祝光礼教授从气、血、水论治慢性心力衰竭经验拾粹*

2016-01-29赵丽娟指导祝光礼

中国中医急症 2016年11期

关键词：水饮心气利水

赵丽娟指导祝光礼

（浙江省杭州市中医院，浙江杭州 310007）

·薪火传承·

祝光礼教授从气、血、水论治慢性心力衰竭经验拾粹*

赵丽娟指导祝光礼

（浙江省杭州市中医院，浙江杭州 310007）

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，祝教授总结多年临床经验，认为本病发病多与气、血、水密切相关，病机总属本虚标实，以心气（阳）虚为本，血瘀、水停为标。治疗上当以益气温阳、化瘀利水为基本治疗原则，同时诸脏同调，兼顾它证，方能诸症皆除。

心力衰竭名医经验祝光礼

慢性心力衰竭是一种由各类心血管疾病所致的复杂症状群，是各种心脏病发展的终末阶段，以心脏功能异常，运动耐力下降及神经内分泌激活为病理生理特点［1-2］。近几年，随着人口老龄化进程的不断加快，其发病率逐年上升。有数据调查显示，在我国众多心血管疾病患者中，慢性心力衰竭患者约为400万，而随着其病程的不断进展，5年死亡率高达67%，其临床死亡率仅次于恶性肿瘤［3-4］。慢性心衰患者既往多伴有肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、心肌病等病史［5-6］。近年来，随着现代医学研究的不断深入，以及相关药物如利尿剂、ACEI、ARB，甚至CRT的应用，其治疗上取得一定进展。但随着本病病程的不断进展，药物不良反应的产生，使其远期治疗效果差强人意，临床多反复发作，较难治愈，严重影响患者的生活质量［7］。

近年来，中医药在防治本病方面进行了较为深入、广泛的研究，临床取得满意疗效。祝光礼教授现任杭州市中医院心内科主任，浙江中医药大学博士生导师，省名中医。其从医几十载，擅长中西医结合治疗各类心血管疾病，临床经验丰富，见解独到。笔者有幸跟随祝师左右，现将祝师治疗慢性心衰之经验，挖掘、整理、升华，以飨同道。

1 溯本求源，主张以症归病

中医古典医籍中并无“心力衰竭”这一病名，但仅就“心衰”一词来说，其最早记载于孙思邈《备急千金要方》，曰“心衰则伏”，之后宋代与清代也多有相关记载，但都缺乏系统论述。而与慢性心衰症状相关的病名则出现较早，《内经》曾有“心胀者，烦心，短气，卧不安”的

记载；张仲景在《金匮要略》中对“心水”加以论述，曰“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，这种描述和现代医学的心衰更加相近［8］。祝师认为，心力衰竭应根据其特有症状归属于中医病证范畴，左心衰以咯血、喘息、气短等肺瘀血症状多见；右心衰则多出现水肿、腹胀等体循环瘀血之症。鉴于以上认识，祝师多将本病归属于“水肿”“喘证”“心水”等范畴。

2 主次分明，详查病机演变

2.1 心气（阳）亏虚为本病病理基础气是构成人体的最基本物质，心主血脉，是指心气推动全身血液在脉管内运行，只有心气充沛，才能统帅血液贯于周身。若心气亏虚，则运血无力，血液运行不畅乃至血停成瘀。瘀血一旦形成，往往会影响脉道的通利，临床常出现心悸、气短、胸闷、水肿等，而这些都是慢性心衰的临床主要症状。《圣济总录》云“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”。气为阳之渐，病程日久，气损及阳，易致心阳虚衰，阳虚无以化气，不能帅血循行和蒸化水液，故可致血瘀、水邪为患。祝师认为，气阳同属一性，心阳虚为心气虚之进，疾病过程中所出现的血瘀、水停等都可由心气（阳）虚所致［9］。

2.2 血脉瘀阻是本病中心病理环节气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。气虚则血行无力，瘀阻脉络，形成血瘀。心气亏虚日久，气损及阳，心阳受损，寒自内生是本病血瘀形成的又一因素。正如《医学入门》曰“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。瘀血在心，则症见心胸憋闷或疼痛、心悸，舌质紫暗有瘀点，脉结代等［10］。祝师认为，血瘀一旦形成，则全身气、血、水运行不畅，可进一步加重水肿、咳喘等症。故祝师认为，血瘀为本病中心病理环节。

2.3 水饮内停是本病发展的必然结果水液的运行依赖气的温化，心气亏虚则温化失司而致水邪为患。加之气虚血瘀，瘀化为水，则进一步加重水停，正如《金匮要略》所言“血不利则为水”［11］。祝师认为，虽然气虚、血瘀均可致水饮内停，但其根本应责之于心阳虚衰，心阳不足，不能化气行水，而停为水邪。祝师指出，水饮内停多见于本病后期，是本病发展的必然结果，也是病情恶化的征象。祝师特别强调，本病是各种心血管疾病的终末阶段，临床症状较多，病机较复杂。在疾病的不同阶段其气血、阴阳、血瘀、虚实、水饮亦有不同，治病过程中应准确把握病证规律，分清主次，方能有好的转归。

3 标本兼治，调五脏以治心

基于以上认识，祝师认为，本病在临床治疗时应标本兼顾，整体论治，提出以益气温阳、化瘀利水为基本治疗原则，以此为常，它法为变。益气当益心肺之气，气为人体本源物质，宗气生于肺，灌注心脉以助心行气血，宗气衰则心气微，故补气时应二脏兼顾，而本病患者临床也常出现心肺同病之证。在补气药的选择上，祝师首选黄芪，黄芪性温，能补气升阳、利水消肿。善治胸中大气下陷。现代药理学研究也证实，黄芪不仅能改善心肌供血、增强心肌收缩力，还能减轻心脏负荷、改善心肌细胞代谢［12］。补气药除黄芪以外，祝师还常用党参、生晒参等。温阳当顾脾肾之阳，脾居中焦，为水液代谢之枢纽，脾阳虚衰则无以制水；肾居下焦，五行属水，需心阳之温煦使肾水不寒。恢复脾肾之阳，可从根本上消除水饮内生的根源。临床祝师常用温阳药包括桂枝、附子、炙甘草等，桂枝辛温，归心、肺、膀胱经，兼具温阳化气、行气利水之功［13］。

祝师认为，血瘀在本病标实环节中至关重要，心脉瘀阻，日久化水，可加重水饮内停；又可郁遏心阳，使心阳日衰。可以说血瘀是本病病机演变、病情转归之主导，故化瘀之法应贯穿疾病始终。临床祝师常用丹参、川芎、五灵脂、蒲黄、当归等。丹参性平，且“一味丹参，功同四物”，每多用之［14］。水饮内停是本病病程不断进展所产生的病理产物，是本病发展的必然结果，驱逐水邪可救心君之围，从而减轻心脏负担。临床上，祝师主张以淡渗利水为主，以求肃清病源，临床常用车前子、泽泻、猪苓、茯苓等。

祝师认为，除给予本病患者益气温阳、化瘀利水的基本治疗外，还应根据患者气血、阴阳、寒热、虚实的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的严重程度辨治他证。如咳喘甚者加葶苈大枣泻肺汤，并加苏子、玉竹等泻肺平喘［15］；肢体浮肿、脘腹胀满者加参苓白术散；肾阳虚明显者酌情加淫羊藿、菟丝子、仙茅等；浮肿尿少、四肢厥冷、脉微欲绝者属心肾阴阳俱虚，以四逆汤回阳救逆。此外，导师还特别强调，长期应用利尿剂会在一定程度上导致气阴两虚，当患者出现阴虚症状时需酌情加麦冬、五味子、石斛等。

4 病案举例

患某，男性，55岁，2015年8月21日初诊。患者6年前曾因阵发性胸闷、气短到当地医院住院治疗，诊断为高血压、冠心病，出院后遵医嘱口服阿伐他汀、阿司匹林、硝苯地平等药物治疗，之后病情时有反复。8 d前，患者劳累后再次出现胸闷、气短症状，轻体力活动即诱发，同时伴咳嗽，咯少量白色泡沫样痰，乏力，食后饱胀，双下肢轻度浮肿，睡眠尚可，尿量减少，大便质软，舌质淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。患者既往高血压病史9年，冠心病病史6年。查体：血压140/95 mmHg，心率81次/min，听诊心音低钝，双肺底可闻及少量湿啰音；叩诊心界向左下扩大。心电图：窦性心律，偶发房性早搏，V4～V6导联ST-T改变。祝师根据患者临床表现并结合相关理化检查中医诊断为喘证，心肾阳虚，瘀血内阻、水凌心肺证。处方：黄芪30 g，党参20 g，仙茅15 g，桂枝15 g，葶苈子15 g，紫苏子15 g，泽泻12 g，车前子12 g，茯苓12 g，川芎10 g，当归10 g，丹参10 g。10剂，水煎，每日1剂早晚分服。二诊：患者偶有胸闷、气短，咳嗽减轻，咯少量白痰，尿量增多，下肢水肿明显消退，睡眠差，舌质暗红，苔薄白，脉沉。在首诊方基础上去车前子，加合欢花10 g，炒枣仁10 g，继续服用10剂。三诊：患者上述症状明显减轻，下肢水肿消退，睡眠稍有改善，二便可，舌质红，苔薄，脉沉。在上方基础上去葶苈子、泽泻，加石斛10 g，继续服用10剂，随诊半年未见复发。

按：本病病机属心肾阳虚、瘀血内阻、水凌心肺，气阳本属一性，心气不足，无以推动血液运行，心肾阳虚则水液气化不利，加之血瘀使津液运行受阻，更加重水饮内停，症见咳嗽、咯痰、下肢水肿等。故治疗上应以益气温阳，化瘀利水为治疗大法，兼治他证。方中黄芪、党参补心肺之气；桂枝、仙茅温阳利水；茯苓、泽泻、车前子淡渗利水；葶苈子、苏子泻肺利水平喘；川芎、当归、丹参活血化瘀。全方标本兼治，诸脏同调，共奏益气温阳、化瘀利水之功。二诊时，为防利水过甚遂去车前子，患者睡眠差加合欢花、炒枣仁以宁心安神。三诊时，患者诸症好转，临床出现阴虚之证，同时祝师考虑到长期利尿可能会加重阴虚，故加石斛以养阴。方药对证，诸症皆除。

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［2］赵淳，叶勇，吴英，等.慢性心力衰竭现代治疗进展及中医诊治思路探讨［J］.中国中医急症，2006，15（2）：158-160.

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［10］杨利利，刘宏飞，祝光礼.祝光礼教授治疗心血管疾病伴发失眠验案三则［J］.陕西中医学院学报，2014，37（3）：24-26.

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