尹晓波，　吴秀清，　史贻芳，　毛志芹，　穆亚平

110032 沈阳，沈阳市儿童医院小儿内科(尹晓波，吴秀清，史贻芳，穆亚平)；110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院小儿消化内科(毛志芹)



临床研究

39例儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及糖皮质激素疗效分析

尹晓波，吴秀清，史贻芳，毛志芹，穆亚平

110032 沈阳，沈阳市儿童医院小儿内科(尹晓波，吴秀清，史贻芳，穆亚平)；110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院小儿消化内科(毛志芹)

【摘要】目的分析儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及观察糖皮质激素的疗效。方法对2013年7月至12月在沈阳市儿童医院诊治的39例重症肺炎支原体肺炎患儿资料进行临床特征，分为激素组及对照组。比较两组热退时间，痉咳时间及住院时间。结果39例患儿均有发热，咳嗽症状，病程5～10 d。白细胞计数29例增高。影像检查均发现大片状密度增高影或肺实质浸润性病变，其中双肺片状影5例，单侧34例。MP-IgM抗体≥160。8例出现胸腔积液，2例出现肺不张,6例出现肝功异常，5例出现心肌酶谱异常，2例出现皮疹。激素组发热时间和痉咳时间分别是(6.7±1.3)d和(5.35±1.62)d，明显短于对照组(8.3±1.4)d和(7.27±1.58)d，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；激素组住院时间为(14.8±6.2)d，对照组为(12.8±3.3)d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论儿童重症肺炎支原体肺炎可引肺内严重感染及肺外多种并发症，早期应用糖皮质激素治疗，可取得良好效果。

【关键词】肺炎，支原体；糖皮质激素/治疗应用；儿童

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占小儿肺炎的20%左右，在密集人群可达50%。此病常年皆可发生，流行周期为4～6年。本病不仅见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25%～69%。MPP一般较轻，病程可呈自限性，对大环内酯类抗生素反应好。一部分病例对大环内酯类抗生素治疗反应差，可进展成重症肺炎支原体肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP)[1]。本文对39例SMPP的临床特征进行分析，并观察糖皮质激素的疗效。

1资料和方法

1.1临床资料收集沈阳市儿童医院小儿呼吸内二科2013年7月至12月39例SMPP患儿资料，根据早期是否应用糖皮质激素分为激素组及对照组。激素组17例，其中男8例，女9例；年龄(6.1±2.7)岁。对照组22例，其中男10例，女12例；年龄(5.8±2.3)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准SMPP目前国内外无明确的诊断标准。通常以符合以下其中几项即可诊断：(1)肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)感染，持续发热，体温≥38.5 ℃，正规大环内酯类药物治疗7 d无效；(2)剧烈咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促、三凹征阳性、呼吸困难、口周发绀；(3)反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥；(4)严重呕吐、腹泻、脱水表现；(5)影像学检查为大片状阴影，占据一个肺段或一个肺叶，可累及单叶或多叶病变；(6)出现并发症，如肺不张、肺实变、胸腔积液、肝功能及心肌酶谱异常[2]。具备上述4～5项即考虑SMPP。

1.3纳入标准(1)符合上述SMPP的诊断标准；(2)年龄2～12岁；(3)有多系统受累者。

1.4排除标准(1)资料不全者；(2)入院前已经应用激素类或丙种球蛋白药物治疗者；(3)治疗过程中要求停用激素者。

1.5研究方法对39例患儿临床特征进行分析及总结，记录热退时间、痉咳时间及住院时间，比较两组热退时间、痉咳时间及住院时间。

2结果

2.1临床特点39例SMPP患儿中，男18例，女21例。发病时间分布特点：7～10月份4例，11月18例，12月17例。年龄分布特点：年龄2.1～11.5岁，平均(5.8±2.6)岁，其中2～3岁7例，4～6岁15例，>6岁17例。所有患儿均有发热、咳嗽症状，发热、咳嗽时间为5～10 d。入院时肺部体征表现为单侧呼吸音减弱20例，双侧呼吸音减弱5例，肺部湿啰音5例，哮鸣音5例,呼吸音粗糙4例。

2.2并发症及肺外表现8例出现胸腔积液，2例出现肺不张，6例出现肝功能异常，谷丙转氨酶升高，5例出现心肌酶谱异常，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及乳酸脱氢酶不同程度升高，2例出现皮疹，皮疹为斑丘疹或荨麻疹。其中有4例同时出现胸腔积液及肝功能异常，3例同时出现胸腔积液、肝功能异常及心肌酶谱升高。

2.3辅助检查所有患儿胸部X线及肺CT检查均发现有大片状密度增高影或肺实质浸润性病变。其中双肺片状影5例，右上叶9例(胸腔积液1例和肺不张2例)，右肺中叶3例(胸腔积液1例)，右肺下叶1例，右肺上中叶3例(胸腔积液1例)，右肺上下叶3例(胸腔积液2例)，右肺全叶1例，左上叶9例(胸腔积液3例)，左下叶5例。30例患儿入院第2天(病程第7～9天)抽血化验血清特异性MP-IgM抗体≥160,9例阴性，治疗3～5 d后(病程10～15 d)复查MP-IgM抗体≥160。血常规提示白细胞计数10例正常，29例增高(>10×109/L)。

2.4治疗与转归39例患儿均给予红霉素及头孢菌素(二代或三代)抗感染治疗，雾化吸入布地奈德及氨溴索，口服乙酰半胱氨酸颗粒止咳化痰，合并肝功能异常加保肝药，心肌酶谱升高加用营养心肌药物治疗。激素组17例，非激素组22例，激素组给予甲强龙2 mg/(kg·d)静脉滴注，每日2次，连用3 d，后逐渐减为每日1次，激素治疗时间为3～5 d。激素组有2例合并肺不张，发热时间较长，加丙种球蛋白治疗3 d，行支气管镜检查治疗，提示为气管内膜炎症1例，伴狭窄及增生1例。两组症状体征消失时间及住院时间比较见表1。

注：与对照组比较，at=-3.73,-3.72，P<0.05。

表1结果表明，激素组发热时间及痉咳时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

MP是一种介于病毒和细菌之间的病原体生物，也是引发小儿下呼吸道感染的主要病原体[3]。其感染与气候、温度、人群密度等因素有关。MPP常见于儿童时期，其传播途径主要经呼吸道传播，可引起小范围流行，多于秋末冬初流行。近年来，小儿SMPP的发病率逐渐上升，有病情重、病程长、反复发作及治疗难度大等特点[4]。MPP如果不能及时诊治，可能导致多系统损害。目前可能的原因为患儿对大环内酯类抗生素耐药及体内免疫反应异常。随着红霉素广泛应用于临床，对其耐药率也明显增加。日本的一项研究显示从2002～2006年MP的耐药率从5%增至30%以上[5]，中国有报道住院儿童MP耐药率>80%[6]，成人耐药率约为69%[7]。

MP侵入机体后，机体多种防御机制共同抵抗MP的定居，如分泌抑制物、补体及吞噬细胞。已有研究表明，MP感染可引起体内细胞免疫和体液免疫功能紊乱:如CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+水平比值改变；Th1细胞介导的免疫受抑，Th2型细胞介导的免疫处于相对优势[8]，免疫球蛋白IgG、IgM及补体C1q、C3、C4水平明显升高[9]；相关的IFN-α、IFN-β、IFN-γ及TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6等多种细胞因子紊乱[10]，使人体免疫功能出现紊乱。MP感染引起肺部损害主要通过T细胞超免疫反应使一系列炎症介质释放，产生免疫损伤[11]，主要侵犯细支气管，引起细支气管炎，导致SMPP发生，因此患儿肺部影像改变比较明显，通常为大面积实变影，甚至肺不张。由于MP抗原与人体心、肺、肝、肾等器官和平滑肌组织存在部分相同抗原，故一旦MP感染后，可产生相应组织的自身抗体，形成抗原抗体免疫复合物，激活补体系统和免疫细胞，发生强大的免疫反应，不仅使肺内炎症进一步加重，也可产生严重的肺外并发症，如肝功能异常，心肌酶谱异常及皮疹等改变，给治疗带来一定困难。因此，SMPP治疗中，在积极抗感染治疗的同时，仍需抑制其过强的免疫反应，避免产生免疫损伤。目前临床上经常使用的免疫抑制药物为糖皮质激素。糖皮质激素具有抑制细胞免疫反应、抑制细胞因子及趋化因子的产生等作用[12]，从而减轻全身炎症反应、减少炎症渗出、促进肺部渗出病变的吸收[13]。丁圣刚等[1]研究分析糖皮质激素治疗SMPP，发现应用激素后患儿发热及咳嗽时间明显缩短，潘宝池等[14]及张清友等[15]也报道了糖皮质激素在SMPP中的治疗价值。

从本研究可以看出发病时间主要在11月和12月，符合秋末冬初的流行规律。年龄分布集中在学龄前及学龄儿童，考虑与患儿所处环境人群比较密集有关。39例患儿全部存在肺部大面积炎症，部分出现肺外并发症，如胸腔积液、肝功能异常、心肌酶谱异常及皮肤改变等。目前治疗上多数为应用大环内酯类抗生素治疗，如合并细菌感染需加用头孢类抗生素联合治疗。同时给予雾化吸入布地奈德，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病原的清除[16]。本研究观察早期联合应用红霉素及糖皮质激素可使发热时间及痉咳时间缩短，但总的住院时间无变化，与田林瑞[17]报道的激素可缩短SMPP患儿住院时间不符。对于应用激素后，仍有持续发热的SMPP患儿，可加用丙种球蛋白治疗。对于合并肺不张的患儿需早期行支气管镜治疗，避免出现肺坏死。

综上所述，SMPP可引肺内严重感染及肺外多种严重并发症，因此临床医生应重视该病。及时、适量使用糖皮质激素可明显抑制全身炎症反应，减轻临床症状、促进肺部炎症吸收、改善预后、减少并发症的发生。

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Clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in 39 children and analysis of curative effect of glucocorticoids

YINXiaobo,WUXiuqing,SHIYIfang,MAOZhiqin,MUYaping.

ShenyangChildren'sHospital，Shenyang110032，China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical features of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) and observe the curative effect of glucocorticoids．MethodsA total of 39 children hospitalized for severe mycoplasma pneumoniae pneumonia from July 2013 to December 2013 were divided into glucocorticoid group and control group.Compare the time of fever relief and spasmatic cough and hospital stay between the two groups.ResultsAll the 39 cases of children had the symptom of fever and spasmatic cough,which lasted for 5 to 10 days.There were 29 cases whose white blood cell increased.Large piece of shadow or pulmonary infiltrates shadows were found in imaging examination,including 5 cases in both sides of lung and 34 cases in one side.All serum MP-IgM was equal to or more than 160．Eight cases had pleural effusion,2 cases had pulmonary atelectasis,and 6 cases had abnormal liver function.Myocardial enzyme spectrum was abnormal in 5 cases,and erythra was found in 2 cases.The time of fever and spasmatic cough of the glucocorticoid group was (6.7±1.3)d and (5.35±1.62)d, less than (8.3±1.4)d and (7.27±1.58)d of the control group(P<0.05).The length of hospital stay of glucocorticoid group and control group was (14.8±6.2)d and(12.8±3.3)d(P>0.05),respectively,and there was no difference between the two groups.ConclusionSevere mycoplasma pneumoniae pneumonia of children can lead to severe intrapulmonary infection and a variety of extrapulmonary complications.Early use the glucocorticoids can result in good effect.

【Keywords】Pneumonia，mycoplasma；Glucocorticoid/therapeutic use;Children

作者简介：尹晓波(1979-)，女，主治医师。研究方向：小儿消化内科疾病的诊断与治疗 通讯作者：穆亚平，E-mail：sysetyy8101@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.006

【中图分类号】R725.6

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)01-0015-04

(收稿日期：2015-01-10)(本文编辑：李志文)