施倩倩

小儿先天性心脏病(CHD)是临床常见的心脏疾病，是由于胚胎期心脏及大血管发育停顿或异常而形成先天性心血管畸形的现象[1]，可分为动脉导管未闭、房室间隔缺损、心脏瓣膜关闭不全或狭窄等[2]。CHD的发病率较高，且受遗传因素、环境因素的影响，据研究统计，其发病率在新生儿占6.21%，在畸形疾病中约占32%[3]，以呼吸道感染、胸痛、红细胞异常增加为主要临床表现，严重者甚至表现为晕厥、心力衰竭或急性心肌梗死等，不仅严重威胁到患儿的健康生长，还给家庭与社会带来沉重的负担[4]。小儿先天性心脏病体外循环术(CPB)作为CHD的最佳治疗方式，可有效缓解患儿的病情发展，延长其生存时间与生存率[5]。但该手术过程复杂且难度较大，存在诸多的不可预见因素，导致术后易出现高钠血症、肺部感染等系列并发症[6]，其中肌张力增高属于CPB术后常见的并发症，该发生会导致患儿的身体活动能力受限或丧失，影响手术效果[7]。因此，及时发现病情，明确其相关影响因素，及时提供针对性的护理，对患儿的康复具有积极意义。基于此，本研究将我院收治的300例CHD患儿作为研究对象，分析其CPB术后出现肌张力增高的相关危险因素，并探讨相应的护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2020年4月在我院收治行CPB的300例患儿为研究对象，其中男153例，女147例；体质指数(13.94±0.48)kg/m2；身高55～100 cm。纳入标准：符合《儿科学》先天性心脏病诊断标准；均行CPB手术；无其他既往病史；意识与精神正常；家属对本研究知情且自愿参与者。排除标准：存在CPB手术禁忌证；伴有肝肾功能不全者；术前存在肌张力增高者；临床资料不齐者且无法随访者。

1.2 研究工具 采用自制一般资料调查问卷对研究对象进行资料收集，包括患儿的性别、年龄、居住方式、疾病分类、体质指数、机械通气时间、术前血清钙、术前血清酶、术后主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呕吐率、输血量、磷酸肌酸钠用量等。

1.3 肌张力诊断标准 采用修改的Ashworth评分量表[8]对患儿的肌张力增高水平进行分级评定，该量表主要将肌张力增高水平分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。0级表示肌张力无增加，患儿的整个范围活动均无阻力；Ⅰ级表示肌张力轻微增高，患儿在关节或在被动范围内出现卡住；Ⅰ+级表明肌张力轻度增高，在关节活动内均有轻微的卡住，且在后1/2的活动范围出现轻微阻力；Ⅱ级表示肌张力中度增加，但仍可以进行被动活动；Ⅲ级表明肌张力重度增高，被动活动比较困难；Ⅳ级表示肌张力严重增高，患儿肢体部位僵硬，且被动活动非常困难。等级越高表示患儿的肌张力增高水平越严重。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.875。

1.4 统计学方法 选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，定量资料比较采用t检验或方差分析，定性资料比较采用χ2检验，等级资料行秩和检验，对先天性心脏病患儿CPB术后肌张力增高的相关因素采用多重线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CPB术后肌张力增高现状 通过对300例CHD患儿CPB术后肌张力增高现状进行调查，结果显示：CPB术后出现肌张力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ级38例(12.67%)，Ⅰ+级26例(8.67%)，Ⅱ级19例(6.33%)，Ⅲ级7例(2.33%)，Ⅳ级3例(1.00%)，未出现肌张力增高(0级)207例(69.00%)。

2.2 CPB术后肌张力增高的单因素分析 单因素分析显示，磷酸肌酸钠用量、术前血清钙、术前血清酶、术后血清游离钙、术后呕吐、输血量为影响先天性心脏病患儿CPB术后肌张力增高的相关因素(P<0.05)，详见表1。

表1 CPB术后肌张力增高的单因素分析 单位：例

2.3 CHD患儿CPB术后肌张力增高的多因素回归分析 将CHD患儿CPB术后肌张力增高的相关因素作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，赋值情况详见表2。Logistic回归分析显示，磷酸肌酸钠用量、术后呕吐、输血量、术后血清游离钙均为先天性心脏病患儿CPB术后肌张力增高的独立影响因素(P<0.05)。详见表3。

表2 CPB术后肌张力增高相关因素的变量赋值

表3 CPB术后肌张力增高的 Logistic回归分析

3 讨论

3.1 CHD患儿CPB术后肌张力增高现状 CHD属于先天性畸形中最常见的一种，具有较高的发病率与死亡率[9]。据数据显示，CHD若未及时治疗，1年内的致死率可高达8.45%～12.13%，已成为围产期婴儿及≤5 岁儿童先天异常死亡的主要原因之一[10]。体外循环手术是指通过使用特殊装置接替心肺功能，为患儿进行气体排换和促进血液循环[11]，并完成畸形纠正或心脏缺损修复的手术方法，在临床治疗CHD患儿中得到广泛的运用[12]。然而多数患儿在术后出现肌张力增高的概率较高，属于CPB术后最常见的并发症之一，对患儿术后的身体康复与生活质量产生影响[13]。本研究通过对300例CHD患儿CPB术后肌张力增高现状进行调查，结果显示：CPB术后出现肌张力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ级38例(12.67%)，Ⅰ+级26例(8.67%)，Ⅱ级19例(6.33%)，Ⅲ级7例(2.33%)，Ⅳ级3例(1.00%)，未出现肌张力增高(0级)207例(69.00%)。此结果表明，CPB术后肌张力增高的发生率处于较高水平。分析可能原因为，由于患儿的年龄普遍较小，身体各机能器官尚未发育完善，该手术容易造成肾脏及心脏等器官功能的障碍[14]，加上CPB手术过程难度较大，在术中可能出现多种不可预见的因素，使手术存在一定的风险[15]。有研究显示肌张力增高的原因与神经系统受损及血清镁、钙离子的浓度密切相关，因此明确肌张力增高的发生原因及影响因素，给予相应的护理对策尤为重要[16]。

3.2 CPB术后肌张力增高的相关因素及护理对策

3.2.1 CPB术后肌张力增高的危险因素分析 本研究结果显示，术中磷酸肌酸钠用量、术后呕吐、输血量、术后血清游离钙均为CHD患儿CPB术后肌张力增高的独立危险因素，此结果与其他学者研究一致。分析原因：①磷酸肌酸钠用量越多，患儿术后出现肌张力增高的风险就越大，由于磷酸肌酸钠会导致患儿体内的磷酸盐增加，从而使血磷的浓度随之提升，并通过钙磷互相平衡与调节引发低钙血症，最终导致肌张力增加。②术后血清游离钙越低，患儿的肌张力增高风险越大，因为CPB患儿在术中的血液会被稀释，加上乳酸的堆积和磷酸盐的使用从而导致血钙降低，进一步引起神经肌肉收缩或异常增高，出现肌张力增加。③输血量越多，患儿的肌张力增高可能性越多，因为在库存的血液中含有大量的枸橼酸，血液输入时枸橼酸会与钙离子相互结合，从而引起患儿体内的游离钙降低，导致肌张力增高。④患儿在术后呕吐的概率越多，肌张力增高的风险越大，因为大量的呕吐后会导致钙磷的吸收功能出现障碍，导致血钙快速降低而引起肌张力增高。

3.2.2 CPB术后肌张力增高的护理对策

3.2.2.1 心理支持 术前应积极地为其家属及患儿讲解CPB手术的相关知识，包括疾病的原因、手术的作用及术后肌张力增高的表现等，让其对疾病和手术有初步的了解和掌握，使家属积极协助医护人员，对肌张力增高的现象做到尽早发现和应对。在肌张力增高后患儿会出现极度恐慌和焦虑，家属和护理人员应对其进行心理安抚，可通过转移注意力、陪伴、交谈、按摩等方式缓解患儿的心理，满足其心理需求和增加安全感。

3.2.2.2 营养支持 患儿在术后出现呕吐后会影响到电解质和其他营养物质的吸收和摄入，护理人员应对其胃肠道实施保护措施，并鼓励患儿多食用含钙量丰富的食物，及时控制含磷较高的食物。在患儿出现不适时可为其增加补钙的干预，遵医嘱给予5%的氯化钙或口服10%的葡萄糖酸钙，加入合理的葡萄糖溶液进行稀释，再经静脉缓慢的输注，同时护理人员密切观察患儿的生命体征，监测钙离子与镁离子的浓度，做好口服葡萄糖酸钙所引起便秘现象的预防措施。

3.2.2.3 控制危险因素 ①CPB术中与术后的输血量与肌张力增高有直接的关系，因此在术中应严格控制输血指证，输血前注意对血液进行复温，防止温度过低增加患儿的不适，尽量减少不必要的血液输入，进而减少枸橼酸钠的过量输入，降低低钙血症的发生风险。②磷酸肌酸钠使用过量是导致低钙血症的发生和肌张力增高的主要原因，因此应严格控制磷酸肌酸钠的使用量，降低发生风险。③患儿在CPB术后常因术中操作或麻醉等原因导致胃肠道功能出现异常，从而导致术后出现呕吐，进而致使低血钙的发生，因此可为其使用胃黏膜保护剂及调节肠道的药物进行治疗，针对已出现低钙血症的患儿，可给予补钙的治疗，同时为其加强局部按摩，保温、以缓解肌肉僵硬，降低肌张力增高的风险程度。

综上所述，小儿先天性心脏病术后出现肌张力增高的影响因素较多，本研究结果发现与磷酸肌酸钠用量、术后呕吐、输血量、术后血清游离钙等有关，提示护理人员在实施护理的同时，还应针对各项影响因素多加关注并进行积极处理，从而降低肌张力增高的发生率，提高患儿的术后康复质量。