张永康辨治心系疾病经验探析

2016-01-29乔荣跃廉滋鑫曹方指导张永康

中国中医急症 2016年11期

关键词：永康心系益气

乔荣跃廉滋鑫曹方指导张永康

（1.山西中医学院，山西太原 030024；2.山西省人民医院，山西太原 030012）

张永康辨治心系疾病经验探析

乔荣跃1廉滋鑫1曹方1指导张永康2△

（1.山西中医学院，山西太原 030024；2.山西省人民医院，山西太原 030012）

本文重点阐述张永康老师治疗心血管系统疾病的学术思想及其用药体会。张永康老师临证重视患者生理病理特点及病因病机变化，采用辨病辨证相结合，灵活运用益气活血、温阳化饮、心肾同调、通腑止汗及中西医结合等思想遣方用药，取得了良好的临床疗效。

心系疾病张永康经验总结

心血管系统疾病主要包括现代医学中的冠心病、急慢性心力衰竭、心律失常、心血管神经官能症等，属于中医学“胸痹”“心痛”“喘脱”“心悸”等范畴。如今，心血管疾病肆虐猖狂，严重威胁人们身心健康，在先进的现代医疗设备诊治的基础上，中医药的应用也发挥出其独特的优势。

张永康主任医师系硕士研究生导师，北京中医药大学中医临床特聘专家，全国第2批名老中医药专家原明忠学术经验继承人，亦跟随全国名老中医吕仁和、肖承悰及侯振民等教授学习。张师从医30载，擅长中医内科、妇科，尤对心系疾病有独到见解。笔者有幸侍诊，现将张师辨治心系疾病学术思想整理如下，以资同道。

1 病证相合论整体，气血同调溯本源

所谓病证相合是指西医辨病与中医辨证相结合。张师在临证治疗心系疾病时常把二者紧密联系，将西医治病的精准性与中医辨证施治的整体观结合起来。气血同调是指补气药与活血行气药联合使用。早在《黄帝内经》［1］就已阐述了气血之间的关系。《灵枢·决气》有云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。血的生成依赖于气，反之，气的运行也离不开血的承载。正所谓“气为血之帅，血为气之母”。《素问·调经论》指出“血气不和，百病乃变化而生”。金元四大家朱丹溪亦云“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。人体脏腑的正常生理功能离不开气血的调和。心主血脉，心气虚无力推动血脉而致血行不畅甚或血脉瘀阻，故气血通畅，营卫调和是心脏发挥功能的重要基础［2］。张师深谙气血关系，认为西医之冠心病多以气虚为本，血瘀为标，日久可发展成阳虚以及气阴两虚，其中气虚血瘀贯穿整个病程。因此，张永康老师惯以益气活血为根本，调气勿忘活血，活血必兼益气，气旺血行，瘀祛痹通。常以补气之党参、白术与活血之丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花等相配而用。

2 本虚标实从饮治，拨云见日助心阳

《素问·逆调论》有云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。此处所言之“喘脱”与现代医学之“心力衰竭”相类似，简述了心衰的发病与水饮之邪相关。医圣张仲景提出“阳微阴弦”理论，揭示了其根本病机为本虚标实，阳气虚衰，阴邪内停。心脏居于胸中，为阳中之太阳，震慑下焦之水寒。心病日久，阳气虚衰，胸阳不振，中下二焦阴寒偏盛，水饮痰浊内停，阴邪上乘阳位，邪正相搏而发病，多以胸痛憋闷，喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要临床表现［3］。阳虚易致痰饮内停，痰饮上犯进而蒙蔽心阳，犹如乌云蔽日之象。此时当祛邪与扶正兼顾，痰饮得祛阳气始复，正如拨云见日一般，此外《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”［4］，温心阳，化痰饮为其治病之则。张永康老师在治疗此类心系疾病时常以苓桂术甘汤进行加减化裁，方中桂枝温阳化饮，茯苓健脾利水渗湿，白术燥湿健脾，甘草调和诸药。张师在此基础上常加利水消肿之泽泻，泻肺平喘之葶苈子，清热化痰之瓜蒌，通阳宽胸之薤白等，临床应用屡试不爽。

3 水火既济阴阳和，心肾兼顾五脏调

《黄帝内经》言“水火者，阴阳之征兆也”，心肾二脏关系密切。从阴阳来讲，心位居于上属阳，肾位居于下属阴，位在上者以降为顺，位在下者以升为和。阴阳升降协调，脏腑功能正常。从五行来讲，心属火，肾属水，心火下降于肾，与肾阳共同制约肾阴，使肾水不寒，肾水上济于心阴，以制约心阳，使心火不亢，从而维持心肾之间的阴阳平衡。如肾阴不足，可能导致心火亢盛，而出现心悸、失眠多梦、腰膝酸软等证候表现。而《素问·藏气法时论》有云“肾病者……虚则心中痛”，道出肾气不足，可影响至心阳，进而发展出现心中痛，亦可看作笔者所言之心系疾病。心系疾病患者多为中老年人，年过半百，肾气自半，肾虚气化失司，不能蒸腾于上，心阳鼓动无力，则血行滞涩，瘀血痰浊内生。在临床中，张师对于肾阴虚偏盛者常加女贞子、墨旱莲、桑葚、枸杞子等以滋补肾阴，肾阳虚偏盛者则加山茱萸肉、补骨脂、菟丝子、沙苑子等以补肾温阳。张师认为温肾阳可助心阳，滋肾阴能潜心阳，在立法选方时常心肾兼顾，整体考虑，正可谓“水火既济，阴阳合和”。

4 心病亦怕腑不通，便结肠燥需谨慎

《素问·五脏别论》有云“六腑者，传化物而不藏”，故六腑传化浊气而不得随精敛藏。《素问·五脏别论》亦云“魄门亦为五脏使”，魄门的启闭功能受五脏调节，而其启闭正常与否又影响着脏腑气机的升降。其中心为五脏六腑之大主，心主不明，则肠失君命，而心系疾病患者多年迈体弱，脾胃运化功能减弱，水谷精微不能得以充分腐熟而壅滞于胃肠，腑气不通者时有发生［5］。张师认为，心系疾病患者需警惕大便问题。若大便秘结，浊气不降，则气机逆乱，或上攻心胸，加之排便困难，用力过猛，加重心脏负担，极易诱发心血管不良事件的发生。因而，治疗上常用大剂量生白术［6］以健脾益气，增强其胃肠动力以促进排便；或加用火麻仁润肠以通便；张师喜用生槟榔破积下气以通便，《本草纲目》记载“槟榔治泻痢后重，心腹诸痛，大小便气秘”［7］；对于阳明腑实便秘者，可加承气类通腑泄热，荡涤积滞；便结津亏者可加增液汤之辈，中病即止，恐伤正气。总之，腑气得通浊气得降对于心系疾病患者更显重要。

5 血汗本是同源生，汗止阴存心脉复

《素问·宣明五气篇》有云“五脏化液，心为汗”。中医学素有“汗为心之液”的说法，认为血是由水谷之精微与津液化生而成，汗是由津液蒸腾所化，血汗同源，而心主一身之血脉。《医宗必读》又云“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”［8］。心气虚、心阳虚、心血不足时往往会有汗液的异常。张永康老师在治疗心系疾病时，多考虑汗出的问题，擅长运用生脉饮、桂枝加龙骨牡蛎汤、当归六黄汤、以及麻黄根、浮小麦等敛汗之品。生脉饮中党参益气生津，五味子酸收止汗，麦冬和胃生津以滋汗源，桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎煅用可收涩，当归六黄汤以滋阴清热为主，白术、黄芪乃健脾益气、固表止汗之类。另可加麻黄根、浮小麦等收敛固涩之品，其目的在于防治汗出过多，伤阴损阳，加重病情。此外，张永康老师还强调应注意阳性的盗汗，临床中还需辨证遣药。

6 四诊理化合参辨，知常更寻非典症

张永康老师强调，应在中医经典理论指导下，牢固中医思维，把握中医生命线，保证质量，适时配合西医、西药，力求中西医合作共赢，才是中医的立足之本和发展使命。医疗设备不专属西医，中医亦能使用，理化检查中的X线片、B超、心电图、血液实验室检查等都是中医望诊的延伸，借助辅助检查结果可达到中医望诊的可视化［9］。注重脉诊和心电图、心电监护相结合，如中医脉微欲绝之象从心电图可以表现为窦缓或房速。注重四诊理化合参辨证，探索中西医学的契合点。如患某，女性，66岁，主因“夜间阵发心悸大汗”入院，心电图、心肌酶、心梗3项均正常，仍不能排除冠心病，张师根据心主汗之理论，坚持建议患者行心脏冠脉CT检查，结果示血管阻塞达90%，冠脉造影后不能支架，及时行冠脉搭桥术避免了悲剧的发生。

冠心病心绞痛应注意头疼、牙痛、胃痛、恶心、呕吐等非典型症状，对于部分冠造未见明显异常的冠心病患者，考虑冠脉微循环障碍，与中医所说的络脉类似，络脉瘀阻，不通则痛，治疗可用地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药［10］活血通络，鸡血藤、海风藤等藤类药［11］化瘀通经，而桂枝芍药相配也有改善微循环的效果。

7 验案

患某，女性，68岁，2015年1月23日初诊。冠脉支架术后1年，间断胸憋，伴气短2个月，于走路及活动时出现，疲乏，多汗，口干喜饮，纳可眠差，大便干，2日1行。舌红少苔，脉沉细滑。张师诊断为胸痹，证属气阴两虚、血瘀夹热。治宜益气养阴、活血清热。方用益气通脉汤加减。药用：党参20 g，麦冬20 g，五味子30 g，丹参20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，浮小麦30 g，麻黄根30 g，青蒿20 g，知母10 g，葛根10 g，酸枣仁30 g，火麻仁10 g，甘草10 g。6剂水煎服，分2次温服。2015年1月30日二诊。诸症好转，仍汗出，大便日1次。舌红少苔，脉沉滑。上方加山茱萸肉15 g，党参30 g。6剂水煎服，分2次温服。2015年2月6日三诊。胸憋基本消失，活动后偶可出现，汗出明显减少，大便时干。舌红苔薄黄，脉沉细有力。前方去火麻仁，加生白术30 g。6剂水煎服，分2次温服。随诊半年，基本未再发作。

按：患者年近古稀，又冠脉支架术后，证属气阴两虚。此方为原明忠经验方益气通脉汤加减而成。益气通脉汤［12］由生脉饮和膈下逐瘀汤化裁而来，党参、麦冬、五味子益气养阴固其本；丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀治其标，现代药理研究表明上述药物具有改善动脉粥样硬化斑块的作用［13］；浮小麦、麻黄根敛阴止汗；青蒿、知母滋阴清热；葛根主升脾胃清阳之气而生津止渴；酸枣仁养心安神，亦可敛汗生津；火麻仁润肠通便，全方共奏益气养阴、活血清热之功。二诊仍汗出，故加大党参用量补其气，益卫固表而无温燥之虞；山茱萸肉［14］收敛固涩，又可温肾阳，以助心阳。三诊便时干，加生白术益气健脾以通便，祛邪而不伤正。

8 小结

综上所述，对于心系疾病的临床诊治，张师有其独特的理论基础及思辩方法。本着整体观念为原则，考虑患者的年龄、体质、基础疾病等辨病的前提下，通过望闻问切准确辨证，遣方用药，效如桴鼔。从病机来分析，心系疾病多为本虚标实，虚实夹杂，治疗惯以标本兼顾，攻补并施，体现治病必求其本之纲。治则治法方面，注重气血关系，对益气活血法的运用较为娴熟，代表方为益气通脉汤，尤对冠心病心绞痛、心肌梗死支架术后患者改善症状、提高生活质量较为突出；对于心衰患者从饮论治，审其虚实，提出拨云见日之大法，代表方为益气强心汤，由生脉饮、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤等加减而成，针对有心包积液、肺瘀血、水肿等皆有一定疗效；心肾同调亦是张永康老师特色，临证常加补肾益精之品；另外，张师还特别强调大便与出汗的问题，通腑止汗谨防其变；除此之外，素有舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本，故而对于舌象的审察也是张永康老师之所重，本文虽未提及，但实为同道之所思；再者，中西医结合为近年来所倡导之热题，基于中医固有的思维及四诊合参的传统方法，现代医学的诊疗设施亦可为我所用，二者相互补充，协同发展［15］。

［1］南京中医药大学编著.黄帝内经素问译释［M］.上海：上海科学技术出版社，2009：318，517，233，121，238.

［2］卿俊，雍苏南.王行宽依据“损其心者，调其营卫”理论治疗心系疾病验案举隅［J］.中国中医基础医学杂志，2016，22（1）：1665-1667．

［3］魏孟玲，曹方，张永康.原明忠教授治疗急慢性心力衰竭经验拾萃［J］.中国中医急症，2014，23（3）：451-452.

［4］王久源.金匮要略使用手册［M］.北京：中国中医药出版社，2014：35.

［5］陈守强，毕文霞.从通腑论治心血管病体会［J］.光明中医，2015，30（10）：2203-2205.

［6］王文革，次苗苗.不同剂量生白术对慢传输型便秘大鼠胃肠道传输功能及Cajal间质细胞的影响［J］.长春中医药大学学报，2016，32（1）：18-21.

［7］明·李时珍.本草纲目［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1501.

［8］明·李中梓.医宗必读［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：325.

［9］张永康，原道昱.原明忠老中医理化指标融入辨证论治的经验［J］.中国中医急症，2006，15（8）：885-886.

［10］刘师，赵华明.虫类药治疗胸痹心痛有感［J］.北方药学，2016，13（2）：193.

［11］刘翀羽.藤类药的应用研究［J］.山西中医，2015，31（7）：59-60.

［12］曹方，张永康，原道昱.原明忠教授自拟五首通脉汤治疗冠心病心绞痛用药特色［J］.中国中医急症，2015，24（1）：80-82.