盐酸羟考酮在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果研究

何双亮甘建辉于虹

(华北理工大学附属唐山市人民医院麻醉科河北唐山063000)

[摘要]①目的探讨盐酸羟考酮在腹腔镜胆囊切除术后镇痛治疗中的应用效果。②方法选择接受腹腔镜胆囊切除术的患者186例，分为A、B两组。手术后拔除气管插管，开启经静脉自控镇痛(PCIA)泵。PCIA泵配方:A组盐酸羟考酮注射液100mg加入托烷司琼5mg，加至100mL；B组硫酸吗啡100mg加托烷司琼5mg，加至100mL。观察两组的镇痛疗效和副作用，记录进入苏醒室、苏醒时刻、患者拔管及5min后的心血管系统参数。术后不同时点下进行疼痛视觉模拟评分(VAS)。③结果A、B两组患者出复苏室时的平均动脉压和心率之间差异无统计学意义(P>0.05)，拔管即刻平均动脉压和心率差异有统计学意义(P<0.05)；两组不同时间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。A组副反应发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。④结论盐酸羟考酮用于腹腔镜胆囊切除术后的镇痛治疗，安全有效，其不良反应比硫酸吗啡少。

[关键词]经静脉自控镇痛腹腔镜胆囊切除术盐酸羟考酮

[中图分类号]R 614

【作者简介】何双亮(1983-)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向：临床麻醉。

【通讯作者】甘建辉。

Clinical report of 186 patients accepted PCIA with oxycodone after laparoscopic cholecystectomyHEShuangliang,GANJianhui，YUHong(AffiliatedPeople'sHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo explore application effect that using PCIA with oxycodone after laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 186 cases were included in this study,the average packet after patients were divided into A,B groups.During the maintenance of anesthesia drugs remifentanil+propofol+cis acid atracurium,then extubation,open PCIA pump.PCIA pump recipe A group of oxycodone hydrochloride 100mg injection 5mg tropisetron added,increase the amount to 100 mL of normal saline;group B 100 mg of morphine sulfate Gato alkyl granisetron 5mg,increase the amount to 100 mL of normal saline.Mian outcome:oxycodone and morphine analgesic efficacy and side effects.Record into the recovery room,wake time,extubation and cardiovascular system parameters 5 minutes later,the pain visual analog scale,PCIA pump and whether the number of presses,vomiting,respiratory depression,nausea,or under different time points after surgery complications accompany.ResultsPatients with mean arterial pressure when entering the recovery room and little difference between heart rate,immediate extubation and after extubation 5min differences in mean arterial pressure and heart rate is not the same,the difference was not statistically significant (P>0.05).VAS scores slightly different at different times,but the difference was not statistically significant(P>0.05).All patients were awake in about 16 minutes,the average number of pressing CIA pump five times less,but the difference was not statistically significant(P>0.05);the patients in group A deputy reaction rates lower than group B,and there was statistically significant (P<0.05).ConclusionOxycodone and morphine analgesic effect similar，effective at treating pain after laparoscopic cholecystectomy application oxycodone.

[KEYWORDS]Oxycodone.Laparoscopic cholecystectomy.PCIA

疼痛是一种常见的临床症状[1]，尤其是腹部手术后引起的内脏疼痛更严重。因此，良好的术后镇痛越来越重要[2]。本研究选择接受腹腔镜胆囊切除术的

患者，对其使用盐酸羟考酮注射液进行术后镇痛，以评价盐酸羟考酮大规模应用于腹部手术患者镇痛的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院择期行全麻气管内麻醉腹部手术患者186例，年龄30~65岁，男女性别不限。ASAⅠ~Ⅱ级，体质量指数<28，神志清醒，且要求行经静脉自控镇痛(PCIA)泵进行术后镇痛者。本研究通过医院伦理协会论证批准执行，患者及其家属均已经签署书面协议同意参加此实验。剔除标准：研究中途因患者个人原因要求不再继续参与此研究者或临床所需材料不完善者；出现严重不良事件者；手术后并发症被迫停止继续使用PCIA者。

1.2研究方法186例患者平均分为A、B两组，即盐酸羟考酮组(A组)93例和硫酸吗啡组(B组)93例。入选患者术前均未用任何镇静、镇痛药物，进入手术室常规进行麻醉监测。建立静脉通路后进行标准化全麻诱导：吸氧去氮，静脉注入芬太尼4μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2μg/kg，异丙酚2μg/kg进行麻醉诱导，随后插入气管插管。肺部听诊确定气管插管成功后行机械通气，根据血气结果调节患者的潮气量和呼吸频率。手术期间麻醉方案：瑞芬太尼0.3μg/(kg·min)+丙泊酚4~12mg/(kg·h)、顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg，间断经静脉注射。手术结束前0.5h停止使用肌肉松弛剂，手术结束前2min不再注入瑞芬太尼及丙泊酚，患者有自主呼吸时给予新斯的明2mg及阿托品1mg，而后拔除气管插管。拔管后如有患者主诉疼痛，则立即用注射器静脉注射芬太尼10μg，必要时可以间断5min重复给药，直至患者疼痛视觉模拟评分VAS评分低于4。随后开启PCIA泵(配方：生理盐水分别将硫酸吗啡及盐酸羟考酮稀释到0.5mg/mL，总量100mL)，输注速度0.5mg/h。PCIA参数设定为：负荷量1.5mL，是2mL/h持续剂量，患者自主剂量为1.5mL/h，锁定时间10min。PCIA泵药物组合:A组100mg盐酸羟考酮注射液加入5mg托烷司琼；B组100mg硫酸吗啡加托烷司琼5mg。

1.3观察项目观察盐酸羟考酮和硫酸吗啡的镇痛疗效和副作用。记录进入苏醒室、苏醒时刻、患者拔管及5min后的心血管系统参数。对术后不同时间点患者的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行记录，统计PCIA 泵按压次数以及是否有呕吐、恶心及呼吸抑制等并发症。如果有患者表现为严重的恶心、呕吐，则给予4mg托烷司琼静脉注射。患者是否有因为镇痛药物引起的恶心、呕吐，头晕、尿潴留、皮肤瘙痒以及呼吸抑制等症状，按照发生人次计数。

1.4评价标准VAS共10分，观察动态及静态VAS。0分表示没有疼痛，10分表示疼痛剧烈，且不能忍耐。评价标准：VAS<3分判定为优，3~4分判定为良，≥5分判定为差，需要立即按照患者要求进行补救镇痛。

1.5统计学处理通过SPSS 16.0软件进行统计分析，数据资料(均数±标准差)经正态性检验后建立数据库，计量资料精确到0.1，计数资料以百分数表示，精确到0.1%。平均动脉压和心率、VAS评分，以及PCIA按压次数的比较采用方差分析，PCIA副反应比较经卡方检验，若P<0.05则视为有统计学意义。

2结果

2.1A、B两组患者平均动脉压及心率的比较两组患者初入复苏室时平均动脉压和心率较平稳，拔管即刻较初入复苏室时明显上升(P<0.05)，在拔管后5min基本回复初始水平。初入复苏室时、拔管即刻及拔管后 5min两组患者的平均动脉压和心率之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者平均动脉压和心率比较(n=93, ±s)

注：与初入复苏室时相比，*P<0.05

2.2两组患者VAS评分比较两组患者VAS评分均在2h左右较高，随后开始下降，但在12~24h期间再次上扬，36h后渐趋于缓和。两组患者各时刻VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者不同时间VAS评分(分)

2.3苏醒时间比较A、B两组患者的苏醒时间分别为(16.5±3.6)min,(17.3±4.7)min,两组患者按压次数分别为(4.7±1.2)次，(4.4±1.4)次，苏醒时间和总按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组患者副反应发生情况比较见表3，B组患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　两组患者副反应情况[(例(%)]

注：与A组相比，*P<0.05

3讨论

实施腹腔镜胆囊切除术手术的患者住院时间很短，患者常常会伴有剧烈疼痛，但疼痛会快速恢复，其术后镇痛常常会被人们忽视[3]。目前对于腹腔镜胆囊切除手术，国内外文献多以创面浸润局麻药物，在腹腔内施放非甾体类镇痛药[4]、阿片类药物或局麻药物[5]以及静脉或肌肉注射镇痛药物作为镇痛处理措施。

PCIA是目前临床应用较为普遍的一种术后镇痛方式。 与传统镇痛方法相比，PCIA不仅可以维持患者血药浓度的稳定，而且由于允许患者在一定范围内自主调整镇痛药物的给药剂量，也在一定程度上实现了个性化用药。 腹腔镜手术因种类各异，术后疼痛的强度同样存在很大不同。国外学者经研究后认为在腹腔镜胆囊切除术后的第1天，大多数患者的VAS系统评分为4分上下。有作者研究发现，术后第1天内有近80%的患者VAS系统评分超过4分[6]。Bilskey等报道，在腹腔镜胆囊切除术患者的术后第1天，VAS评分大于5的患者至少有30%[7]。本研究中患者VAS系统评分结果与国内外相关研究报道相似，可以认为腹腔镜胆囊切除术术后很多患者感受到的疼痛均是中等疼痛，有效的术后镇痛尤为必要。

术后镇痛效果的评价采用VAS评分，为避免产生误差，VAS评分由完全不知情的第三者记录。本项研究的结果在不同时间点均无统计学意义，两组均能达到满意的镇痛效果，证明2种药物均可胜任此项镇痛治疗。有学者研究后认为，采用盐酸羟考酮为患者施行足够的镇痛存在显著的个体差异[8]。研究中发现盐酸羟考酮可以达到硫酸吗啡的缓解疼痛的效果，认为盐酸羟考酮可以在腹腔镜胆囊切除术后的PCIA泵镇痛中替代硫酸吗啡。

结果表明，随着时间的推移两组患者的疼痛强度也在逐渐下降，单位时间消耗的阿片类药物随之减少。这一结果意味着在疼痛治疗的急性期最关键，先发制人和积极的术后多模式镇痛是必需且必要的[8]。在急性期应该增加镇痛药物的单次剂量或联合应用其他药品。

两组术后苏醒时间比较差异无统计学意义。观察术后苏醒期拔管即时和拔管后5min的平均动脉压和心率发现，盐酸羟考酮和硫酸吗啡在起到术后镇痛作用的同时，还可以达到稳定血流动力学的效果。PCIA泵按压无效次数是镇痛效果是否满意的指标之一。本研究结果显示，两组患者PCIA泵总按压次数差异无统计学意义，说明镇痛疗效相似。盐酸羟考酮和硫酸吗啡均可引致恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等症状，但A组程度很轻，两组比较存在差异，且有统计学意义；而在头晕和嗜睡方面的差异则不显著。这可能与盐酸盐酸羟考酮注射液的双重受体激动有关，盐酸羟考酮除激动μ受体外还能激动κ受体[10]，激动κ受体使镇痛作用增强而不增加不良反应的发生。恶心大多发生在术后第1天内。有患者发生恶心在手术后6h，与第1天内发生的患者症状相似。恶心在硫酸吗啡组中手术后发生率显着高于盐酸羟考酮组。有学者研究表明[11]，硫酸吗啡和盐酸羟考酮在经皮肾结石手术后的镇痛效果是相似的，相比盐酸羟考酮，硫酸吗啡发生恶心的程度更加频繁。在本次研究中，A组7.5%的患者表现为恶心症状，B组有54.8%患者有恶心症状，以上结果表明，盐酸羟考酮用于PCIA治疗术后疼痛可能是非常有优势的。

在今后开展此类研究中，还可以将酮咯酸(1.5mg/mL)混合到PCIA泵中。因为据目前所知酮咯酸能够减少阿片类药物的消耗量以及阿片类药物相关导致的副作用[12]。酮咯酸诱导产生的副作用，如增加出血倾向和肾毒性在如此有限的使用剂量下一般也是不会出现的。酮咯酸配伍盐酸羟考酮的最大累积剂量为48h之内不超过150mg，每日建议用量同样不能超过。

综上所述，盐酸羟考酮注射液可以安全有效地用于腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛，效果不亚于硫酸吗啡，且不良反应发生率低。

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(2015-04-28收稿)(岳静玲编辑)

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