间，将中药作用于腧穴，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，祛除寒邪，清除宿根，而达到预防和治疗疾病的一种中医外治法。

冬病夏治穴位贴敷治疗变应性鼻炎（AR）的药物尚缺乏统一的认识，治疗上亦诸法并立、诸方并提，从而使患者缺乏规范治疗。但尽管如此，针对临床上穴位贴敷疗法的确切疗效，中国针灸学会和中国中医科学院组织全国10多家临床单位，组成国家“十一五”科技支撑计划《冬病夏治穴位贴敷操作规范研究》课题组，制定出“冬病夏治穴位贴敷”临床应用指导性意见草案，以供广大医生、患者参考使用［2］，也逐步建立了科学指导穴位贴敷药物标准化的治疗体系。现就冬病夏治穴位贴敷治疗AR的药物现状进行总结，以求日臻完善并规范AR穴位贴敷的药物标准化程度和制作工艺。

1 冬病夏治穴位贴敷治疗药物现状

2009年中国针灸学会制定的穴位贴敷临床应用指导意见草案指出，“穴位贴敷以白芥子、延胡索、甘遂、细辛、生姜作为基本处方，可结合既往的临床经验和地域特点等进行加减。所用药材应采用道地药材，白芥子可以通过炒制或者调整其配伍比例控制对皮肤的刺激程度，其余药物均采用生药”。由此可以看出，目前穴位贴敷所用药物处方、药物比例、中药炮制方法均未得到统一，制备时仍沿用古代时的传统工艺，依赖个人的临床经验。众所周知，中药的有效成分受到产地、采收季节、年份、炮制方法等诸多因素的影响，而传统的制作工艺中药物粉碎程度、姜汁多少等因素也会影响到药物有效成分的释放。基于上述原因，患者的皮肤反应也很难确定，稍有不慎则会引起局部皮肤出现红肿、水泡、溃烂、疼痛等现象，多数会在一定时间内遗留色素沉着，严重者会影响后续的贴敷疗程，而临床经验多数认为，皮肤刺激较强时往往疗效较好。如何解决此两难问题，对临床应用治疗相关疾病和理论研究方面都会有新的突破和进展。

基于数据挖掘技术的临床文献研究发现［3］，穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的基本药物为白芥子、细辛、甘遂、延胡索、姜汁、白芷。现代中药学研究也发现了上述基本药物的有效成分。研究发现4穴位贴敷基本药物中定喘作用强弱依次为复方＞白芥子＞甘遂、延胡索、细辛。单纯细辛与延胡索外敷，对皮肤无刺激性，也毫无止喘作用。所以，这两种药物的作用是借助白芥子对皮肤通透性的增加而产生的。同时实验还观察到，并不是皮肤破损得越严重，其止喘作用就越好，如甘遂，作用2次后，皮肤严重破损，远重于白芥子外敷，但并无止喘效果。另有研究发现［5］“冬病夏治”方药配伍对延胡索乙素的经皮渗透特性有一定影响，方中白芥子能促进延胡索乙素的经皮吸收。

临床应用穴位贴敷治疗AR时部分患者由于没有严格遵从贴敷时间，时间过长导致局部皮肤出现红肿刺痛或者水疱。常于首次贴敷后出现，也有患者首次无反应，而再次贴敷时出现症状，并且不良反应较重［6］。广东省中医药大学临床研究中心结合穴位贴敷治疗AR的临床经验，总结了一套治疗AR的方案，其中建议应严格掌握适应证，对于皮肤过敏及有接触 性皮炎等严重皮肤病、对贴敷药物成分及胶布过敏等患者禁用。其次在治疗过程中应对患者严密留院观察1～2 h，一旦出现严重不良反应，应立即停药并对症处理［7］，可以在临床应用上借鉴。

2 冬病夏治穴位贴敷治疗AR的组方配伍

AR是穴位贴敷的主要适应病症之一，2015年的系统评价显示，穴位贴敷治疗AR在临床疗效、患者接受度和依从性等方面具有一定优势。AR的穴位贴敷基本药物组方中，用传统的中药遣方规律来分析，延胡索分量最重，出现频率最高，具有行气活血之功，使气行而水行，为君药；细辛分量轻，具有祛风散寒，温肺化饮、抗过敏作用，为臣药；白芷增强君药作用时间，加速创面愈合，为佐药；白芥子辛温刺激穴位，温中散寒，入肺经，宽胸而化寒饮，为皮里膜外利气豁痰之要药，且能增加药物吸收，为使药；姜汁能使诸药药性和合，使诸药之性透过皮肤渗入脉络发挥药效，同为使药。而甘遂刺激较大，毒性较强，故临床中较少选用。五药配伍精当，临床应用广泛［2］。

文献分析显示，在实际临床操作过程中，各医院、地区间药物组成、配制比例差异较大，药物配伍少的有4味药：白芥子、延胡索、细辛、甘遂；有的药物组成多达10味［8］。有的医院采用《张氏医通》原方配伍比例；有的医院则进行了改良，配伍比例呈现多样化。比较常见的配伍比例为：白芥子、延胡索、细辛、甘遂4味药物按2∶2∶1∶1混合备用［9］；有的研究认为甘遂具有免疫抑制作用和皮肤刺激作用，但有效成分毒性较强，故祛除甘遂，将白芥子、延胡索、细辛、白芷按2∶2∶1∶1比例进行配伍［10］。可见，在临床研究中，实际处方可结合既往的临床经验和地域特点等进行加减。

药物剂型方面，大多数医院采用中药研细末后用新鲜生姜汁调敷的传统剂型，也有蜂蜜、酒精、醋调敷，有的医院采用外用透皮增强剂50%二甲基亚矾调成软膏后贴敷，也有医院采用凡士林调和成膏剂［11］，还有研究将药物制成高分子涂膜剂进行治疗或者尝试采用巴布剂进行治疗［12］。

3 如何将冬病夏治穴位贴敷治疗AR的药物标准化

采用药物有效成分，结合现代制作工艺，是中医传统疗法现代化的重要途径。科学的前期药物储存方法与有效与成分测定是保证临床试验质量的重要过程，尽管在研究方案中可能对药物管理制备有严格的规范与要求，但在目前的临床操作中未得到相应的体现。如何将药物质量管理转化为切实可操作的制药工艺，并且能精确控制药物质量使穴位贴敷的药物成分标准化？笔者建议在穴位贴敷前期引入高效液相色谱法（HPLC），对贴敷中每个药物进行有效成分含量的鉴定，精确控制药物剂量，结合巴布剂和凝胶膏剂等现代制药工艺，制定出易于执行的临床穴位贴敷药物标准［16］。

以穴位贴敷常用药延胡索为例，本品的主要有效成分为延胡索乙素等原小檗碱型生物碱类成分，其中延胡索乙素含量高、性质稳定。延胡索乙素可以显著抑制肥大细胞的组胺释放和肥大细胞依赖的血管收缩，进而被认为是延胡索抗过敏的指标性成分［13］。另外，延胡索药材的产地、生长年限，延胡索饮片切片前的软化方法对延胡索中延胡索乙素的含量有显著影响，其中浙江产地的含量高于陕西产地，1年生的含量高于2年生的［14］。另有研究发现，采用HPLC指标测定贴敷中延胡索乙素的含量，具有样品预处理简单、重复性好，稳定性好以及专属性强等优点，可作为“冬病夏治”药物质量标准的检测方法，从而达到有效控制制剂质量的目的［15］。韩立炜等研究证实中药的有效成分受到不同产地、采收季节、年份、炮制方法等诸多因素的影响，而传统的制作工艺中药物粉碎程度、姜汁多少等因素也会影响到药物有效成分的释放［16］。笔者建议在确定穴位贴敷药物的同时，可从4个角度针对药物管理组成形成一个科学的药物有效成分检测程序和循环：1）是否有药物管理计划；2）是否有专门的药物管理人员和团队执行计划；3）是否有药物有效成分测定及测定的结果；4）是否事先有相关的处理规范，如违背方案或异常数据的处理规定。笔者建议在撰写冬病夏治穴位贴敷类临床报告时，除简单描述药物的配伍比例外，可以从以上4个方面说明所用药物的情况，使读者明确药物有效成分的含量，对研究的全过程有更客观全面的认识，进而保证穴位贴敷药物的标准化程度和安全性大大提高。

4 小 结

近年来穴位贴敷，特别是三伏天灸疗法得到较多应用［10］，但现阶段国内大多数的穴位贴敷的药物并未经过有效成分的测定，标准化程度较低，且制作工艺落后，因而不利于该试验结果得到推广应用［18］。

一个良好的穴位贴敷药物处方标准体系对于保证临床试验结论的真实性及准确性至关重要，为获取真实有效的药物使用标准程度，应关注所用药物质量的评价报告，明确中药有效部位、组分、成分的配伍，将药物评价报告纳入治疗AR的临床疗效影响因素分析中，完善穴位贴敷疗法临床疗效相关性分析评价标准，从而有利于提高临床试验质量，增加穴位贴敷疗法研究公信度，以便促进穴位贴敷疗法的广泛使用及普及。目前有实验研究发现，穴位贴敷疗法可明显抑制血清IgE、白三烯D4及组胺的表达，有效降低肥大细胞脱颗粒率，下调过敏反应水平［17］，可见穴位贴敷药物有效成分的研究有了较大进展，为穴位贴敷药物的标准化奠定了基础，以及穴位贴敷治疗AR的科学化、规范化、现代化提供更客观的理论依据。总之，根据世界卫生组织和国际医学期刊的要求，临床干预试验的研究都有责任和义务对所用药物进行科学合理的评价，使得临床医生对贴敷药物有了整体认识，便于临床操作和预防皮肤不良反应，在冬病夏治临床应用中起了提纲挈领的作用。但是冬病夏治穴位贴敷治疗AR的药物标准化是一项复杂的系统工程，还需有针对性地探索适合定量评估药物成分的途径和方法，从而建立起完备的穴位贴敷药物标准化考核体系。

［1］ 刘凯，黄艳君.《张氏医通》中白芥子涂法方之探讨［J］.内蒙古中医药，2014，33（17）：157.

［2］ 中国针灸学会.“冬病夏治穴位贴敷”疗法临床应用指导意见（草案）［J］.中国针灸，2009，29（7）：541-542.

［3］ 韩东岳，刘畅，郄丽丽，等.基于数据挖掘技术的穴位贴敷治疗过敏性鼻炎的选穴与用药规律分析［J］.中国针灸，2015，35（11）：1177-1180.

［4］ 王茵萍，徐月红，陈宝，等.“白芥子涂法”复方及单味药抗豚鼠哮喘效应的比较［J］.江苏医药，2011，37（14）：1643-1645，1608.

［5］ 黄雨威，黄水红，黄怀吉，等.“冬病夏治”方药配伍对延胡索乙素经皮吸收特性的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2015，21（11）：28-31.

［6］ 李磊，宋德胤，徐丽华，等.冬病夏治穴位贴敷不良反应的观察与对策［J］.中国针灸，2012，32（2）：162.

［7］ Chen X，Lu C，Stålsby-Lundborg C，et al.Efficacy and safety of sanfu herbal patch at acupoints for persistent allergic rhinitis：study protocol for a randomized controlled trial［J］.Evidence-based Complementaryand Alternative Medicine，2015，2015（5）：1-10.

［8］ 齐建强，艾斌，林淑琴，等.中药穴位贴敷防治儿童过敏性鼻炎的疗效观察［J］.广西中医药大学学报，2015，18（1）：27-28.

［9］ 陈静，邓桂珠，陈芳，等.三伏天与非三伏天穴位贴敷对变应性鼻炎患者生活质量影响的比较研究［J］.中国针灸，2012，32（1）：31-34.

［10］庄进飞，胡奇妙，陈温慈，等.三九天不同强度穴位贴敷治疗变应性鼻炎的疗效观察［J］.中国中医急症，2016，25（2）：236-238.

［11］宋南昌，熊润贤.天灸膏穴位敷贴对100例慢性支气管炎冬病夏治的疗效观察［J］.江西中医药，1996，46（4）：40.

［12］戴安印，郑英，王文喜.单纯形法优化复方白芥子凝胶膏剂基质配方［J］.解放军药学学报，2015，31（5）：381-383.

［13］Saito SY，Tanaka M，Matsunaga K，et al.The combination of rat mast cell and rabbit aortic smooth muscle is the simple bioassay for the screening of anti-allergic ingredient from methanolic extract of corydalis tuber［J］.Biol Pharm Bull，2004，27：1270-1274.

［14］孙婷婷，龚千锋，李娆娆，等.延胡索指标性成分延胡索乙素的影响因素分析［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（3）：89-92.

［15］郑加豪，李笑慧，周曙华，等.HPLC测定“冬病夏治”贴膏中延胡索乙素的含量［J］.中国中药杂志，2011，36（12）：1610-1612.

［16］孙绍鑫，韩立炜，黄银峰，等.不同厂家元胡止痛片中延胡索乙素含有量比较［J］.中成药，2012，34（1）：180-182.

［17］刘秋丰.穴位贴敷疗法对过敏性鼻炎模型大鼠变态反应炎症影响的实验研究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2013.

Analysis and Discussion on Current Status of Acupoint Prescription for Acupoint Sticking Therapy of Treating Winter Diseases in Summer for Allergic Rhinitis

HU Qimiao，CHEN Wenci，LI Sisi，et al.

The Second Affiliated Hospital&Yuying Children′s Hospital of Wenzhou Medical University，Zhejiang，Wenzhou 325000，China.

To optimize the protocol of acupoint sticking therapy of treating winter diseases in summer，we combined clinical practice of scientific researches.We also reviewed two-decade data and put forward the composition of the Chinese medicine，the processing method，and the right formulations to state the method acupoint sticking therapy，and so on.The result showed that the herbal patches for AR were produced based on the Lengxiao formula，as recorded in the Zhang Shi Yi Tong，but there were many variatins in the prescriptions of the medicinal herbal patches in the treatment of AR.These prescriptions were reported to be the most commonly used and curative effect to be clear in clinical trials.However，due to various reasons，the present acupoint sticking medical drugs standardization degree was low，primarily to limit the application of this therapy.Additionally this study was important in that it might improve the standardization of acupoint prescription，and we hope to facilitate the development of grassroots feasible medical technology.

Acupoint sticking therapy of treating winter diseases；Allergic Rhinitis

浙江省中医药管理局项目（2014ZP005）

△（电子邮箱：jshwz@126.com）

R765.21

A

1004-745X（2016）11-2083-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.021

（2016-07-08）