许晶莉，　黄少昂，　叶长青，　范艳萍，　蔡璐璐

510630 广州，广州康复实验学校儿童康复科(许晶莉，黄少昂，叶长青，蔡璐璐)；154003 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院物理治疗科(范艳萍)



学龄期脑性瘫痪儿童髋关节发育与髋周肌肉状况的相关性分析

许晶莉，黄少昂，叶长青，范艳萍，蔡璐璐

510630 广州，广州康复实验学校儿童康复科(许晶莉，黄少昂，叶长青，蔡璐璐)；154003 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院物理治疗科(范艳萍)

【摘要】目的探讨学龄期脑性瘫痪(简称脑瘫)儿童髋关节发育与髋周肌肉状况的关系。方法2015年4月至6月在广州康复实验学校进行康复训练的脑瘫患儿56例，其中痉挛型41例，不随意运动型9例，共济失调型4例，混合型2例；双瘫37例，四肢瘫16例，偏瘫3例。对全部患儿进行髋关节X线片检查，评定股骨头外移百分比(MP值)，并且评定髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力、髋关节伸展、外展、外旋肌肌力。结果56例脑瘫患儿中髋关节发育基本正常21例(37.50%)，半脱位32例(57.140%)，全脱位3例(5.36%)。Spearman相关分析显示，MP值与髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力呈正相关(P<0.05)，与髋关节伸展、外展、外旋肌肌力测试结果均呈负相关(P<0.05)。结论学龄期脑瘫儿童髋关节发育与髋周肌肉状况相关。

【关键词】脑性瘫痪；MP值；髋关节；肌张力；肌力

髋关节发育异常是脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿除了足部以外第二常见的骨骼畸形问题[1]。脑瘫患儿即使在婴幼儿期髋关节在X线上呈现为正常的影像，将来也有可能发展成为髋关节脱位。据研究报道，发生髋关节脱位的脑瘫患儿最终大多数有疼痛髋、护理困难、关节炎、继发股骨近端骨折、脊柱侧弯和骨盆倾斜等不良表现，从而导致了脑瘫患儿日常生活能力障碍和生存质量下降[2]。本研究旨在探讨学龄期脑瘫儿童髋关节发育与髋周肌肉状况的关系，为脑瘫儿童髋关节发育异常的防治提供客观的依据。

1资料与方法

1.1临床资料2015年4月至6月在广州康复实验学校儿童康复科进行康复训练的脑瘫患儿56例，其中男30例，女26例；年龄6～12岁，平均(9.31±1.25)岁；痉挛型41例，不随意运动型9例，共济失调型4例，混合型2例(均为痉挛型与不随意运动型混合)；双瘫37例，四肢瘫16例，偏瘫3例。

1.2诊断标准参照2006年8月第九届全国小儿脑瘫康复学术会议通过的脑瘫诊断及分型标准[3]。

1.3纳入标准(1)符合脑瘫的诊断标准；(2)年龄6～12岁；(3)患儿家长签署知情同意书。

1.4排除标准(1)有严重视觉和听觉障碍者；(2)完全不能配合测试者；(3)进行过骨盆矫正手术及使用影响髋关节发育药物者。

1.5髋关节发育检测方法由同一放射科医师对全部患儿进行髋关节X线检查。采取的体位：平卧、双下肢内旋中立位，髌骨垂直向上，骨盆无倾斜和旋转；假如存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保两侧对称。检测指标：股骨头外移百分比(MP值)。MP的测量：通过两髋臼内下缘顶点作一连线(H)，并以髋臼外上缘作一垂直(P)，P线外侧股骨头部分与内侧部分的比值乘以100%就是股骨头偏移百分比。

1.6髋关节发育等级划分标准(1)基本正常：MP值为0～32.9%；(2)半脱位：MP值为33.0～49.9%；(3)全脱位：MP值≥50%[1]。

1.7髋周肌肉状况评估由2名康复医师评定髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力、髋关节伸展、外展、外旋肌肌力。(1)髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力评估：采用改良的Ashworth痉挛量表[4]进行评定，将肌张力分为0、1、1+、2、3、4级。评定采用仰卧位，检查者分别对其双侧下肢进行被动屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋的运动。(2)髋关节伸展肌肌力评估[4]：采用徒手肌力检查法，将肌力分为6级。0级：没有可以测到的肌肉收缩；1级：仰卧，试图伸髋时于臀部及坐骨结节可触及肌活动；2级：向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸髋；3级：俯卧，屈膝或伸膝可克服重力伸髋10°～15°；4级：俯卧，屈膝或伸膝可克服重力伸髋10°～15°，阻力加于股骨远端后部，能抗中等阻力；5级：俯卧，屈膝或伸膝可克服重力伸髋10°～15°，阻力加于股骨远端后部，能抗较大阻力。(3)髋关节外展肌肌力评估[4]：0级：没有可以测到的肌肉收缩；1级：仰卧，试图髋外展时于大转子上方可触及肌活动；2级：仰卧，下肢放滑板上可主动外展髋；3级：向对侧侧卧，对侧下肢半屈，可克服重力髋外展；4级：向对侧侧卧，对侧下肢半屈，髋外展，阻力加于骨远端外侧，能抗中等阻力；5级：向对侧侧卧，对侧下肢半屈，髋外展，阻力加于骨远端外侧，能抗较大阻力。(4)髋关节外旋肌肌力评估[4]：0级：没有可以测到的肌肉收缩；1级：仰卧位，腿伸直，患者试图髋外旋时可触及肌肉收缩；2级：仰卧位，髋关节置于内旋，固定骨盆，患者可外旋髋关节；3级：坐位，小腿在床缘外下垂，双手可扶持床沿以使骨盆固定，患者可全范围；4级：坐位，小腿在床缘外下垂，双手可扶持床沿以使骨盆固定，阻力加在小腿下端，能抗中等阻力外旋髋关节；5级：坐位，小腿在床缘外下垂，双手可扶持床沿以使骨盆固定，阻力加在小腿下端，能抗较大阻力外旋髋关节。对患儿双侧肢体分别测定，取均值。

1.8统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，对MP值与相关下肢肌肉状况进行Spearman相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.156例脑瘫患儿髋关节发育情况见表1。

2.256例脑瘫患儿下肢肌肉状况分别见表2、3。

2.3MP值与相关下肢肌肉状况的相关性分析以MP值为因变量，以髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力、髋关节伸展、外展、外旋肌肌力测试结果为自变量进行Spearman相关分析显示，MP值与髋关节屈曲、内收肌、内旋肌肌张力呈正相关(r=0.278，0.374，0.360，P<0.05)，与髋关节伸展、外展、外旋肌肌力测试结果均呈负相关(r=-0.366，-0.365，-0.329，P<0.05)。

3讨论

脑瘫患儿由于脑的非进行性病变，形成永久的但是可以变化的运动和姿势异常，随着成长而发生关节挛缩变形[5]。本研究中56例脑瘫患儿发生髋关节半脱位和全脱位占62.50%，高于其他学者的报道[6-7]。年龄是影响脑瘫儿童髋关节发育的重要因素。通常脑瘫患儿2～3岁开始出现MP≥33%的髋关节半脱位，MP值随着年龄逐渐增长，不能走路患儿的MP值每年上升7%，室内能走路患儿每年上升6%，室外能走路患儿每年上升4%[8]。Gordon等[9]发表的系统评价显示，60%不能行走的脑瘫患儿在5岁时很有可能发生髋关节脱位。本研究对象为学龄期脑瘫儿童，所以髋关节异常的发生率较高。

在不同类型脑瘫患儿中，痉挛型髋关节异常发生率最高。这主要是由于髋关节内收、内旋肌痉挛，即内收、内旋的力量过强而外展、外旋的力量不足，此外正常运动与负重活动延迟以及出现髋关节屈曲、内收、内旋畸形等也是痉挛型脑瘫患儿髋关节脱位的重要因素。在不随意运动型患儿中，一部分出现了髋关节半脱位，可能是由于肌张力的动摇、不随意运动导致髋关节稳定性差以及非对称姿势残存。共济失调型患儿发生髋关节异常主要是由于髋关节周围肌肉肌张力降低、肌力不足导致髋关节稳定性差以及缺乏正常运动与负重活动。混合型患儿由于兼有痉挛型和不随意运动型的表现，髋关节发育异常的状况往往较为严重。

在不同瘫痪部位脑瘫患儿中，髋关节脱位和半脱位主要发生于四肢瘫和双瘫患儿。研究发现，脑瘫患儿损伤程度越重，髋关节脱位可能性就越大[9]。四肢瘫和双瘫患儿全身瘫痪范围广泛，运动功能障碍严重，髋关节发育也较差。偏瘫患儿发生髋关节异常者较少，可能是由于他们的相对较轻的异常肌张力和较强的运动功能。

本研究表明学龄期脑瘫儿童MP值与髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力、髋关节伸展、外展、外旋肌肌力均相关(P<0.05)。目前临床检测脑瘫患儿髋关节发育最常用的手段是拍摄骨盆平片，使用最为广泛的指标就是MP值。研究发现，MP值可以反映脑瘫患儿髋关节发育情况。髋关节由髋臼和股骨头构成，髋臼的周缘有纤维软骨构成的关节唇，可增加髋臼的深度。股骨头的关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内。髋关节的正常外形有赖于周围肌肉的均衡。脑瘫儿童较易表现出不均衡的肌肉是屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋肌群。长期的屈曲、内收、内旋肌肌张力增高，髋伸展、外展、外旋肌肌力低下，引起髋关节屈曲、内收、内旋，股骨头被牵引向外，从而引起髋关节半脱位，如得不到及时的矫治，最终将导致髋关节全脱位[10]。另外，髋关节屈曲、内收、内旋的变形使股骨颈部的前倾角和髋臼角增大，逐渐地出现髋臼形成不全，随着髋臼形成不全程度的加重，也会引起股骨头向侧方移动，导致髋关节半脱位、全脱位。因此，学龄期脑瘫儿童髋关节发育与髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力、髋关节伸展、外展、外旋肌肌力都有着密切的关系。

综上所述，本研究证实，学龄期脑瘫儿童髋关节发育与髋周肌肉状况显著相关。对于学龄前脑瘫儿童应充分注重调整髋关节屈曲、内收、内旋肌肌张力，并且加强髋关节伸展、外展、外旋肌肌力训练，以预防髋关节脱位、缓解髋关节脱位的程度、降低髋关节脱位带来的不良影响。对于造成脑瘫儿童髋关节发育异常的其他因素，将在以后的研究中进一步探讨。

参考文献

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[2]Bagg MR，Farber J，Miller F.Long-term follow-up of hip subluxation in cerebral palsy patients[J].J Pediatr Orthop，1993，13(1):32-36.

[3]中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29(5):309.

[4]燕铁斌，窦祖林，冉春风.实用瘫痪康复[M].北京：人民卫生出版社，2010:125，129，130.

[5]吴明宇.小儿痉挛型脑性瘫痪术后中药浴配合康复护理疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2015，7(5):532-534.

[6]李娟.不同因素在脑瘫患儿髋关节脱位中的相关价值研究[J].中国实验诊断学，2012，16(3):511-513.

[7]颜华，张惠佳，高雅君，等.痉挛型脑瘫患儿发生髋关节脱位风险的观察研究[J].中国儿童保健杂志，2010，18(9):697-699.

[8]廖元贵.脑瘫患儿髋关节脱位的系统管理[J].中国康复医学杂志，2008，23(6):570-573.

[9]Gordon GS，Simkiss DE.A systematic review of the evidence for hip surveillance in children with cerebral palsy[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88(11):1492-1496.

[10]李燕春，孙进，徐建民，等.脑瘫患儿髋关节螺旋CT三维立体成像的临床研究[J].中国康复理论与实践，2003，9(5):263-264.

(本文编辑：刘颖)

Correlation between development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy

XUJingli，HUANGShaoang，YEChangqing，FANYanping，CAILulu.

GuangzhouRehabilitationExperimentalSchool，Guangzhou510630，China.

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy.MethodsTotally 56 children with cerebral palsy(41 spastic children，9 athetoid children，4 dystaxia children，2 children mixed with spasticity and athetoisis，37 diplegia，16 quadriplegia and 2 hemiplegia) in Guangzhou Rehabilitation Experimental School were recruited. All subjects received X-ray examinations to analyze the value of MP.Both the muscle tone of hip flexation，adduction，and intorsion and the muscle strength of hip extention，abduction and extorsion were tested.ResultsIn 56 patients，21 cases(37.50%) showed generally normal hip development，32 cases(57.14%) showed half dislocation of hip joint and 3 cases(5.36%) showed total dislocation of hip joint. Spearman correlation analysis showed that the value of MP was positively correlated with the muscle tone of hip flexation，adduction，and intorsion(P<0.05) and was negatively related to the muscle strength of hip extention，abduction and extorsion(P<0.05).ConclusionThere is correlation between the development of hip joint and the ambient muscle tone in school-age children with cerebral palsy.

【Keywords】Cerebral palsy;The value of MP;Hip joint;Muscle tone;Muscle strengh

作者简介：许晶莉(1977-)，女，医学博士，主治医师。研究方向：脑性瘫痪的临床研究 通讯作者：范艳萍，E-mail:fanyanping66@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.032

【中图分类号】R725

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)01-0088-03

(收稿日期：2015-09-02)