基金项目：*国家自然科学基金(81173275)

通讯作者△

神经电刺激疗法治疗粪失禁现状与展望*

王晓锋1刘素琴2△

(1 中国中医科学院广安门医院肛肠科北京100053；2 中国中医科学院广安门医院特需门诊北京100053)

1前言

一般认为，粪失禁(fecal incontinence,FI)是指不能随意控制排大便和排气。2001年美国粪失禁治疗共识会议报告定义为“年龄至少4岁且反复出现的不能控制排大便至少1个月”，并提出不带有粪质的气体溢出不构成失禁[1]。粪失禁是一个在普通人群中被隐瞒的常见问题，国外文献报告人群中发病率差异较大，为1.4%~18%，在养老院人群中发病率可高达50%[2~4]。粪失禁可能严重影响患者的日常生活，如改变进食及生活习惯、回避社会活动、丧失工作机会等。近20年来，神经电刺激疗法因创伤小、疗效确切而日益受到关注并取得了一些进展，研究较为深入的主要包括骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS)和胫神经刺激疗法(posterior tibial nerve stimulation，PTNS)两种。本文旨在回顾目前神经电刺激疗法治疗粪失禁的现状并展望其发展趋势。

2神经电刺激疗法研究现状

2.1骶神经刺激疗法1995年德国外科医生Matzel等[5]受治疗尿失禁的启发，首次对3例排粪失禁患者进行了骶神经刺激治疗，并进行了6个月随访，2例患者排粪失禁获得完全缓解，1例患者明显减轻。从此，排粪失禁的治疗引入了新的理念：神经调节疗法(neuromodulaiton)，附图1。

对于很多患者和从业者来说，骶神经刺激疗法彻底改革了中重度粪失禁的治疗手段。有趣的是，有研究发现骶神经刺激的成功率预测因素是大便稠度和手术检测阶段的低刺激强度，而年龄、性别、病因和生理学检查结果不影响骶神经刺激的有效性[6]。虽然没有直接比较骶神经刺激和括约肌成形的文献报道，但是大量研究显示骶神经刺激用于治疗括约肌缺陷的患者有很好的结果[7~11]。骶神经刺激治疗这些患者的成功率似乎和括约肌损伤的程度无关[10]。骶神经刺激对阴部神经损伤或有括约肌成形手术史的患者有效[11]。由于骶神经刺激治疗粪失禁的机理是多因素的，因此目前尚无较好的解释。骶神经刺激的可能作用途径有3种：(1)刺激躯体-内脏反射，直接影响肛门括约肌复合体和调节传入神经[12]。有假说认为，骶神经刺激可能促进肛门括约肌从快肌转化为慢肌，从而减少肌肉疲劳，但这没有最终在骶神经刺激治疗的人群中得到证实[13]。(2)感觉改变，包括更高直肠容量下的直肠充盈感和排便冲动[14]。(3)骶神经刺激诱导包括结肠逆行传输在内的结肠传输运动，可能减慢粪失禁患者的结肠传输速度[15]。有动物实验发现，骶神经刺激增加中枢大脑皮层的活动[16]。

植入骶神经刺激器的方法有两种。第一种方法是在门诊根据解剖标志穿刺植入周围神经刺激引线并连接临时刺激器，患者经过1~2周的反应测试期，如果反应良好，则在手术室手术植入皮下引线和相同设置的长期刺激器。这种方法操作简单，只需1次手术，但有一定导线移位的风险。第二种是一种二阶段的手术技术：第一阶段是在手术室X光及患者直接感受引导下在第三骶孔植入导线，取得良好反应后，经皮下隧道放置导线。在2周的试验期内放置临时性电刺激设备。如果试验期反应良好，则实施第二次手术，植入长期刺激器。这种方法在试验期导线移位的可能性非常小，但是需要二次手术。试验期对于两种方法都很重要，因为不是所有病人对导线的位置都有良好反应[17]。每个刺激器都针对个体反应模式编程。成功的使用策略可使电池寿命大于6年，包括周期刺激和亚临界刺激(刺激强度低于产生感觉的临界刺激强度)[18、19]。

图1骶神经刺激疗法示意图

Tjandra等[20]对严重排粪失禁患者的保守治疗和骶神经刺激治疗效果进行了前瞻性随机对照研究，共纳入120例患者，骶神经刺激组患者每周排粪失禁次数明显下降(术前9.5次，术后3.1次)，每周排粪失禁天数也由3.3天降至1天，42%的患者粪失禁完全控制。Meurette等[21]对比了15例骶神经刺激治疗和15例经人工肛门括约肌治疗的粪失禁患者，发现人工肛门括约肌治疗粪失禁评分的改善明显优于骶神经刺激治疗组，但术后便秘发生率也明显高于后者，且生活质量评分无明显差异。因此，作者认为骶神经刺激治疗可作为重症粪失禁患者的首选疗法。2005年第一篇多中心随机对照研究结果显示骶神经刺激激活后粪失禁有改善[22]。 目前也得出了长期结果。与药物治疗相比，骶神经刺激明显更有效[23]。在至少随访5年的患者中，89%患者的粪失禁有明显的持续性改善，36%对骶神经刺激有完全性反应[24]。许多其他来自全世界的研究显示粪失禁评分有明显的长期改善[25~29]。此外，采用骶神经刺激的女性粪失禁患者的排尿、性功能和阴道症状也有改善[30]。采用骶神经刺激后短期和长期生活质量评分也有改善[29、31~34]。

骶神经刺激有一些潜在并发症，包括约5%的试验期皮下导线移位的风险[35]。手术部位疼痛和异物感是最常报道的并发症[31]。长期刺激器或手术部位感染发生率为10%，这些感染中半数需要外科处理[31、35]。一项远期结果研究报道，大约三分之一的患者需要外科处理来操作设备[25]。尽管存在设备相关的潜在并发症，且治疗费用较高，骶神经刺激疗法对于治疗粪失禁，特别是中重度粪失禁，仍然颇具价值。

2.2胫神经刺激疗法胫神经刺激疗法于1983年被首次报道用于治疗尿失禁[36、37]。2003年Shafik首次报道用于治疗粪失禁。[38]本法主要包括经皮穿刺和体表电极贴片两种方法，多数文献报道用于肛门括约肌完整的粪失禁患者。

胫神经刺激疗法操作简便，于患者小腿中下段内踝上方胫神经体表投影部位刺入针状电极或粘贴电极片，并于同侧下肢远端粘贴负极，连接神经电刺激器(图2、图3)。目前尚无统一的参数设置和治疗方案。通常设置为：脉宽200 us，频率10~20 Hz，电流0.5~10 mA，刺激强度为同侧足趾产生麻刺感和/或足趾运动的最小强度或患者能够耐受的最大强度。治疗时间20~30 min，为每周、每日或者隔日1~2次，治疗周期4~12周不等[38、39]。其作用机理尚不清楚，目前认为是通过刺激胫神经远距离调节骶前神经丛，与骶神经电刺激的机理相似。

图2　体表电极胫神经刺激

图3经皮穿刺胫神经刺激

2.2.1经皮穿刺胫神经刺激疗法Shafik等[38]报道84%(27/32)的患者失禁评分改善大于50%，他们中9(29%)人在22.3±4.6月后复发，6人追加治疗后获益。De la Portilla等[40]报道62.5%(10/16)患者治疗后粪失禁评分显著下降，随访6个月后5例仍有良好控便功能，治疗前后生活治疗显著改善。粪失禁次数改善无显著性差异。在一项前瞻性多中心研究中[41]，报道63%(14/22)的患者失禁次数改善大于50%，在1年的评估期中，没有退出研究的14例失禁次数显著改善。治疗后6周、3个月、1年的CCF评分明显下降。1年时SF-36健康有关生活质量评分明显改善。未评价肛门直肠生理参数。一项前瞻性经皮穿刺胫神经刺激[42]纳入了100例患者，按照失禁类型分成被动性粪失禁组和急迫性粪失禁组。被动性失禁病人的CCF评分、急迫感及失禁次数无明显改善，沮丧及生活方式方面的Rockwell粪失禁生活质量评分有显著改善。在急迫性粪失禁组，CCF评分、急迫感和每周失禁次数均有有显著改善。应对和沮丧方面的生活质量评分有显著改善。在同时患有被动性和急迫性失禁的患者，CCF评分、急迫和每周失禁次数有显著改善。生活质量评分的所有方面都有显著改善(包括生活方式、应对、沮丧、窘迫)。

2.2.2体表电极胫神经刺激疗法体表电极法的优点在于操作简便、无创，经简单训练后即可由患者和家属在家中治疗。一项无对照组前瞻性研究中[43]报道10例患者中8例患者CCF评分平均改善60%，并在12周的评估期内保持了疗效，治疗前后肛管压力没有显著改变。Vitton等[44]报道54%(13/24)的患者失禁症状显著改善。治疗有效的患者接受了更长时间的治疗。在中位15个月的随访期，11例疗效得以保持。然而CCF评分没有显著性差异，本研究没有实施肛门测压检查。仅发现1项研究比较了两种胫神经刺激方法。[45]患者被随机分为3组，经皮穿刺组11例、体表电极组11例和安慰治疗组8例。所有患者经30 min、2次/周共6周治疗。穿刺组9例报道失禁次数减少大于50%，体表电极组5例。穿刺组固体粪便失禁次数明显改善，体表电极组未见。圣马可失禁评分明显改善，穿刺组(疗前19，疗后12.7)，体表电极组(疗前18.5，疗后14.7)。安慰治疗组未见明显变化。穿刺组推迟排便能力明显提高，其他两组的推迟时间无明显改变。肛管压力测定未见明显改变。目前为止未见胫神经刺激有关并发症报道。

3讨论与展望

粪失禁是临床常见症状，可见于多种疾病，患者分散于临床各科，且很多患者讳疾忌医，其实际患者数量可能更大。我国目前尚缺乏大规模流行病学研究结果，有关研究进展少，无法满足患者需求，而老龄化问题将使这一矛盾日益凸显。

粪失禁致病因素较多、病理变化复杂，一些重症患者的神经和肛门括约肌损伤常同时存在、互为因果，临床治疗仍是难题。目前常用疗法包括饮食及行为调节、药物治疗、肛门塞、生物反馈治疗、中医药疗法等保守疗法，创伤较小的射频能量传输疗法、注射疗法、电刺激疗法，及创伤较大的括约肌成形术、自体肌肉转移术、人工肛门括约肌植入术和大便转流术等。对于中重度粪失禁患者，各种方法的疗效仍不满意，且创伤较大的手术方法并发症多、技术要求高，患者常需经历多次手术，造成较大的经济和心理负担。因此公认的治疗策略是优先选择创伤小的疗法，失败后阶梯式选择创伤更大的方法。鉴于上述情况，除严重肛门括约肌损伤需行括约肌修补术外，创伤更小的神经电刺激疗法正逐渐成为保守疗法失败后的首选疗法，用于治疗多种原因导致的粪失禁。

基于目前研究证据，骶神经刺激疗法的长期疗效、安全性及并发症情况已经广泛证实，可以作为保守治疗失败后的首选疗法，对于中重度粪失禁的患者尤为重要。但是，骶神经刺激疗法仍然存在费用高、有感染和导线移位等并发症、需多次手术调整等缺点。胫神经刺激疗法有关研究起步较晚，主要用于括约肌完整的粪失禁患者；目前临床研究证据仍然较少，其治疗参数设置、疗程安排等仍无共识意见。但是其简便、安全、廉价的特点对于某些患者群体仍然具有较大吸引力。

目前神经电刺激疗法的研究较多倾向于临床研究，骶神经刺激疗法的研究较为深入，研究质量较好，但作用机制有关研究少。目前胫神经刺激疗法发表的研究有很多设计缺陷，包括回顾性搜集数据、样本含量小、缺乏对照组等；各研究结果测量方法也有很大差异，如缺少肛门测压等客观指标、粪失禁评分标准不统一、粪失禁次数未统计等，总体证据质量差。

基于上述问题，胫神经刺激疗法的进一步研究应继续着眼于临床应用，完善研究设计，以搜集更高质量的临床证据，为筛选治疗参数和治疗方案提供依据。同时，应积极开展神经电刺激疗法的作用机制研究，为进一步提高临床疗效提供理论线索。

参考文献

[1] Whitehead WE,Wald A,Norton NJ.Treatment options for fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2001,44:131-144.

[2] Kuehn BM.Silence masksprevanlence of fecal incontinence[J].JAMA,2006,295:1362-1363.

[3] Nelson RL.Epidemiollogy of fecal incontinence[J].Gastroenterology,2004,126:3-7.

[4] Whitehead WE,Borrud L,Goode PS,et al.Fecal incontinence in US adults:epidemiology and risk factors[J].Gastroenterology,2009,137:512-517.

[5] Matzel KE，Stadelmaier U，Hohenfeliner M，et al.Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence[J].Lancet，1995，346：1124-1127.

[6] Gallas S,Michot F,Faucheron JL,et al.Predictive factors for successful sacral nerve stimulation in the treatment of faecal incontinence:results of trial stimulation in,200 patients[J].Colorectal Dis,2011,13:689-696.

[7] Ratto C,Litta F,Parello A,et al.Sacral nerve stimulation in faecal incontinence associated with an anal sphincter lesion:a systematic review[J].Colorectal Dis,2012,14:e297-e304.

[8] Iachetta RP,Cola A,Villani RD.Sacral nerve stimulation in the treatment of fecal incontinence - the experience of a pelvic floor center :short term results[J].J Interv Gastroenterol,2012,2:189-192.

[9] Ratto C,Litta F,Parello A,et al.Sacral nerve stimulation is a valid approach in fecal incontinence due to sphincter lesions when compared to sphincter repair[J].Dis Colon Rectum,2010,53:264-272.

[10]Boyle DJ,Knowles CH,Lunniss PJ,et al.Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence in patients with anal sphincter defects[J].Dis Colon Rectum,2009,52:1234-1239.

[11]Brouwer R,Duthie G.Sacral nerve neuromodulation is effective treatment for fecal incontinence in the presence of a sphincter defect,pudendal neuropathy,or previous sphincter repair[J].Dis Colon Rectum,2010,53:273-278.

[12]Gourcerol G,Vitton V,Leroi AM,et al.How sacral nerve stimulation works in patients with faecal incontinence[J].Colorectal Dis，2011,13:e203-e211.

[13]Brill SA,Margolin DA.Sacral nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence[J].Clin Colon Rectal Surg,2005,18:38-41.

[14]Otto SD,Burmeister S,Buhr HJ,et al.Sacral nerve stimulation induces changes in the pelvic floor and rectum that improve continence and quality of life[J].J Gastrointest Surg,2010,14:636-644.

[15]Patton V,Wiklendt L,Arkwright JW,et al.The effect of sacral nerve stimulation on distal colonic motility in patients with faecal incontinence[J].Br J Surg,2013,100:959-968.

[16]Griffin KM,Pickering M,O’Herlihy C,et al.Sacral nerve stimulation increases activation of the primary somatosensory cortex by anal canal stimulation in an experimental model[J].Br J Surg,2011,98:1160-1169.

[17]Vallet C,Parc Y,Lupinacci R,et al.Sacral nerve stimulation for faecal incontinence:response rate,satisfaction and the value of preoperative investigation in patient selection[J].Colorectal Dis,2010,12:247-253.

[18]Norderval S,Behrenbruch C,Brouwer R,et al.Efficacy of cyclic sacral nerve stimulation for faecal incontinence[J].Tech Coloproctol,2013,17:511-516.

[19]Duelund-Jakobsen J,Buntzen S,Lundby L,et al.Sacral nerve stimulation at subsensory threshold does not compromise treatment efficacy:results from a randomized,blinded crossover study[J].Ann Surg,2013,257:219-223.

[20]Tjandra JJ，Chan MK，Yeh CH，et al.Sacral nerve stimulationis more effective than optimal medical therapy for severe fecal incontinence：a randomized，controlled study[J].Dis Colon Rectum，2008，51：494-502.

[21]Meurette G，La Torre M，Regenet N，et al.Value of sacral nerve stimulation in the treatment of severe faceal incontinence：a comparison to the artificial bowel sphincter[J].Colorectal Dis，2009，11：631-615.

[22]Leroi AM,Parc Y,Lehur PA,et al.Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence:results of a multicenter doubleblind crossover study[J].Ann Surg,2005,242:662-669.

[23]Tan E,Ngo NT,Darzi A,et al.Meta-analysis:sacral nerve stimulation versus conservative therapy in the treatment of faecal incontinence[J].Int J Colorectal Dis,2011,26:275-294.

[24]Hull T,Giese C,Wexner SD,et al.Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2013,56:234-245.

[25]Hull T,Giese C,Wexner SD,et al.Long-term durability of sacral nerve stimulation therapy for chronic fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2013,56:234-245.

[26]Hollingshead JR,Dudding TC,Vaizey CJ.Sacral nerve stimulation for faecal incontinence:results from a single centre over a 10-year period[J].Colorectal Dis,2011,13:1030-1034.

[27]George AT,Kalmar K,Panarese A,et al.Long-term outcomes of sacral nerve stimulation for fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2012,55:302-306.

[28]Lim JT,Hastie IA,Hiscock RJ,et al.Sacral nerve stimulation for fecal incontinence:long-term outcomes[J].Dis Colon Rectum,2011,54:969-974.

[29]Wexner SD,Coller JA,Devroede G,et al.Sacral nerve stimulation for fecal incontinence:results of a 120-patient prospective multicenter study[J].Ann Surg,2010,251:441-449.

[30]Jadav AM,Wadhawan H,Jones GL,et al.Does sacral nerve stimulation improve global pelvic function in women[J].Colorectal Dis,2013,15:848-857.

[31]Mellgren A,Wexner SD,Coller JA,et al.Long-term efficacy and safety of sacral nerve stimulation for fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,2011,54:1065-1075.

[32]Damon H,Barth X,Roman S,et al.Sacral nerve stimulation for fecal incontinence improves symptoms,quality of life and patients’ satisfaction:results of a monocentric series of 119 patients[J].Int J Colorectal Dis,2013,28:227-233.

[33]Devroede G,Giese C,Wexner SD,et al.Quality of life is markedly improved in patients with fecal incontinence after sacral nerve stimulation[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2012,18:103-112.

[34]Duelund-Jakobsen J,van Wunnik B,Buntzen S,et al Functional results and patient satisfaction with sacral nerve stimulation for idiopathic faecal incontinence[J].Colorectal Dis,2012,14:753-759.

[35]aeda Y,Matzel K,Lundby L,et al.Postoperative issues of sacral nerve stimulation for fecal incontinence and constipation:a systematic literature review and treatment guideline[J].Dis Colon Rectum,2011,54:1443-1460.

[36]Nakamura M,Sakurai T,Tsujimoto Y,et al.Transcutaneous electrical stimulation for the control of frequency and urge incontinence[J].Hinyokika Kiyo，1983,29:1053-1059..

[37]McGuire EJ,Zhang SC,Horwinski ER,et al.Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation[J].J Urol 1983,129:78-79..

[38]Shafik A,Ahmed I,El-Sibai O,et al.Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence[J].Eur Surg Res,2003,35:103-107..

[39]G.P.Thomas,T.C.Dudding,G.Rahbour,et al.A review of posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence[J].Colorectal Disease,2012,15:519-526.

[40]De la Portilla F,Rada R,Vega J,et al.Evaluation of the use of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence:preliminary results of a prospective study[J].Dis Colon Rectum,2009,52:1427-1433.

[41]Govaert B,Pares D,Delgado-Aros S,et al.A prospective multicentre study to investigate percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of faecal incontinence[J].Colorectal Dis,2010,12:1236-1241.

[42]Hotouras A,Thaha MA,Boyle DJ,et al.Short-term outcome following percutaneous tibial nerve stimulation for faecal incontinence:a single-centre prospective study[J].Colorectal Dis,2012,14:1101-1105.

[43]Queralto M,Portier G,Cabarrot PH,et al.Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic fecal incontinence[J].Int J Colorectal Dis,2006,21:670-672.

[44]Vitton V,Damon H,Roman S,et al.Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence:effects on symptoms and quality of life[J].Int J Colorectal Dis,2010,25:1017-1020.

[45]George AT,Kalmar K,Sala S,et al.A prospective single blinded placebo controlled study into the role of percutaneous and transcutaneous for the treatment of faecal incontinence[J].Colorectal Dis,2011,54(Suppl 4):1-14.

[收稿日期：2015-06-01]