论著

超声刀痔切除术与PPH术治疗环状混合痔的疗效比较*

张涛1陈敏2龚旭晨2

(1 新疆维吾尔自治区人民医院重症医学一科新疆乌鲁木齐830001；2 新疆维吾尔自治区人民医院肛肠外科)

[摘要]目的探讨超声刀在环状混合痔切除术中应用的疗效和安全性。方法Ⅳ期环状混合痔140例，随机分为两组，各70例，分别采用超声刀痔切除术(超声刀组)和PPH术(对照组)，记录手术时间、术中出血量、口服镇痛药物用量、住院时间、住院费用等，随访6个月，记录复发率。结果超声刀组和对照组的手术时间、术后24 h口服镇痛药物用量、住院时间、住院费用、复发率的差异有统计学意义(P<0.05),两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。结论与PPH术比较，超声刀痔切除术具有手术时间短、术后疼痛较轻、住院时间短、费用低、复发率低等优点，值得广泛推广。

[关键词]超声刀；PPH术；环状混合痔

基金项目：*新疆维吾尔自治区人民医院院级项目(项目编号：20130308)

[中图分类号]R657.1+8[文献标志码]A

[收稿日期：2014-12-21]

Comparation of two hemorrhoidectomy techniques in Annular mixed hemorrhoids : Harmonic scalpel hemorrhoidectomy and Stapled hemorrhoidopexy

Zhang Tao1,Ceng Min2,Gong Xuchen2.(1.Department of Analrectal Surgery;2.Department of first Critical care medicine department,Xinjian Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 830001,China)

Abstract[]Objective To evaluate the effect and safety of excisional hemorrhoidectomy in which the harmonic scalpel was used by comparing with stapled hemorrhoidopexy. Methods Patients with Grade Ⅳ hemorrhoids who were employed during the trial period were recruited and randomized into two groups: (1) Harmonic scalpel hemorrhoidectomy with 70 cases (2) Stapled hemorrhoidopexy with 70 cases. The operating time, intraoperative blood, oral analgesics using, hospital stay, hospital cost and recurrence were recorded by following up for six months. Results A short operating time and hospital stay was observed in harmonic scalpel group compared with stapled group. Reduced oral analgesics requirement during postoperative 24 h and hospital cost was observed in harmonic scalpel group compared with stapled group (P<0.05). And the recurrence was lower in harmonic scalpel group than in stapled group (P<0.05). There was no difference between the two groups in intraoperative blood loss (P>0.05). Conclusion The harmonic scalpel hemorrhoidectomy is quick, painless and cheap technic. And it is associated with a reduced hospital stay and recurrence after operation.

[Key words]Harmonic Scalpel; Stapled hemorrhoidopexy; Curative effect

Ⅲ~Ⅳ期的混合痔患者可以手术治疗为主，但术后给患者带来有疼痛等不适。近年来，随着手术器械的不断革新，ligsure[1]、超声刀[2]、环状吻合器[3]作为替代术式应运而生，有效地降低了术后疼痛和手术中出血量。但何种术式为优选术式需要依据病情而定，对于病情最重的Ⅳ期环状混合痔，手术方式的选择尤为棘手。本文就在我院接受手术治疗的Ⅳ期环状混合痔患者作为研究对象，将超声刀痔切除术与PPH术治疗环状混合痔的疗效进行对比，旨在为今后术式的选择提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料2006年6月至2014年1月在我院接受手术治疗的Ⅳ期环状混合痔患者140例。随机分为两组。超声刀组70例，男40例，女30例，平均年龄(56.83±2.81)岁；PPH术组(对照组)70例，男42例，女28例，平均年龄(57.42±3.60)岁。所有患者符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊断暂行标准》。两组手术操作均由同一名主任医师完成。

1.2手术方法

超声刀组：采用超声刀痔切除术。术前晚及术晨各清洁灌肠一次。患者取左侧卧位，局部浸润麻醉，3点处用手术剪“V”型剪开皮肤，超声刀沿着剪口“V”型切开皮下及黏膜下，直至齿状线上方约0.5 cm处，蒂部给予超声刀凝固。切至内括约肌平面时，严格保持切开深度仅限皮下，避免损伤内括约肌。同法切除7点及11点及其他混合痔，保持每个切口间的皮桥及黏膜桥连续而且完整。修整其他残留外痔皮赘。手术当日及术后两日行静点抗生素。

PPH组：采用PPH术。术前一日行口服泻药肠道准备，术前晚及术晨各清洁灌肠一次。硬膜外麻醉，折刀位，用4把无创伤钳，分别在3、6、9、12点处钳夹皮肤，使痔块轻度外翻。将扩张器极其配套内芯一起插入肛内，移去扩张器的内芯，于钳夹处缝4针固定扩张器。置入肛镜缝扎器，自3点开始，在齿状线上方3~4.5 cm处于直肠黏膜下层环状缝合一圈，9点处黏膜下缝合一针。将PPH吻合器张开到最大限度，并将其头端插入到荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线拉紧并打结。用持线器经吻合器的侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，将被缝合结扎的黏膜及黏膜下层组织拉入吻合器中心杆内，收紧吻合器并击发，吻合器击发后，保持其处于关闭状态约20 s。将吻合器完全松开轻轻拔出，仔细检查吻合口部位是否有出血，如有出血，行“8”字缝扎至彻底止血，取出肛管扩张器，内塞凡士林油纱条。外痔部分用电刀切除，注意保留皮桥。手术当日及术后两日行静点抗生素。

2结果

超声刀组和PPH组的年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术时间 、口服镇痛药物用量、住院时间、住院费用的差异有统计学意义(P<0.05),两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后随访两组患者均为6个月，超声刀组复发1例，对照组复发9例，两组差异有统计学意义，P<0.05。

表1　两组手术时间 、术中出血量、口服镇痛药物用量、住院时间、住院费用、复发率比较 ±s)

3讨论

对于环状混合痔，痔切除术是主要且有效的方法。然而，传统痔切除术后的疼痛、出血一直是一大难题。为此，各种新技术、新设备被先后应用。目前应用较广的包括高频电刀外剥内扎痔切除术、PPH术+外痔切除术、超声刀痔切除术、Ligsure痔切除术等。如何选择微创、有效、并发症少的手术方式，缩短手术时间，降低治疗费用是我们需要解决的问题。学者们就不同术式的优缺点进行了大量的对比研究，但尚未达成统一的意见。Bulus H等[4]研究发现：超声刀痔切除术比高频电刀外剥内扎痔切除术的术中出血少、术后疼痛轻、术后并发症少，因此，认为超声刀痔切除术更加安全、有效。近期的一项研究表明[5]，超声刀痔切除术较Ligsure痔切除术明显降低了术后疼痛，考虑可能和超声刀的侧向热损伤低于Ligsure有关。Ozer MT等[6]研究表明：超声刀用于痔切除术能有效降低术后疼痛、减少镇痛药用量、缩短手术时间、减少术中出血量。超声刀痔切除术是有效、耐受性好、安全的术式。痔切除术中进行缝扎是导致术后疼痛的主要原因。Ivanov D等[7]的研究表明，超声刀痔切除术较高频电刀外剥内扎痔切除术，由于热损伤少，能显著减少术后疼痛并有较好的止血作用。Chung CC等[8]将PPH术与超声刀痔切除术对比，结果认为：PPH术是治疗Ⅲ期痔的一种安全、有效的术式；患者获得更大的短期效益：减少疼痛，住院时间短，和早期恢复工作。但需长期随访，以确定这些初步的结果是否持久。我们就目前应用最为广泛的PPH术和超声刀痔切除术进行对比，以评价两种术式治疗Ⅳ期环状混合痔的疗效差异。

我们的研究从以下几个方面对两组术式进行对比：①手术时间方面，两组患者的手术时间对比有明显差异，PPH组的手术时间明显长于超声刀组。由于PPH手术操作视野在直肠腔内，其操作空间狭小，降低了操作速度，且吻合器钉合后常有吻合口出血的情况，需进一步缝扎止血，故延长了手术操作时间。而超声刀组切割和凝固效果确切，一次完成，无需反复缝扎止血，视野清晰而开阔，故缩短了操作时间。我们的研究中两组手术操作均由同一名主任医师完成，避免了因操作者手术技能的差异导致研究结果的偏差。②术后疼痛方面，超声刀组术后24 h口服镇痛药物用量明显低于PPH组。由于PPH术后吻合钉异物刺激、部分层面缝合至肌层、术中吻合器置入的扩肛损伤等，均可引起术后疼痛，而超声刀环状混合痔切除术，术后无异物残留，可遵循不损伤括约肌原则，在内括约肌层面切除时候，沿着皮下潜行分离，尽量避免损伤内括约肌，从而减轻术后疼痛。同时其侧向热损伤明显低于电刀，因此外痔切除创面的疼痛程度明显低于PPH组(外痔需电刀切除)。③住院时间方面，超声刀组住院时间明显较PPH组短。考虑后者手术前有肠道准备、术后需禁食1~2 d观察、术后首次排便时间较晚等因素，导致住院时间延长。同时术后疼痛、出血、感染等并发症也延长了住院时间。④住院费用方面，PPH组费用明显增高。可能和需购置吻合器、术前术后肠道准备期间，营养支持治疗、术后并发症处理等有关。⑤术后复发率方面，超声刀组的术后复发率明显低于PPH组。考虑超声刀环状痔切除术切除了3点、7点和11点的母痔，同时对伴发的其他痔核也进行了切除，彻底切除了病灶，而PPH术并未对病态的内痔痔核进行处理，只是将其提升至原有的水平，若患者的肛门括约肌肌力低于正常值，病灶痔核将于近期内再次脱出。同时，即使患者括约肌肌力正常，因黏膜下层属于疏松的组织，间隙较大，随着排便、久坐或久站等直肠压力的增加，易发生直肠黏膜内脱垂，进而使病态的痔核再次脱出。⑥术中出血量方面，两组对比未见明显差异。考虑和两组术式的操作者均为熟练掌握该技能的同一名主任医师，在操作中，能够预测出血风险，并提前行相应的干预操作，进行防范有关。

综上所述，超声刀痔切除术治疗Ⅳ期环状混合痔具有微创、安全、高效、经济等特点，值得进一步推广应用。

参考文献

[1] Sayfan J, Becker A, Koltun L. Sutureless closed hemorrhoidectomy: a new technique[J]. Ann Surg,2001,234:21-24.

[2] Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME,et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation[J]. Dis Colon Rectum, 2001,44:558-564.

[3] Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial[J]. Lancet,2000,355:779-781.

[4] Bulus H, Tas A, Coskun A， et al.,Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques: harmonic scalpel and Ferguson's with electrocautery[J].Asian J Surg,2014 ,37(1):20-23.

[5] Abo-hashem AA, Sarhan A, Aly AM.Harmonic Scalpel compared with bipolar electro-cautery hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial[J].Int J Surg,2010,8(3):243-247.

[6] Ozer MT, Yigit T, Uzar AI.A comparison of different hemorrhoidectomy procedures[J].Saudi Med J,2008, 29(9):1264-1269.

[7] Ivanov D, Babovi S, Selesi D.Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: a painless procedure?[J].Med Pregl,2007,60(9-10):421-426.

[8] Chung CC, Cheung HY, Chan ES.Stapled hemorrhoidopexy vs. Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: a randomized trial[J].Dis Colon Rectum,2005,48(6):1213-1219.

[9] 苏华，王永来.超声刀和结扎速血管闭合系统闭合血管的可靠性及组织损伤程度研究[J].中国内镜杂志，2007，13(5):489-492.

[10]赵振富，苗智，钟震亚.直肠下动脉的形态学35例尸体观测[J].黑龙江医药科学，2002，25(5):55-56

[11]赵振富，钟震亚，王守安，等.国人直肠上动脉的介入解剖研究[J].解剖学研究，2004，26(4):289-291.