经肛三联术与Delorme术治疗成人Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的疗效评价

袁鹏付琦李春雨△李英杰朱铄同孟庆臣路瑶林树森

(中国医科大学附属第四医院肛肠外科辽宁沈阳110032)

[摘要]目的评价经肛三联术(经肛门直肠黏膜排列结扎术、芍倍注射术及肛门紧缩术)与Delorme术(直肠黏膜袖状切除肠壁折叠术)治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的临床疗效。方法181例成人Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者，采用随机分组法分为经肛三联术组(治疗组)91例，Delorme术(对照组)90例，观察其术后疗效，并跟踪随访1~7年。结果两组近期治愈率、远期随访复发率差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及术后并发症均明显低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论经肛三联术治疗成人Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，效果好、并发症少、费用低，是一种安全可靠的手术方法，值得推广。

[关键词]三联术；直肠脱垂；Delorme术

通讯作者△

[中图分类号]R657.1[文献标志码]A

[收稿日期：2015-06-11]

Therapeutic evaluation between Triple Surgery and Delorme surgeryfor Adult stageⅡ and Ⅲ Rectal Prolapse

Yuan Peng,Fu Qi，Li Chunyu，et al.(Department of Colorectal Surgery,the Fourth Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang,Liaoning 110032,P.R.China)

Abstract[]Objective To evaluate the clinical effect between Triple Surgery and Delorme surgeryfor adult stageⅡand Ⅲ rectal prolapse. Methods One hundred and ninety-one adult stage Ⅱand Ⅲ rectal prolapses were randomly received triple surgery (Therapy group, N=91) and Delorme surgery (Control group, N=90), then the therapeutic effects were compare, with the follow up from 1 to 7 years. Results The cure rate and recurrence rate between two group had no statistical significance (P>0.05), but obviously statistical significance in the operation time, bleeding volume, hospitalization time, hospitalization expenses and postoperative complications (P<0.05). Conclusion The improve Triple Surgery for adult stageⅡand Ⅲ rectal prolapse is safe, reliable, less expenses and less complications. Therefore, it’s worthy of promotion.

[Key words]Triple surgery；Rectal prolapse；Delorme surgery

直肠脱垂是指直肠黏膜或全层甚至乙状结肠向下移位而脱出肛外的一种疾病。直肠脱垂分内脱垂和外脱垂两种，而后者临床较常见[1]。目前手术方式百余种，但效果不佳、创伤较大或术后复发[2、3]。我科2006年至2014年共收治Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂181例，分别采用经肛三联术(91例)与Delorme术(90例)治疗，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者181例，采用随机分组法分为经肛三联术组(治疗组)91例，Delorme术(对照组)90例。治疗组男33例，女58例，年龄51～82岁，平均63.6岁。病程6～34年，平均12.7年。患者直肠脱出长度4～22 cm，平均7.3 cm，Ⅱ度直肠脱垂74例，Ⅲ度直肠脱垂17例。对照组男38例，女52例，年龄46～81岁，平均61.3岁。病程5～31年，平均11.3年。患者直肠脱出长度6～20 cm，平均8.1 cm，Ⅱ度直肠脱垂81例，Ⅲ度直肠脱垂9例。所有患者均伴有不同程度的肛门松弛、肛门失禁，肛门或会阴部坠胀感及排便不尽感，脱垂肠管充血、水肿、糜烂、甚至片状溃疡。

术前检查：钡剂灌肠、排粪造影、盆腔造影、肛管直肠压力测定。其中排粪造影对直肠内脱垂具有重要的诊断价值[4]。当考虑有盆底薄弱疾病时，应联合进行直肠、膀胱和小肠造影，可看到完整的盆底内脏动态影像。合并大便失禁时可做肛管直肠压力测定。

诊断标准：参照最新全国高等学校“十二五”医学规划教材《肛肠病学》制定。I度：排粪时脱出肠段<3 cm，直肠壶腹内肠套叠，即隐形直肠脱垂，便后能自行还纳。Ⅱ度：排粪时直肠脱出4~8 cm，直肠全层脱垂于肛门外，必须用手托复位。肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。Ⅲ度：排粪时直肠和部分乙状结肠或肛管脱出于肛外，长度超过8 cm，较难复位。肛门括约肌功能受损，伴有肛门不完全性或完全性失禁[5]。

纳入标准：符合以上Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂诊断标准，能够耐受手术者，包括复发性直肠脱垂等。

排除标准：直肠脱垂急性嵌顿、水肿较重者；合并心脑血管意外不能耐受手术者。

1.2手术方法会阴区常规备皮，术前应用抗生素预防感染，两组手术均采用双阻滞麻醉。

治疗组：采用经肛三联术。①直肠黏膜排列结扎术：选择左前、左后、右位为手术部位，嘱患者行排便动作增加腹压使直肠最大程度脱出肛外。自齿状线上1.5 cm处纵行钳夹直肠黏膜，钳下7号线缝扎，保留线做牵引、标记。三个部位横排结扎，同步向远端纵行排列结扎，直至肠腔口部能通过两横指为止。若三个链条中间仍有黏膜松弛，可避开血管补加结扎点2~3个。②芍倍注射术：1∶1芍倍注射液在结扎点及其黏膜下注射直至凸起发白为止，剪除缝扎线。于左右肛外1.5 cm处进针，进入坐骨直肠间隙，进针5 cm后穿过肛提肌进入骨盆直肠间隙，用力注药使其充斥其间隙，边退针边注药，至肛提肌，共约10~15 mL。再于肛尾间沟中点即长强穴进针，沿骶曲向上穿行8 cm左右进入直肠后深间隙内，边注药边后退，共约10~15 mL。③肛门环缩术：于前后肛缘1.5 cm处，各行0.5 cm小切口。用动脉瘤针自前切口伸入，沿一次肛周皮下穿行，至后切口穿出，夹住一次性输液器粗塑料管一端，退回前切口，将塑料管引入一次肛周皮下。同法引入塑料管另一端于另一侧。两端塑料管交叉，食指伸入肛内，令助手拉紧，两端有勒指感，在交叉处钳夹，丝线结扎，剪除多余塑料管，消毒切口并缝合。

对照组：采用Delorme术(经腹直肠前悬吊固定术)。牵出脱垂，直肠黏膜下注射肾上腺素盐水溶液。于齿状线上1.0～1.5 cm处环形切开黏膜，用电刀或剪将底部黏膜由肌层做袖状分离到脱垂顶端。向下翻转袖状黏膜，用4号丝线分6～8处纵行穿过黏膜下层和肌层，折叠肠壁。切除多余袖状黏膜，牵紧各条缝线，使肠壁肌层折叠。彻底止血，结扎折叠缝线，将近端黏膜与齿状线上黏膜间断缝合，并将折叠肠壁复回盆腔。

1.3术后处理给予禁食3 d，抗炎、补液对症治疗1周，治疗组2周后拆线。

2结果

观察两组术后疗效，由我科同一人跟踪随访1~7年，平均4.6年。结果两组近期治愈率与复发率差异无统计学意义。而两组术中出血量、住院时间、住院费用及术后并发症发生率相比较有明显差异，有统计学意义，治疗组在各项指标中明显低于对照组，复查排粪造影、直肠测压指标均较前明显改善，详见表1、表2、表3。治疗组术后复发患者为一智障、长期卧床患者，因术后护理不周切口感染并便秘，导致复发，给予调整饮食并进一步处理后症状缓解；对照组复发患者为严重糖尿病患者，术后一周出院后血糖控制不良，切口感染导致复发。

表1　两组近期治愈率与复发率相比较

注：两组相比较P>0.05，无统计学意义

表2　两组术中出血量、住院时间、住院费用相比较 ±s)

注：两组相比较P<0.05，有统计学意义

表3　两组术后并发症相比较(n)

注：两组相比较P<0.05，有统计学意义

3讨论

随着人们生活水平不断提高，体质增强，直肠脱垂的发病率逐年下降，目前临床上已很少见。其发病机制尚未清楚，治疗方法多种，由于地域差异，不同的国家，不同的医师采用的方法也不同[6]。其诊断简易，相关检查较少，如排粪造影等[7]。我们通过经肛门直肠黏膜排列结扎术将脱出黏膜排列结扎黏膜和浅肌层，产生慢性炎症后形成瘢痕，起到黏连固定作用。注射芍倍注射液后通过无菌炎症反应使局部纤维化与周围黏连对黏膜的固定起到加强的作用。同时行肛门环缩术收缩肛门，达到治疗大便失禁的目的。

直肠黏膜排列结扎术时应注意避开血管走形区，若脱垂肠黏膜水肿明显可暂予还纳，待水肿减轻消失后再行手术治疗。

注射术国内更多学者采用消痔灵、枯涛液等，但存在易感染、出血等副作用。我们所用芍倍注射液(信阳和力达药业有限公司，用0.5%利多卡因注射液稀释约1倍)，其可以很好的避免以上副作用。注射局部组织迅速发生蛋白凝固均质化改变，血管收缩，炎症反应轻，修复过程中，凝固变性组织崩解、清除、无瘢痕形成，从而在松弛脱垂的直肠黏膜和肌层之间形成广泛的非炎症性异物性的粘连固定作用使直肠脱垂治愈[8]。注射术基本上不破坏组织解剖结构，不影响结、直肠功能，因而并发症和后遗症少。术中要注意进针时需食指于直肠内作引导，防止针尖刺入直肠内。由于注射液的致炎作用，使用时一定要严格掌握药物的浓度、剂量及注射深度，否则易引起直肠周围组织炎症、穿孔等并发症。

肛门环缩术多用金属丝环缩肛门，因无弹性，环缩略紧则排便困难，环缩略松则无任何作用，黏膜仍能脱垂。后经笔者反复使用胶皮圈、硅胶管，均因弹性过大，环缩无力，铬制肠线无弹性，2周吸收，作用时间短。对比结果选用一次性输液器粗塑料管为佳(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产)，其弹性良好，残留体内无毒副作用。环缩若紧，因有弹性，用力排便可撑大而排出；环缩若松，因弹性不大，仍有环缩力和支持作用。但平行接头结扎不紧，排便用力容易挣脱，可在平行接头钳夹一扣，在塑料管夹沟内丝线结扎紧则不易挣脱。塑料管术后半年取出，取管后仍用肛周皮下纤维环。若无不适感或老年人，可不取管。

Berman于1990年报道了1984～1985年间采用Delorme术式，在直肠下段环形切开肠黏膜，分离后折叠直肠本身之环肌。此法不仅能缩短脱出肠管，而且埋藏于肛周折叠增厚的肠壁肌层亦可增强括约肌的张力[9]。适用于脱垂肠段短于3～4 cm的卧床或衰弱患者，无炎症的直肠脱垂患者。其优点手术创伤小，不经腹腔，直视下手术，全身干扰小，术后恢复快，87%的患者效果良好。但剥离黏膜时间较长，出血较多，因对直肠支持组织未加修整，疗效不易巩固，远期复发率较高，常有排便困难不能缓解。目前多采用其改良术式。但远期复发率较高并常有大便困难不能缓解[10]，主要是因为：(1)未将全部脱垂肠管的黏膜完全切除。(2)未修复盆底及出口处的缺损[11、12]。(3)尽管术后肛管直肠的解剖接近正常，但术后会阴下降仍然存在。适用于脱垂肠段短于3～4 cm的卧床或衰弱患者。由于经腹类的直肠固定术可能会损伤盆腔神经和下腹神经而影响男性的勃起和射精[13]，因此不少学者[14]提出青少年和成年男性应采用Delorme术式。

通过我们临床观察认为经肛三联术相对Delorme术式操作更加简单，疗效可靠，而且减少或避免了开腹手术的痛苦和引起的一系列并发症，认为是目前治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂比较理想的手术。但由于病例逐渐减少，缺乏大样本多中心随机对照的前瞻性临床试验，其长远疗效有待进一步观察。

参考文献

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