小儿呼吸机相关性肺炎非发酵菌分布及耐药性分析

刘丹丹戴秀华张慧玉

(华北理工大学附属唐山市妇幼保健院河北唐山063000)

[摘要]①目的探讨小儿呼吸机相关性肺炎(Ventilator -associated pneumonia, VAP)非发酵菌感染的分布特点及耐药情况。②方法回顾性分析入住唐山市妇幼保健院儿童重症监护室(PICU)61例VAP患儿的临床资料。③结果61例VAP患儿呼吸道分泌物培养出病原菌73株，其中非发酵菌32株，占43.8%，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌。④结论非发酵菌为小儿VAP的主要致病菌，且存在多重耐药性，临床医师应根据药敏结果合理选用抗生素，减少耐药菌株的产生。

[关键词]小儿呼吸机相关性肺炎非发酵菌耐药性

[中图分类号]R 725.6

【作者简介】刘丹丹(1987-)，女，硕士生。研究方向：儿科呼吸学。

【通讯作者】戴秀华。

Distribution and resistance analysis of non-fermented bacteria causing ventilator-associated pneumonia in childrenLIUDandan,DAIXiuhua,ZHANGHuiyu(AffiliatedTangshanCityMaternalandChildHealthHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of non-fermenting bacteria,that causing the ventilator-associated pneumonia(VAP) in children.MethodsRetrospectively analyzed the clinical data of 61 pediatric patients with VAP,who were admitted to the PICU of Tang Shan Maternal and Child Health Care Hospital.ResultsAmong 61 pediatric patients with VAP,there were 73 pathogenic microbial strains were isolated.Among of them, there were 32 strains of non-fermenting bacteria (43.8%), including Acinetobacter baumannii,Pseudomonas aeruginosa,Xanthomonas maltophilia,Pseudomonas cepacia.ConclusionThe major pathogenic bacteria causing the VAP in children were non-fermenting bacteria,and they were multidrug-resistant.It is necessary for clinician to rationally sue the antibiotics on the basis of the drug susceptibility testing, in order to decrease the creation of drug resistant strain.

[KEYWORDS]Children.Ventilator-associated pneumonia.Non-fermenting bacteria.Resistance

近年来，随着机械通气的广泛应用，由此而引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)不但延长了患儿的住院时间，增加了医疗费用，也给临床治疗带来了巨大的挑战。非发酵菌是VAP的主要致病菌，其引起的问题日益严重，且存在多重耐药现象。因此，分析儿童重症监护室(PICU)内小儿VAP的非发酵菌分布及耐药性，探讨其防治策略，对于降低小儿VAP的发生率具有重要的临床意义。本实验旨在对唐山市妇幼保健院儿童重症监护室(PICU)的61例VAP患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨非发酵菌感染的特点，为合理选用抗生素提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月~2012年12月唐山市妇幼保健院PICU内61例VAP患儿的临床资料。

其中男33例，女28例；年龄≤1岁者26例，>1岁者35例。患儿基础疾病包括重症肺炎、化脓性脑膜炎、手足口病合并病毒性脑炎、遗传代谢性疾病等。患儿行机械通气时间最短59h，最长233h。所有患儿均留置胃管，且大部分患儿应用抑酸剂预防应激性溃疡，应用丙种球蛋白提高免疫力。

1.2病原菌培养及药敏试验病原菌的收集采用无菌吸痰管，经气管插管导管，于机械通气48h后吸取下呼吸道分泌物，并于拔管撤机时留取气管插管导管末端分泌物，放置于灭菌容器中立即送检。由本院微生物室，严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养和分离鉴定。细菌培养阳性者再行药物敏感试验。

1.3诊断标准目前VAP没有统一的诊断标准。本文参考2013年我国中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南》，其诊断标准如下：(1)机械通气治疗48h后或停用呼吸机48h内发生的肺部感染。(2)胸部影像学可见新发生的或进展性的浸润阴影。(3)经气管导管内吸引分泌物(ETA)定量培养分离细菌菌落计数≥105cfu/mL，或气管镜保护性毛刷(PSB)定量培养分离细菌菌落计数≥103cfu/mL，或经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)定量培养分离细菌菌落计数≥104cfu/mL，或气道分泌物涂片或培养阳性。(4)对于病原菌培养阴性者，需同时满足下述条件至少2项：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病[1]。

1.4统计学处理采用WHONET软件对数据进行处理和分析。

2结果

2.1非发酵菌分布61例VAP患儿呼吸道分泌物共培养出致病菌73株，其中以非发酵菌为主，共32株，占43.8%。分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌(见表1)。

2.2非发酵菌耐药性分析本组资料显示，引起小儿VAP的病原菌主要是非发酵菌，其耐药情况(见表2)。

表1　VAP患儿非发酵菌分布及构成比(%)

表2　非发酵菌对抗菌药物的耐药率(株，%)

注：“-”为未做药敏试验

3讨论

VAP是指机械通气治疗48h后或停用机械通气48h内发生的肺炎。国外有学者认为，VAP是机械通气患者常见的严重并发症，被认为是重症监护病房最普遍的院内感染。与成人相比，在PICU中，VAP的发病率更高，且患儿更加需要机械通气，VAP不但使患儿的住院时间明显延长，增加了住院费用，而且导致的病死率增高[3]。因此，分析小儿VAP的主要非发酵菌的分布特点，研究其耐药性，对于降低小儿VAP的发生率具有重要意义。非发酵菌包括假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属、伯克菌属、产碱杆菌属、洋葱伯克菌属、黄杆菌属、莫拉菌属、巴斯德菌属、心杆菌属等，是一组重要的条件致病菌[4]。本组资料显示，非发酵菌感染是VAP患儿的主要致病菌，居于前2位的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，与国内文献报道大致相同[5,6]。

表2非发酵菌耐药性分析显示，鲍曼不动杆菌对头孢唑林完全耐药，对氨苄西林、哌拉西林、 阿莫西林/克拉维酸钾、氨曲南耐药率也较高，但对第三代头孢菌素、氨曲南、加酶抑制剂及亚胺培南等药物保持较高敏感性。鲍曼不动杆菌引起VAP发生的危险因素有：严重的基础疾病、广谱抗生素的大量应用导致菌群紊乱、机械通气等各种有创性操作降低了机体防御机制、糖皮质激素的长期使用降低了免疫功能等[7,8]。另一种常见的非发酵菌为铜绿假单胞菌，其对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、四环素100%耐药，而对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、亚胺培南耐药率较低。铜绿假单胞菌的耐药机制包括：表型多样性、外膜通透性低、靶位的改变、灭活酶的产生及主动外排泵机制，而且铜绿假单胞菌能产生由富有黏附性的糖蛋白构成的生物被膜，它可以保护生物被膜中的病原微生物逃避免疫细胞及抗生素的杀灭作用，是造成其多重耐药的主要原因[9,10]。在本组资料中，培养出的嗜麦芽寡养单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌均为耐药菌株，对小儿常用抗生素普遍耐药。其耐药机制可能是细菌本身固有耐药性，并且可通过自发变异质粒或整合子的基因转移等从其他细菌中获得耐药性[11]。本组资料显示，非发酵菌对儿科常用抗生素普遍耐药，但对碳青霉烯类药物、加酶抑制剂敏感性较高。除此之外，对氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素)、四环素类、喹诺酮类(左旋氧氟沙星)药物均保持较高的敏感性。非发酵菌对于抗生素耐药性的不同，考虑与广谱抗生素的普遍应用以及氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类药物的毒副作用大，在儿科的临床应用中受到限制有关。

综上所述，非发酵菌感染所致VAP应引起儿科医师的高度重视，为预防非发酵菌耐药菌株的产生，儿科医师应根据当地的病原学特点选用抗生素，并根据药物敏感试验结果及时调整治疗方案，预防VAP的发生。同时，应尽量缩短抗生素的应用时间，避免菌群紊乱。国外学者研究发现，机械通气时间越长，VAP发生的概率越大[12]。因此，应尽量缩短机械通气时间，降低VAP的发生率。另外，应避免反复气管插管，减少侵入性操作对患儿呼吸道黏膜的损害；加强患儿呼吸道的管理，及时有效地吸痰，加强翻身拍背；呼吸机环路定期消毒，及时倾倒冷凝水；积极治疗基础疾病，加强对患儿的营养支持治疗，提高患儿的机体免疫力。对于医护人员，在临床工作中应不断总结经验、教训，提高自己的诊疗水平，严格无菌操作，预防可能影响VAP发生的危险因素。

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(2015-05-25收稿)(岳静玲编辑)